1、学习目标休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么区分病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？概 念一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注缺乏所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反响。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，假设未能及时发现及治疗，那么可开展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。休克的病因及分类一、病
2、因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比方按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。休克的分类一低血容量性休克 二感染性休克 三心源性休克 四神经源性休克 五过敏性休克低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤骨折、挤压综合征及大手术引起血液和血浆的同时丧失。失血性休克如大血管破裂或脏器肝、脾、肾破裂出血。感染性休克 主要由于
3、细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。心源性休克主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。神经源性休克常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。过敏性休克常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物青霉素、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。休克的临床表现 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:失血量低于20%800ml。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系
4、统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快100次/分，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少2530ml/h。假设处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否那么，病情继续开展，很快进入休克期。休克的临床表现休克期:失血量达20%40%8001600ml。病人表情冷淡、反响迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速120次/分，呼吸浅促，血压进展性下降收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的病症。休克的临床表现 休克晚期 失血量超过40%1600ml。病人意
5、识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规那么、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。假设出现进展性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克的临床表现总结表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次
6、/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml）失血性休克的处理原那么 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩大血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压上升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压、血细胞比容
7、等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。假设出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的护理目标 病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现 未发生意外损失。失血性休克的护理措施 一补充血容量，恢复有效循环血量 1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。
8、如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉置管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量缺乏；假设
9、血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O，那么提示心功能不全。失血性休克的护理措施 4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。假设病人从烦躁转为平静，冷淡迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。二改善组织灌注 1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。失血性
10、休克的护理措施2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开场缓慢放气，每15秒测量血压一次，假设血压下降超过5mmHg，应停顿放气，并重新注气。失血性休克的护理措施3、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开场，每510min测一次血压。血压平稳后每1530min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。假设注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以
11、免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反响。常见的血管活性药物：血管收缩剂多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等、血管扩张剂酚妥拉明、酚苄明、阿托品等、强心药物多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等失血性休克的护理措施 三增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。四保持呼吸道通畅 1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以
12、提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。失血性休克的护理措施 五预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以去除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、枯燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克的护理措施 六调节体温 1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖
13、棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进展体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：低血容量性休克假设为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。失血性休克的护理措施七预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。案例：患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。40分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120次/分，血压70/50mmHg并进展性下降，腹部穿刺抽出不凝血。问题：1、患者现出现何种情况？2、如果患者休克，请问是何种类型，处于休克哪个期，你的依据是什么？3、请根据患者现有病情，提出三个以上护理诊断？4、请按紧急程度，给出护理措施？
