1、护理文件书写规范护理文件书写规范 是指护士在临床护理活动过程中形是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字成的全部文字 、符号、图表等资料、符号、图表等资料的总和的总和护理病历？护理病历？怎样书写护理病历“病历书写规范”-是指南、是规范“病历书写规范”-但不能涵盖所有书写细节 010203体温单体温单医嘱单医嘱单护理护理评估评估单单护理文件书写04护理护理记录单记录单体温单体温单 应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 使用阿拉伯数字写日期、时间。使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制小时制 国际记录方式：国际记录方式：2015080815：08修改部分说明修改部分说明 患者
2、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在间，用红色笔纵向在40-4240-42之间相应时间格内填之间相应时间格内填写，按写，按2424小时制，用中文书写，精确到分钟小时制，用中文书写，精确到分钟 转入时间由接收科室填写，如转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十转入二十时三十分分”，死亡时间应当以，死亡时间应当以“死亡死亡时时分分”的方式的方式表述表述 修改部分说明修改部分说明 增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录临床需求的测试与记录临床需求 ：蓝色空心三角形蓝色空心三角形 增加了增加了“身高身高”项目项目 体重：患者入院时测体重一次
3、，体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病住院期间根据病情需要，按医嘱测量体重，情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体暂时不能被测者在体重栏注明重栏注明“卧床卧床”“”表示人工肛门表示人工肛门 青霉素阳性，不要括号青霉素阳性，不要括号修改部分说明 如体温低于如体温低于35，将将“不升不升”二字写在二字写在35线以下线以下 若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未测体温，测体温，在体温在体温34-35之间用蓝笔纵写之间用蓝笔纵写“拒测拒测”、“外出外出”等，等，出院质控时要保出院质控时要保留，次数不宜过多留，次数不宜过多体温测量体温测量 新入院病人每日测绘新
4、入院病人每日测绘2次，连续次，连续3天后改为每日天后改为每日1次次 3939每每4小时小时测绘测绘1次直至次直至39 38-38.9 每日每日测绘测绘4次次直至直至38 37.5-37.9、手术每日、手术每日测绘测绘3次次，连续三天，连续三天37.5 改为每日改为每日1次次 37.5 每日测绘每日测绘1次次体温测量体温测量 降温降温30分钟后、分钟后、35、体温突然上升或下降复、体温突然上升或下降复测绘测绘1次次 病人拒测或外出及时注明，原则是不允许病人拒测或外出及时注明，原则是不允许 病人外出回室后及时病人外出回室后及时补测绘在实际时间补测绘在实际时间一天两次：06：00、14：00一天三次
5、：06：00、14：00 18：00一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00若18：00 T39增加22：00若在体温刻画时间点外T39，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测测量T必须根据病情和病人需要手术要写时间22：00按需复测医嘱单医嘱单 长期医嘱：有效期为长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上长期医嘱单转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名护士必须在医嘱单上签名 临时医嘱：有效时间在临时医嘱：有效时
6、间在24小时以内，小时以内，指定执行的指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱。每项医嘱执行后均应注明执行时间并签名执行后均应注明执行时间并签名医嘱单医嘱单 长期备用医嘱（长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在医嘱）：有效时间在24小时小时以上，经主治医师注明停止时间后方失效，以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次每次执行后应在临时医嘱内作记录执行后应在临时医嘱内作记录 同一患者有数条医嘱，且同一患者有数条医嘱，且时间相同时间相同，签名者只需，签名者只需第一行及最后一行采用第一行及最后一行采用封头封尾封头封尾签名签名 医嘱应紧靠日期线书写，医嘱应
7、紧靠日期线书写，不得不得空格，一行不够空格，一行不够另另起一行起一行时，前面应时，前面应空一格空一格；若只剩下；若只剩下时间、剂量时间、剂量，则与则与末尾排齐末尾排齐写于第二行写于第二行医嘱单医嘱单 手术、分娩、转科或整理医嘱时，手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项应在最后一项医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废，医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废，线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间内写明当天日期时间 长期医嘱单长期医嘱单超过超
8、过3张可重整医嘱张可重整医嘱，重整医嘱应抄，重整医嘱应抄录录有效的长期医嘱有效的长期医嘱及及原始医嘱的起始日期和时间原始医嘱的起始日期和时间第一行写取消，第二行签名末尾排齐写于第二行第一行写取消，第二行签名“护士签名护士签名”原原“主班签主班签名名”修改部份说明修改部份说明长期医嘱单：长期医嘱单：修改部份说明修改部份说明临时医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名执行者签名”原原“责任护士签名责任护士签名”增加增加“审核者签名审核者签名”原主班护士原主班护士护理评估单护理评估单 预防跌倒、坠床风险评估单预防跌倒、坠床风险评估单 病人疼痛评估单病人疼痛评估单 压疮发生风险评估单压疮发生风险评估单 血栓危
9、险因素评分血栓危险因素评分预防跌倒、坠床风险评估单 病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。使用行跌倒、坠床风险初始评估。使用住院病人预住院病人预防跌倒、坠床评估表防跌倒、坠床评估表评估有无风险因素，在评估有无风险因素，在护护理记录单上理记录单上记录评估日期、时间、分值，记录评估日期、时间、分值，高危者高危者写护理措施（写护理措施（A+B）,正常者可以只记录分值正常者可以只记录分值 3分及以上分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署为跌倒、坠床高危险人群，签署住住院病人预防跌倒、坠床教育知情书院病人预防跌倒、坠床教育知情书跌倒、坠
10、床风险再评估跌倒、坠床风险再评估 当病人当病人转科转科、发生病情变化（、发生病情变化（手术或分娩当天、手术或分娩当天、意识、活动、自我照顾能力等改变意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查）、特殊检查治疗（包括治疗（包括放疗放疗）、调整治疗（）、调整治疗（使用镇静、止痛、使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）、特殊）、特殊检查（检查（血透、放疗、胃肠镜、血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、增强造影、胸穿、腰穿、腹穿腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在等）或发生跌倒、坠床后，需在1小小时内完成再评估时内完成再评估，同时进行，同时进行再教育再
11、教育，签署知情书签署知情书跌倒、坠床风险再评估跌倒、坠床风险再评估 跌倒、坠床风险评估跌倒、坠床风险评估1-3分分，每周评估每周评估1次次并记录并记录 跌倒、坠床风险评估跌倒、坠床风险评估4-6分分，每周评估每周评估2次次并记录并记录 跌倒、坠床风险评估跌倒、坠床风险评估7分分，每日评估每日评估1次次并并记录记录 注：一周内再评无论阳性与否均需在护理注：一周内再评无论阳性与否均需在护理记录单体现记录单体现跌倒后评估跌倒后评估 病人发生了跌倒坠床后，应在病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单护理记录单中记录事件全过程中记录事件全过程 如：如：20：00病人发生跌倒，记录具体过程病人发生跌倒，记录具
12、体过程 21：00记录再评分值及再教育及护理记录再评分值及再教育及护理措施措施病人疼痛评估单病人疼痛评估单 病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进由责任护士或值班护士进行疼痛初始评估。使用行疼痛初始评估。使用住院病人疼痛评估表住院病人疼痛评估表评估有无风险因素，在评估有无风险因素，在护理记录单上护理记录单上记录评估日记录评估日期、时间、分值及签名期、时间、分值及签名 产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首次产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首次疼痛按疼痛评估要求评估并记录疼痛按疼痛评估要求评估并记录病人疼痛评估单病人疼痛评估单 病人病人有疼痛主诉有疼痛主诉，症状后症
13、状后30分钟内分钟内，手术后手术后或使用镇痛泵的住院病人或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估均需进行疼痛评估并在护理记录单记录并在护理记录单记录 疼痛评分疼痛评分4分分的病人，需在的病人，需在护理记录单上护理记录单上除分值外还需除分值外还需具体记录具体记录疼痛的部位、性质，疼痛的部位、性质，伴随症状、护理措施；伴随症状、护理措施；4分者护理措施按分者护理措施按实际记录实际记录病人疼痛评估单病人疼痛评估单 疼痛评分疼痛评分4分分，每日评估每日评估1次次并记录，直至疼痛并记录，直至疼痛评分为评分为0分分 疼痛评分疼痛评分4分分病人，病人，每每8小时评估小时评估1次次并记录并记录 对进行疼痛治疗的
14、病人，治疗后护士应进行再评对进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应进行再评估（估（静脉或肌肉注射后静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后分钟，口服用药后1小小时时），在护理记录单记录），在护理记录单记录压疮发生风险评估单压疮发生风险评估单 病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进由责任护士或值班护士进行压疮风险初始评估。使用行压疮风险初始评估。使用Braden压疮发生危压疮发生危险评估表险评估表评估有无风险因素，在评估有无风险因素，在护理记录单上护理记录单上记录评估日期、时间、分值及签名记录评估日期、时间、分值及签名 15-16分为轻度危险；分为轻度危险；13-14分为中度危险；分
15、为中度危险；12分为高度危险；有危险因素者均需签署分为高度危险；有危险因素者均需签署病人压病人压疮危险教育知情书疮危险教育知情书压疮风险评估再评估压疮风险评估再评估 当当转入病人转入病人、病情恶化（、病情恶化（手术后、意识、活动、手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变自我照顾能力等改变）、调整治疗（）、调整治疗（使用镇静、使用镇静、止痛、安眠等药物止痛、安眠等药物）时）时随时评估随时评估，病情稳定的，病情稳定的瘫瘫 痪、卧床痪、卧床病人病人每周评估每周评估2次次压疮风险评估再评估压疮风险评估再评估 压疮危险压疮危险15-16分分，每周评估每周评估1次次并记录并记录 压疮危险压疮危险13-14分
16、分，每周评估每周评估2次次并记录并记录 压疮危险压疮危险12分分及及已发生压疮已发生压疮时，时，每日评估每日评估1次次并记录并记录 对压疮危险对压疮危险12分分，科室应填写，科室应填写压疮高危病人上压疮高危病人上报单报单，24小时内报告伤口造口小组给予小时内报告伤口造口小组给予专科干预专科干预血栓危险因素评估单血栓危险因素评估单 评估人群评估人群 内科：入院内科：入院12小时内小时内 外科：手术后外科：手术后6小时小时 评估阳性者评估阳性者均需在护理记录单上体现，住院过程均需在护理记录单上体现，住院过程中中评分有变化者再次评分有变化者再次记录，无变化分值的记录，无变化分值的常规措常规措施施可以
17、不用记录可以不用记录自理能力评估自理能力评估自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容”“注册护士”-资格 “病情变化”-主动观察发现问题 “护理措施及效果”“医嘱需要监护”护理记录单护理记录单“特殊诊疗特殊诊疗”-手术、介入治疗、内镜检查与治疗等手术、介入治疗、内镜检查与治疗等“需要记录需要记录”-等级医院要求、安全风险评估、输血等等级医院要求、安全风
18、险评估、输血等 -看到、听到、嗅觉看到、听到、嗅觉-非主观想象非主观想象记录频次：记录频次：病人病情变化随时记录病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次病情危、重患者每班至少记录一次 修改部份说明修改部份说明修改部份说明修改部份说明 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结总结24小时出入量填写在两道蓝线内小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道不再使用两道红线内，红线内，体温单记录为体温单记录为当日日期栏内当日日期栏内 诊断为医生诊断为医生首次病程书写的第一诊断首次病程书写的
19、第一诊断，若有修正，若有修正，在添加在添加下一页护理记录单下一页护理记录单上显示上显示关于护理记录若干问题关于护理记录若干问题u什么情况下需要记录什么情况下需要记录 危、重、病情变化危、重、病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、出院入院、有创检查治疗、手术、转科、出院u 哪些属于病情变化？哪些属于病情变化？-自定自定u基础护理是否需要记录？基础护理是否需要记录？-常规不需要记录常规不需要记录u健康教育是否需要记录？健康教育是否需要记录？-一般不需要记录一般不需要记录u监护仪的记录监护仪的记录 根据医嘱根据医嘱 根据病情根据病情 医院自行规定：每小时医院自行规定：每小时（除定时医嘱外）除定时
20、医嘱外）关于护理记录若干问题u管道问题：根据医嘱 根据病情 医院自行规定 产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿关于护理记录若干问题关于护理记录若干问题管道记录管道记录 胰腺病人的胃肠减压管胰腺病人的胃肠减压管 胸腔引流管胸腔引流管 腹腔引流管腹腔引流管 均需每班观察记录引流液的量、质、色均需每班观察记录引流液的量、质、色输血记录 记录频次记录频次开始时间、输血后开始时间、输血后1515分钟、分钟、1 1小时、输血结束小时、输血结束 记录内容记录内容 输血前输血前测体温，发热病人暂停取血和输血；测体温，发热病人暂停取血和输血；输血后输血后1515分钟、分钟、1 1小时生命体征、有无输血
21、反应、小时生命体征、有无输血反应、局部皮肤情况、输血速度；局部皮肤情况、输血速度；输血结束输血结束记录有无输血反应、局部皮肤情况记录有无输血反应、局部皮肤情况住院过程中出现病情变化、重大心理变化及突发事件时需要详细记录外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等突发神志、生命体征、肌力等变化头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等咯血、窒息、呕血、便血、出血血钾、血气、血糖、血氧等变化心理突变注意把握书写度注意把握书写度u有创检查或治疗：如造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆置换等u手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、引流管、导管护理等注意把握书写度u重要护理措施：重要护
22、理措施：吸氧吸氧、吸痰吸痰、气管切开、胰岛素、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。泵、翻身床、降温毯等。u医嘱：医嘱：生命体征、出入量、专科指标生命体征、出入量、专科指标等。等。u单项单项检测：实时记录、检测：实时记录、无需记录病情无需记录病情u基础护理：基础护理：不需每次记录不需每次记录，可做概括性记录，可做概括性记录 如：皮肤护理如：皮肤护理：每：每2 2小时翻身小时翻身1 1次，保持干燥次，保持干燥 口腔护理：一日口腔护理：一日2 2次次 予鼻饲流质，每予鼻饲流质，每2 2小时小时1 1次，每次次，每次200ml200ml记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵 内容确切内容确切如：意识的
23、描述应：如：意识的描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述不能含糊描述如：血压偏低如：血压偏低 出血较多出血较多 调节多巴胺滴速等，调节多巴胺滴速等，调节一次要记录一次调节一次要记录一次记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵客观真实客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象 “一般情况好一般情况好”“术中顺利术中顺利”“病情平稳病情平稳”“发热发热”“加强基础护理加强基础护理.做好做好.密切观察密切观察等等 记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵
24、重点突出重点突出 突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客观描述观描述 记录要反映专科特点记录要反映专科特点：如：如：手外伤观察血运、产科观察出血量手外伤观察血运、产科观察出血量 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征如：如：白蛋白低体现有无腹水、白细胞低体现保护性隔离白蛋白低体现有无腹水、白细胞低体现保护性隔离 白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等书写注意点书写注意点v前后记录要连贯：带管置管无拔管、吸氧无停氧、转入、转出、手术、出院v 和医生协调一致：T:7天未排便、医生大
25、便正常；病房护士与麻醉；死亡时间 v 重要的健教要记录：心梗、脑出血不能反映专科特点不能反映专科特点u病人低钾：只记录相关数据 应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀 便秘、恶心、纳差以及心率改变等 如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等u急性坏死性胰腺炎：只记录基础护理如整理床单元 记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、淀粉酶等情况不能反映专科特点不能反映专科特点u“脑梗塞”应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、吞咽情况、皮肤等。某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病u康复病房：“脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等 护理记录：防压疮、防坠床不能反映专科特点不能反映专科特点
26、u病人听力障碍-无记录u“出血”、“吞咽障碍”、“情绪”无记录u“肠造口”-无记录u50%的烧伤病人用翻身床-无记录u“手外伤”坏死、发黑-无记录u“剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回-无记录u病情变化死亡病人护理记录-无记录u表格内“压疮”-空格栏无局部描述记录与病情不符u保留导尿“尿液清”-实际为“红色”u“软毛刷刷牙”-病人无牙u皮肤完好-压疮u患者死后发现-往往无病情变化u自杀死亡-往往无情绪变化记录与病情不符记录与病情不符现场答疑现场答疑 PICC常规更换敷贴要记录，如有无红肿等常规更换敷贴要记录，如有无红肿等 长期住院带管患者病情稳定的长期住院带管患者病情稳定的24小时统计一
27、次，在小时统计一次，在体温单记录量，有异常记录护理记录单体温单记录量，有异常记录护理记录单 14：00外出，外出，18：00回病房，体温刻于回病房，体温刻于18：00 血管活性药物使用时要观察血压者，遵医嘱记录如血管活性药物使用时要观察血压者，遵医嘱记录如5分钟或分钟或10分钟观察记录分钟观察记录现场答疑现场答疑 抢救病人时若抢救病人时若3分钟用药一次，要记录详细用药时间分钟用药一次，要记录详细用药时间 引流管拔除要在护理记录单上体现引流管拔除要在护理记录单上体现 病人私自外出，要电话联系，并在护理记录单体现病人私自外出，要电话联系，并在护理记录单体现 输血记录的频次为输血记录的频次为4次次
28、所有住院病人均要有护理记录，出院也要有记录所有住院病人均要有护理记录，出院也要有记录 吸氧病人自停吸氧可以考虑医嘱的必要性吸氧病人自停吸氧可以考虑医嘱的必要性现场答疑现场答疑“注意观察注意观察”的医嘱需要每班记录一次，无特殊的医嘱需要每班记录一次，无特殊情况可考虑请医生停止情况可考虑请医生停止 高危因素的知情同意书可以在一张上签署，高危因素的知情同意书可以在一张上签署，评分评分有变化时在护理记录单上体现有变化时在护理记录单上体现 二级医院护理病历归档交镇江市审批备案二级医院护理病历归档交镇江市审批备案 测血压测血压BID在体温单上体现，在体温单上体现，BID在护理记录在护理记录单上体现单上体现
29、现场答疑现场答疑 约束带要每班记录，血糖记录在护理记录单约束带要每班记录，血糖记录在护理记录单 内镜检查都需要记录护理记录单，包括胃肠、纤内镜检查都需要记录护理记录单，包括胃肠、纤支镜支镜 病重病人每班只要有一次记录，病重病人每班只要有一次记录，下班前可以不用下班前可以不用总结性记录总结性记录 上级护士修改签名用红笔上级护士修改签名用红笔 24小时出入量要写具体药名小时出入量要写具体药名 护士交班本无需中夜班红笔区分，统一蓝黑笔护士交班本无需中夜班红笔区分，统一蓝黑笔现场答疑现场答疑 自然分娩的疼痛可以记录在待产记录、产程图，自然分娩的疼痛可以记录在待产记录、产程图，记录产科护理记录单，包括宫
30、缩、胎心胎动记录产科护理记录单，包括宫缩、胎心胎动 婴儿身高一定要测量记录于体温单婴儿身高一定要测量记录于体温单 归档时外出、拒测可以存在，但次数不宜过多归档时外出、拒测可以存在，但次数不宜过多 儿科血气分析儿科血气分析异常异常要记录要记录 皮肤有异常如严重破溃要记录，按照伤口造口组皮肤有异常如严重破溃要记录，按照伤口造口组描述描述现场答疑现场答疑 老年痴呆患者神志可以写清醒，高位瘫痪病人大老年痴呆患者神志可以写清醒，高位瘫痪病人大小便是否写失禁要根据实际情况小便是否写失禁要根据实际情况 气管切开或插管的吸痰要吸一次记录一次，吸痰气管切开或插管的吸痰要吸一次记录一次，吸痰负压无需记录，是操作要求负压无需记录，是操作要求 护士“责任心”护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
