1、护理文书书写及相关护理评分护理文书书写及相关护理评分曲慧西区重症医学科新护士培训西区重症医学科新护士培训1、护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”2、护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据3、如果某事没有被记录，即没有发生。值得思考的几句话值得思考的几句话1、白班，小夜小记出入量，大夜班7:00总结24小时出入量，并同时转记到体温单上。2、不足24小时则总结、填写实际小时数。3、当天手术病人总结术后出入量及术后实际小时数。出入量出入量入量：入量：包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液量、输血等。1、口服入液量应使用可计量的容器测量。2、固
2、体食物需记录其数量，再折算含水量予以记录。出量：出量：包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量、渗出量，胃肠减压、胸腹腔抽取液及各种引流量等特殊情况特殊情况病情变化：随时记录，内容简明扼要、突出重点，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病房时间、意识情况、伤口及引流情况等。抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定要和医疗记录一致）；夜间睡眠情况(夜间间断或连续睡眠几个小时）生命体征，及大小便要用到具体数值记录病情好转（用具体症状、体征说明）特殊情况特殊情况急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1、由抢救护理负责填写抢救记录
3、2、根据医嘱或15-30分钟测量生命体征、心电、SPO2，并观察意识、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录3、静推肾上腺素等特殊治疗，要在1单相应时间描记心律、心率。4、调整血管活性药物要做要在1单相应时间描记血压。1、”其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参入手术过程，未见到术中情况。对手术患者护理记录应描记手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病人后病人的生命体征及意识情况，伤口引流情况及注意事项。2、护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录各项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录，如8：00插尿管、8：10插胃管。客观真实、时序准确客观真实、时序准
4、确记录书写记录书写遵循自上而下的顺序，逐步描记各部位的内容。体现专科特点。患者吸氧方式-头部-胃管-深静脉置管-胸部-腹部-下肢-留置针-肢体活动度-皮肤情况-评分-特殊治疗。管路记录管路记录深静脉置管：深静脉置管：描记部位，刻度，周围情况、敷料情况等。如，右颈内静脉置管入13cm，固定，回抽可见回血，输液通畅，穿刺周围无肿胀青紫，敷料清洁固定。右股静脉单针双腔管固定，夹闭，穿刺处无青紫肿胀，敷料清洁固定。管路记录管路记录动脉置管：动脉置管：描记部位，供血端血运情况。如：左肱动脉测压管固定通畅，穿刺周围青紫肿胀，可扪及左桡动脉搏动，左手末梢血运好，皮温暖，通知？医生，遵医嘱观察。临时心脏起搏器
5、：临时心脏起搏器：经右股静脉部位植入临时起搏器，起搏频率?次/分，电压?V，灵敏度?mv。右腹股沟处敷料清洁固定，导管外露?cm，遵医嘱右下肢制动。右下肢无肿胀。神经外科神经外科 常规记录：常规记录：生命体征、意识、瞳孔术后15分钟观察记录一次，连续4次后每小时记录，瞳孔变化随时记录、肢体活动情况、GCS评分、伤口是否渗液、渗血。有脑室引流管和头部创腔引流的患者，记录脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度，引流袋悬挂高度,脑室引流还应记录波动情况。去骨瓣者记录骨窗压力情况。神经外科神经外科 特殊记录：特殊记录：听神经瘤术后病人要重点观察并记录9/10/11/12颅神经的损害情况、眼睑闭合情况。手术
6、前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，记录发作持续时间。清醒病人若有头痛，应记录疼痛性质及有无加剧的表现。神经外科神经外科 特殊记录：特殊记录：鞍上手术后记录每小时尿量，若每小时尿量250ml，应汇报医生及时给予尿崩停im，记录用药后反应。脑动脉瘤手术术后：记录置管动脉下端血运情况，遵医嘱制动?时间，记录患者主诉，有无头痛，记录患者尿量的变化，观察有无造影剂肾病口腔、耳鼻喉口腔、耳鼻喉口腔术后：口腔术后：口腔是否有新鲜血液，颈肩部有无肿胀，皮瓣血运，拔气管插管24小时呼吸情况。腭咽成形术：腭咽成形术：口腔是否有新鲜血液，患者RASS评分2-4分。颈肩部有无肿胀，拔气管
7、插管后，记录患者声音、吞咽、咳痰情况。气管切开术：气管切开术：记录颈肩部情况，切开处渗血情况，气管插管及口腔内，痰液情况。甲状腺甲状腺 记录体温变化，颈肩部肿胀情况、观察并记录有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。颈两侧置沙袋，并观察记录有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木。胸部胸部胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：记录引流液的颜色、性质、量，记录水柱波动情况。置管周围有无皮下气肿，范围，敷料情况。乳腺癌术：乳腺癌术：记录皮瓣血运，及患侧肢体情况。全肺切除术全肺切除术:记录气管居中情况，胸腔闭式引流夹闭、开放情况，输液滴数30滴/分。腹部腹部腹部情况：腹部情况：如腹平，腹肌紧张，
8、腹部敷料清洁固定，左上腹腔引流管外露22cm，接无菌引流袋，引出血性夜。胃肠减压术胃肠减压术：颜色、性质、量，特别是胃部手术。骨科骨科常规常规记录：记录：患者的敷料渗血情况，肢端皮温及血运情况，末梢动脉搏动情况；引流情况。截肢患者的术后截肢患者的术后：记录神志、尿量及残端渗血情况。肾移植肾移植 常规记录：常规记录：各引流管是否通畅，引流颜色、性质、量，尿色、性质、每小时记录尿量。特殊记录：特殊记录：记录移植肾区有无肿胀，清醒患者自述移植肾区无胀痛。移植侧下肢皮温、血运、足背动脉搏动，有无肿胀等。严格记录血压，出入量。膀胱膀胱膀胱全切代膀胱术：膀胱全切代膀胱术：记录有无腹痛、腹胀、移功性浊音;有
9、无面色苍白、脉搏、血压下降等休克症状;盆腔切口敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。膀胱冲洗：记录膀胱冲洗入量、出量、冲出液的颜色、性质。记录的内容代表的就是你所观察、所做的！再多的解释没用！因此护理记录应客观、真实、准确客观、真实、准确。及时地反映患者的情况，并应提高到法律高度来认识。GCS评分评分睁眼：能自行睁眼4 分 呼唤睁眼3 分 刺痛睁眼2分 不能睁眼1分 语言：回答正确5 分 可应答，但有答非所问的情形4 分 可说出单字3 分 可发音2 分 不能发音1 分运动：能完成吩咐的任务6 分 手能指向刺痛部位5 分 刺痛时，四肢回缩4 分 刺痛时，双上肢过度屈曲3 分 刺痛时，四肢过度伸展2 分 刺痛时，四肢松弛，无反应1 分1314分：912分：38分：RASS评分评分Branden评分评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分肌力分级肌力分级55 力量正常力量正常4+4+在强负荷下力量轻度下降在强负荷下力量轻度下降44 能够对抗中等负荷能够对抗中等负荷4-4-能够对抗轻度负荷能够对抗轻度负荷33 能对抗重力完成运动能对抗重力完成运动22 不能对抗重力不能对抗重力11 仅有肌肉收缩，可能只能被触及仅有肌肉收缩，可能只能被触及00 无任何运动无任何运动
