1、护理文件书写与质量护理文件书写与质量控制控制 一、明确概念与意义护理文件护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理文件护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平护理服务水平和技术水平的主要依据，的主要依据，是衡量是衡量医院护理水平医院护理水平的重要指标。的重要指标。2护理文
2、件书写与质量控制护理文件的重要意义1 1、提供病人的信息：提供病人的信息：2 2、提供评价依据提供评价依据:医护人员医护人员 了解为病人提供的护理实践是否适宜了解为病人提供的护理实践是否适宜 了解工作完成情况及责任了解工作完成情况及责任3 3、提供法律依据：提供法律依据：应规范化应规范化使护患双方利益得到法律保护使护患双方利益得到法律保护4 4、提供教学和科研资料：提供教学和科研资料：是是继续教育和护理科研的资料继续教育和护理科研的资料 3护理文件书写与质量控制合格合格95%95%一般护理记录。一般护理记录。危重患者护理记录危重患者护理记录手术护理记录手术护理记录4护理文件书写与质量控制三、护
3、理文件书写的一般原则-1 使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色）书写内容客观、真实、准确、及时、完整。书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。5护理文件书写与质量控制三、护理文件书写的一般原则-2 书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师学生）。护理文件书写记
4、录时间具体到分钟。6护理文件书写与质量控制（一）体温单（一）体温单书写要求 内容：内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成 1 1、楣栏：、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号 2 2、表格栏：、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数 3 3、描记栏：、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸 4 4、补充项目栏：、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体 重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。7护理文件书写与质量控制体温单书写要求-楣栏 楣栏：楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、准确、不空项。1、性别：性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下
5、划 一斜线，斜线长短不超过原字。2、年龄：年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数，如4个月。3、入院日期入院日期：2009625。4、科别科别及病室：病室：体体 温温 单单男男姓名姓名年年龄龄 性性别别科科别别 病室病室 入院日期入院日期 病病历号历号 女女 8护理文件书写与质量控制体温单书写要求 表格栏 表格栏表格栏1 1、日期：、日期：每页第一日应填写月日，如322，其余6天只写日期。新加页有月、日记录，如31；跨年度时有新年、月、日。如200911。2 2、患病日数：、患病日数：由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。3 3、手术日数：、手术日数：手术当日填写“手术”，手术次日为术后
6、第一日，依次填写10天。日日 期期2013-8-567891011住院天住院天数数1234567术术后天后天数数 12345/16/27/39护理文件书写与质量控制时时 间间261014182226101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822 脉搏脉搏体体温温入手 出 呼 (次次/分分)()()病术 院 吸 房 心 跳 1601604141十 十 停 八五 五 止 时时 时 三十 四 十五 十 二 1401404040分分 五 十 分 二 描记栏描记栏 入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、R
7、FA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过4042横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分 转科由转入科室填写；手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准；人流、中引归于手术项目；患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温单相应位置上写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注明“未经同意于X时离院”。10护理文件书写与质量控制体温单书写要求-描记栏2 2、体温曲线绘制、体温曲线绘制 （1）实际测量记录。以红蓝墨水笔绘制，腋温以蓝叉表示，两次相邻体温标记之间以蓝线相连。（2）体温脉搏的符号，要求画得美观、
8、整齐、明显，“X”X”、“O”大小要一致，连线要直，不宜过长过短，要从“X”X”、“”的中心及“O”O”的近侧边作连笔。（3）用物理降温或药物降温半小时后加试体温以“O”表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。病人体温突然升高时，在原有体温基础上向上绘制曲线。11护理文件书写与质量控制120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/36每格为每格为4 4次次/分分脉搏的绘制要求脉搏的绘制要求 12护理文件书写与质量控制体温单书写要求-描记栏 4、呼吸次数呼吸次数 用红墨水笔填写在呼吸栏的相应格内，相邻两次呼吸次数应上下交错。先上
9、后下，数字不要写出格。如使用人工通气，呼吸数字外加圈表示，如：。直接用红色笔将呼吸填写在呼吸栏中 应当在相应的栏目内上下交错记录。呼吸呼吸(次次/分分)1817201913护理文件书写与质量控制大便大便(次次/日日)1211/E/E输输入液量入液量(ml)(ml)18001800食入量食入量(ml)(ml)尿尿 量量(ml)(ml)25002200血血压压(mmHg)(mmHg)体体 重重(kg)(kg)67平车/轮椅卧床身身 高高(cm)(cm)173 (1)(1)大便次数大便次数 用红墨水笔依病人实际情况如实记录24小时大便次数，入院当日开始填写，每天下午询问24小时内大便次数。记录在每天
10、下午格内。开病危的病人当日记录大便次数当日记录大便次数。24h大便次数仍记录在第二天上午。（2 2）输入液量及尿量：）输入液量及尿量：2 2、血压：、血压：入院当日有血压记录，上下分别把收缩压舒张压填写在相应时间格内，只记血压值不记单位。填写次数按各科护理常规或医嘱执行。病重患者每周四有血压记录。3 3、体重：、体重：入院当日有体重及每周四有体重记录。病情危重不能测体重者，应填写“卧床”、“平车”、“轮椅”。4 4、空格、空格：可根据需要填写相关项目，如呕吐量、各种引流量(如胃肠减压、T型管引流、胸腔 引流、腹腔引流等)、痰量、腹围或特殊药物等。14护理文件书写与质量控制医师医师在医疗活动在医
11、疗活动中下达的指令。中下达的指令。15护理文件书写与质量控制医嘱的处理 医嘱处理原则：先急后缓先急后缓 先临时后长期先临时后长期 执行后签字执行后签字16护理文件书写与质量控制 医嘱必须经医嘱必须经医生签名后方可有效医生签名后方可有效在一般情况下在一般情况下不执行口头医嘱不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后并应在抢救、手术后及时补写医嘱及时补写医嘱注意事项 对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚应查询清楚 后再执行后再执行凡需要下一班执行的凡需
12、要下一班执行的临时医嘱要交班临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明并应在交班记录上注明 医嘱应医嘱应 每日查对每日查对 查对后签日期、查对后签日期、时间和全名时间和全名17护理文件书写与质量控制 医嘱单书写要求(1)长期医嘱：由网络员确认执行后打印出治疗单(服药单、静脉输液治疗单、小治疗单等)和有关治疗卡，护士核对无误后执行。医生通过计算机将医嘱停止，网络员执行停止医嘱，并打印出新的治疗单。(2)临时医嘱：由网络员确认执行后打印出治疗单，由护士立即或在规定时间内核对后执行并签执行时间和全名。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救病人的紧急情况下，对医生的口头医嘱执行前护士必须向医生复述一遍，双方核对
13、确认无误后方可执行。待抢救完毕，医师立即补开医嘱。(3)皮肤敏感试验结果判断后，在药物名称后面用蓝黑墨水笔书写括弧(阳性)、蓝黑墨水笔写(阴性)。执行者在医嘱单护士签名处签名（4）已确认的医嘱医生取消时，由医生在该项医嘱内容上用红水笔重叠写“取消”二字并签全名。护士一律在医生签名后面签全名。护士未签字的医嘱医生取消时，由医生在该项医嘱内容上用红水笔重叠 写“取消”二字并签全名。护士不需要签名。出院的医嘱医生、护士按要求签字（5）医嘱在规定时间内执行，执行时间应具体到分钟。18护理文件书写与质量控制卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）二、强化责任，努力提高医院临床护理服务
14、质量（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。19护理文件书写与质量控制卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知（卫办医政发201013号）（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
15、20护理文件书写与质量控制 节约节约护士书护士书写时间写时间 提高提高基础护基础护理质量理质量21护理文件书写与质量控制基本要求：客观、真实、准确、及时、完整22护理文件书写与质量控制 1、原则一客观。包括：(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。23护理文件书写与质量控制 例：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。4pm 病人主诉疼痛3分。：24护理文件书写与质量控制 2、原则二真实。不加主观推理判断，不想当然 表 常见的主观判断
16、与建议不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人主诉症状减轻 25护理文件书写与质量控制 3、原则三准确。(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。26护理文件书写与质量控制 例3：11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG 3.7mmolL，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。27护理文件书写与质量控制 4
17、、原则四完整。(1)文字陈述完整。(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。例：10am 病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。4pm 病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。28护理文件书写与质量控制 5、原则五及时。(1)病情不稳定及时记录。(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。29护理文件书写与质量控制护理记录的范围：1.患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好
18、记录。2.外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。3.进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。4.患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。5.护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。30护理文件书写与质量控制1.外科应用手术科室护理记录单2.内科应用非手术科室护理记录单3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单4.引流管（导管）观察记录单5.出入液量记录单如何选择护理记录单如何选择护理记录单 31护理文件书写与质量控制 入出院评估单
19、护理记录单 急诊留观病人护理记录单 特级护理记录单(ICU)SICU护理记录单 重症ICU护理记录单 感染ICU护理记录单 压疮评估表 意外事件评估表 32护理文件书写与质量控制注 意 点：1.危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。33护理文件书写与质量控制探索记录规律，提供记录框架 1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。34护理文件
20、书写与质量控制2、问题记录法以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例：一位78岁的老年病人，跌倒评估小于6分 (1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。35护理文件书写与质量控制记录中的几个“不宜”不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等36护理文件书写与质量控制例（专科护
21、理记录）：今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。37护理文件书写与质量控制例（特殊检查治疗记录）：病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。38护理文件书写与质量控制危重患者护理记录单 常见内容包括：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动
22、。效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。39护理文件书写与质量控制 手术回室的情况 包括麻醉方式、手术名称，患者返回病室的状况、伤口情况、引流情况。例：术毕回病房，神志清，取去枕平卧位，腹部伤口引流管l根，引出血性液体约20ml，敷料外观未见渗血，足穿防旋鞋，足背动脉可触及，双腿间夹棉垫，导尿管通畅，尿色清全身皮肤完整。41护理文件书写与质量控制 专科特殊内容 常见的内容是呼吸机的参数设定、起搏器的参数设定、漂浮导管的状况、床边透析的情况等。例20：10:25am接多功能呼吸器控制呼吸，设定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，F100.5。42护
23、理文件书写与质量控制 抢救过程 包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。例21：3:24pm患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。3:42pm对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。43护理文件书写与质量控制加强护理病历质控，夯实质控管理基础 一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织 医疗事故处理条例病历书写基本规范（试行）专科病历书写标准 护理病历模型 电子病历护理文书质控组 职责 质控计划、分析全院大标准全院大标准各科室各科室44护理文件书写与质量控制二、护理人员的培训（一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3
24、、个体和专业差异，须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理 45护理文件书写与质量控制（三）护理管理人员的培训 护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。46护理文件书写与质量控制 选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环节质控1、科内病历质控 1）个人自控 病历书写者按护理文书质量考核标准及病历书写规范做好护理记录。自行检查书
25、写格式是否符合要求，项目是否齐全，病情记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。47护理文件书写与质量控制 2）质控员把关 护理文书质控员于下班前对当日病危、病重、术前、手术、特检/治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。将存在的问题分类 记录 反馈 修改 签名。48护理文件书写与质量控制 质控员每周在质控记录本上小结1次，并向护士长汇报。质控员对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。质控员每月总结1次，根据每日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，同时写出护理文书自查综合分析报告，备护理部抽查。49护理文件书写与质量控制2、护理部质控 护理
26、文书质控组 抽查10份病历 对照质量标准评分 各科室护士长/质控员 不合格者 护理问题信息反馈表 持续质量改进 合格。50护理文件书写与质量控制项目基本要求及检查内容考核及评价方法分值体温单 22分1.黑签字笔书写。2.楣栏项目齐全，不得有空项、错项。3.入院日期格式。4.入院、出院、手术、转科、分娩、急诊手术入院、呼吸心跳停止时间在体温单以下纵向顶格书写，红笔中文大写数字（24小时制表示）。呼吸心跳停止时间精确到分钟。5.手术日数记录不少于10天。如在10天内又做第二次手术时，第二次手术作为分子，第一次手术作为分母，连续写至第二次手术第10天后停止记录。如中间又做第三次手术记录方法同上。6.
27、新病人、发热病人（）手术病人每日测四次（体温、脉搏、呼吸），从入院第二天开始连测三天。高热采取的物理及药物降温30分钟后，用红圈红虚线表示。呼吸用红签字笔，每页先上后下，错开书写。7.大便用红签字笔书写，次数记录确。大便灌肠用表示，大便记录为1/，无大便0/，大便失禁记米。8.特殊治疗用黑签字笔由医生填写。9.大便记录以下一律用红签字笔填写。10入院当日记录完整（包括T、P、R、BP、W和大便次数）。11每周有一次体重，因特殊原因不能测量时注明“卧床”。病重患者一周一次血压。12版面整洁、字迹清晰工整、无涂改。不符合，不得分缺一项，减0.5分不符合，不得分错一项，减0.5分错一项，减0.5分错
28、一项，减0.5分错一项，减0.5分错一项，减0.5分错一项，减0.5分错一项，减0.5分错一项，减0.5分错一项，减0.5分111224113222项 目基本要求及检查内容考核及评价方法分值 特 级病人护理记录单20分1.白班、夜班一律黑签字笔书写。2.楣栏项目齐全，时间精确到分。3.病情栏内根据专科的护理特点记录相应内容，客观记录病人24小时病情变化情况、护理措施和效果。4.详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，。5.记录次数和时间依医嘱和病情而定，日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录。6.准确记录出入量，单位使用公认的计量单位。7.记录时运用医学术语，
29、公认缩写。8.每班交班前需将病情小结一次。日间出入量由白班下班前小结一次，写出“日间出入量小结”字样，并在小结的出入量下面用蓝黑墨水笔画一蓝线。24小时出入量用蓝黑墨水笔上下各画一条，双线封闭。9医生停止特级护理后，在特级护理记录单最后一行记录，在下面用蓝黑墨水笔画线封闭。10记录错误时，在错误上划红色双横线，并签名。11书写无错别字和简化字、涂改、胶贴等。12护士签名需签全名，字迹清楚。老师签名在前，学生签名在后，中间用“/”隔开。不合格，不得分缺一项，减0.5分无措施不得分，无效果记录减2分一处不符合，减0.5分一处不符合，减0.5分不准确，不得分一处不符合，减0.5分一处不符合，减0.5
30、分缺一项，减0.5分不正确，减1分一项不符合，减0.5分不符合，不得分1131321111151护理文件书写与质量控制二、应用PDCA科学管理,加强出院病历 终末质控1、科内质控办公护士 责任护士 整理病历 质控员审核签名 归档。2、护理部质控设专职病历质控员 发现问题 记录 反馈。护理部质控员 抽查 评定分析评定分析。医嘱通知52护理文件书写与质量控制三、护理病历评价 按本院护理文书书写质量检查标准检查评分，采用百分制评分法。每个病区抽查4份病历，得分90分/份为合格，90分/份为不合格。53护理文件书写与质量控制结束语 护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段：“一坚持”：坚持执行统一的检查标准、规章制度及公开公平原则，施行规范检查。“二手抓”：抓重点（重点时间、重点病人、重点科室和新入科护士）、抓反馈（检查中发现的主要问题及薄弱环节）使管理工作具有针对性、主动性、及时性及科学性。“三结合”：随机与定期、纵向与横向、平时与节假日检查相结合。“四控制”：互相控制、重点控制、流动控制、全面控制。54护理文件书写与质量控制55护理文件书写与质量控制
