1、、病历重要性病历重要性：病历作为第一手信息资料，对医病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用重要作用 是解决医疗纠纷、判定法律责任、是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范书写基本规范：1.1.客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 2.2.蓝黑墨水书写蓝黑墨水书写 3.3.中文和医学术语中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文 4.4.按照规定的内容书写
2、，署名按照规定的内容书写，署名 要签全名，要签全名，以明确责任以明确责任 如有带教学生，署名方式：老师姓名如有带教学生，署名方式：老师姓名/学学生姓名生姓名 5.5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准称和标准 5.5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间名和时间 记记 黄黄 1 1、111
3、1如：纪如：纪 录录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。字迹。“掩盖掩盖”和和“除去除去”在法律上意在法律上意味着隐瞒了真实的内容味着隐瞒了真实的内容 为表格式记录，用于记录患者体为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第概况，十分重要，因此放在病历的第一页一页1.1.体温单的规格、内容要求：体温单的规格、内容要求：2.2.记录方式记录方式 人工记录
4、人工记录 电脑记录电脑记录 眉栏填写：眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日填写月、日 在在之间纵式一字一格之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡死亡几点几分）；手术不写时间，竖几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格破折号占两格 手术天数：手术天数：第一次手术和第二次手术的天数第一次手术和第二次手术的
5、天数按规格要求填写。第一次手术连续填写按规格要求填写。第一次手术连续填写1010天，天，如在如在1010天内又做手术，第一次手术数作为分母天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后填写，如：在术后3 3天行第二次手术当天填写天行第二次手术当天填写（2 2）、1/41/4，2/52/5，连续写至末次手术第，连续写至末次手术第1010天天 住院当天应记录：住院当天应记录：血压（血压（mmHgmmHg）、体重）、体重(kg)(kg)不能行走的写（平车或轮椅不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医
6、嘱记录血压，手术当天记录一次录血压，手术当天记录一次 出入量：出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数的不绘小便次数 大便：大便：三天未大便者，应处理并使用符号三天未大便者，应处理并使用符号记录记录 1/E 1/E，大便失禁符号，大便失禁符号 血压书写血压书写：体温单上血压只记录一次，：体温单上血压只记录一次，BIDBID的下午的血压应记录在护理记录单上的下午的血压应记录在护理记录单上 出院记录：出院记录：出院当日根据出院的时间绘制出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸当
7、日的体温、脉搏和呼吸 体温单的绘制：体温单的绘制：常规测试常规测试amam、pmpm体温体温 新入院、转入、手术及体温超过新入院、转入、手术及体温超过37.237.2应连测四次正常应连测四次正常后可改测每天二次后可改测每天二次 T T 超过超过应有降温符号，红铅笔画虚线表示；应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T T上上升升.5.5、下降、下降应有复试符号，红铅笔划小钩表示应有复试符号，红铅笔划小钩表示 擅自离院的擅自离院的T T不连线不连线 体温不升在体温不升在3535线下用蓝铅写不升，线下用蓝铅写不升，T T不连线，并连测不连线，并连测四次四次T T 危重患者危重患者4h4h测一次测一次T T
8、 医嘱是医生根据病情为病人医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行医嘱，须待问、查清后方可执行内容：内容：包括日期、时间、病人住包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生法）、各种
9、检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名在所开医嘱之后签全名2.2.医嘱的种类医嘱的种类 长长 期期 医医 嘱嘱 临临 时时 医医 嘱嘱 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小小时以上者。在医生写明停止时间时以上者。在医生写明停止时间后失效后失效 医嘱医嘱 手手写写 电脑电脑录入录入 执执 行行 方方 法法 护士护士转抄转抄 总总药药品品量量 中中心心药药房房 治治疗疗单单 执执行行治治疗疗 护护理理单单 人工人工 执行执行 停止医嘱时，应把相应的服药、停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。从内容中间划
10、杠注销，并注明时间。#20/12如如:维生素维生素C片片 0.12 T.i.d护士站护士站中心药房中心药房摆药单摆药单输液单输液单执行单执行单电脑电脑执行执行 长期医嘱单书写规范：长期医嘱单书写规范：医嘱处理者、核对者签全名及时间医嘱处理者、核对者签全名及时间 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示在第一行及最后一行，中间用双点表示 停止医嘱签名同前停止医嘱签名同前 术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止用红线终止 临时医嘱：为临时医嘱：为2424小时以内的医嘱小时以内的医嘱 医嘱医
11、嘱手手写写电脑电脑录入录入执执 行行 方方 法法 护士护士转抄转抄 调调拨拨单单 中中心心药药房房 注注射射单单 执执行行治治疗疗 执执行行单单 人工人工 执行执行执行执行后打后打红红护士站护士站中心药房中心药房摆药摆药 单单执行单执行单电脑电脑执行执行执行后签字执行后签字 临时医嘱单：临时医嘱单：处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间执行者处签全名及执行时间 临时医嘱应与输液单签名及时间相符临时医嘱应与输液单签名及时间相符 皮试签看皮试的时间皮试签看皮试的时间 小夜班护士签术前通知禁饮食时间小夜班护士签术前通知禁饮食时间
12、转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用未用)大小便常规签名请不要漏签大小便常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求输液粘贴单规范要求：眉栏：眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如液单的床号一致，加床应写如A01；皮试皮试应用黑粗笔再写一次应用黑粗笔再写一次 核对者签名：核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间
13、，核对完医嘱后应及时在输液单核对与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；处签名及时间；治疗室输液单：治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名应在早晨加药前核对后签名 患者输液单：患者输液单：由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名者处，签穿刺时间、打钩及签名 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名更换液体时签更换的时间、打钩、签全名 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字属签字 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，
14、并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上 治疗室输液单：治疗室输液单：第一步液体要有操作者签核对完药出治疗第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间室的时间 加药后要在药物前打钩并签名加药后要在药物前打钩并签名 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类青霉素类药物要操作者和核对者药物要操作者和核对者双双签名签名 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，皮试注明做和看的时间，并签名，同
15、时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签性质并签看看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息包括包括 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 护理记录的作用护理记录的作用：保护患者保护患者的利益
16、，规范护理行为，为患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证保护医护人员，作为纠纷时举证的依据的依据一般患者护理记录：一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：内容包括：患者姓名、科别、床号、患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士情观察情况、护理措施和效果、护士签名等签名等 如何确定使用何种护理记录单：如何确定使用何种护理记录单：特级特级
17、护理的患者、一级护理并有危重医嘱护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单的患者，用特殊患者护理记录单 即下病危、病重通知、监护室患者，即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单其余用一般患者护理记录单 护理记录的书写频率如何确定护理记录的书写频率如何确定 频率频率应根据医嘱和病情应根据医嘱和病情 一级护理：病情变化随时记录，至少一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次每天次记录一次 二级护理：每周二级护理：每周2323次次 三级护理及慢性病的患者：每周一次三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：要求：（1 1）日期、时间用阿拉伯数字表）日期、时间用阿拉伯数
18、字表示，年和月日分两行书写；月日之间示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连顿号相连 （2 2）适用于一级护理以下的患者）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）（包括一级护理的非危重患者）（3 3）首次记录应在患者入院）首次记录应在患者入院2 2小小时内完成，时内完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患入院的患者应由当班护士当班完成者应由当班护士当班完成 （4 4）记录内容应将观察到的客观记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来日期时间顺序记录下来 （5 5）术后护理记录，手术后连）术后护理记录，手
19、术后连续记录四次，直到生命体征平稳，续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又每次记录必须又T T、P P、R R、BPBP的情的情况。术后每班记录至少况。术后每班记录至少1 1次，根据次，根据病情连续记录病情连续记录3 3天，病情变化时随天，病情变化时随时记录时记录（6 6）记录后护士及时签全名）记录后护士及时签全名（7 7）因病情变化，医生下达病危或）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录录单记录，终止一般患者护理记录 一般患者护理记录单的组成：一般患者护理记录单的组成：入院评入院评估，健康教育记录单、住院
20、过程记录估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录转科（转出、转入）记录，出院记录首次护理记录书写要求：首次护理记录书写要求：新入院及转新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完般情况和处置要点，应在本班次内完成记录成记录 首次记录的内容及层次：首次记录的内容及层次：1 1、入院时间、入院方式、诊断、入院时间、入院方式、诊断 2 2、主诉不适症状、主诉不适症状 3 3、生命体征、生命体征 4 4、护理查体获得的阳性体征、护理查体获得的阳性体征 5 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）、生活自理情况（包括异
21、常情况或残疾）6 6、护理级别、护理级别 7 7、医嘱饮食要求、医嘱饮食要求 8 8、治疗、护理措施实施情况及效果、治疗、护理措施实施情况及效果 9 9、重要的告知项目、效果、重要的告知项目、效果 护理记录规范样例护理记录规范样例 1 12 2、4 5:30pm4 5:30pm于于5 5：1010平车推入病房，诊断为平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压冠心病、高血压3 3级级（极高危险组）、心功能（极高危险组）、心功能级级”。右手背右手背有一静脉留置有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml5%GS250ml、硝普钠、硝普钠30mg30mg，30
22、ug/min30ug/min输液中，液体余输液中，液体余200ml200ml。自诉。自诉“喘，呼喘，呼吸费力，不能平卧。吸费力，不能平卧。”T36.0”T36.0，P110P110次分，次分，R30R30次次/分，分，Bp200/110mmHgBp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。级级护理，低盐低脂饮食，吸氧护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min4L/min，取半卧位，心电监，取半卧位，心电监护示护示:窦律，心率窦律，心率110110次次/分。硝普钠调至分。硝普钠调至50ug/min50ug/min。行心。行心电图检查，采血标本急检肾功。电图检查，采
23、血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解相关知识，患者及家属表示了解 不规范案例不规范案例2 2、4 5:30 pm 4 5:30 pm 以以“冠心病、高血压冠心病、高血压3 3级（极高危险组）、心功能级（极高危险组）、心功能级级”为为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml5%GS250ml、硝普钠、硝普钠30mg30mg，30ug/min30ug/min，入病房时液体剩余，入病房时液体剩余200ml200ml。
24、口唇发绀，双。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。T36.0 T36.0，P110P110次分，次分，R30R30次次/分，分，Bp200/110mmHgBp200/110mmHg。心电监。心电监护示护示:窦律，心率窦律，心率110110次次/分。采血标本急检肾功。分。采血标本急检肾功。级护理，级护理，低盐低脂饮食，吸氧低盐低脂饮食，吸氧4L/min4L/min，取半卧位，硝普钠调至，取半卧位，硝普钠调至50ug/min50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排
25、二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。患者及家属表示了解。存在问题存在问题:未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱清，混乱 首次护理记录规范样例首次护理记录规范样例 2 21010、25 9am25 9am于于8 8：4040扶入病房，诊断为扶入病房，诊断为“胃溃胃溃疡疡”。既往胃溃疡病史。既往胃溃疡病史5 5年。自诉胃年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。部烧灼感，伴恶心。T36.2T36.2，P72P72次次分，分，R17R17次次/分，分，Bp105/70mmHgBp
26、105/70mmHg。级护理，普食。指导卧床休息，进行级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解的注意事项，患者及家属表示了解 首次护理记录规范样例首次护理记录规范样例 3 37 7、18 9am18 9am于于8 8：3030平车推入病房，诊断为平车推入病房，诊断为“脑出血脑出血”。呈。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力，对光反射灵敏。左侧肢体肌力 级，右级，右侧肢体肌力侧肢体肌力 级。心电监护示：窦律。特级护级。心电监护
27、示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧理，禁食水。吸氧3L/min3L/min。在征得家属同意后在征得家属同意后给予约束带约束四肢给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以采血送检。硝普钠以10ml/h10ml/h输液泵中滴注输液泵中滴注 首次记录中如何书写现病史首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，梗阻病人，1 1月前在某医
28、院做阑尾切除术，呕月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少血病人在家呕几次，量多少 重要提醒：重要提醒：护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录 住院过程护理记录：住院过程护理记录：针对首次记录中患者健康问题的病情观察、针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果治疗、护理措施及效果 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果情变化采取的治疗、护理措施及效果 重要的健康教育内容、效果重要的健康教育内容
29、、效果 样例：样例：1010、30 11pm30 11pm20:5020:50自诉心慌、气短加重，自诉心慌、气短加重，P155P155次次/分，分，R26R26次次/分，分，Bp90/65mmHgBp90/65mmHg。给予。给予5%GS20ml5%GS20ml、西地兰、西地兰0.2mg0.2mg、喘定、喘定0.25g0.25g以以60ml/h60ml/h静脉泵入，沐舒坦静脉泵入，沐舒坦4ml4ml静注，静注，安慰患者不要安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解紧张，并告知药物的作用，已了解。2121：3030自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿排
30、尿200ml200ml。P121 P121次次/分，分，R23R23次次/分，分，Bp103/73mmHgBp103/73mmHg，SpO283%SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰黄痰5ml5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解 护理措施护理措施护士独立操作的：护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等理、会阴护理等执行医嘱的：执行医嘱的：根据医嘱所执行
31、的护理、治疗措施根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施：合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等气管切开、心肺复苏、换药等效果：效果：患者接受治疗或护理后的反应结果患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，客观评价，忌用主观判断语言忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态察到的症状、体征的实际状态 健康教育：健康教育：常规的宣教常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教
32、的项目，不记录具体内容，只写宣教的项目 对有对有不安全因素不安全因素的患者进行教育指导应记录的患者进行教育指导应记录对特殊检查对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录记录“进行告知进行告知”特殊宣教特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况宣教的项目掌握情况特殊告知特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录及时与相关人员反映并记录 小帖士小帖士宣教项目的具体内容，科
33、室必须宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的有，即作为健教资料，有明确的小题目小题目 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。效果。如：需如：需2 2小时翻身，不必每小时翻身，不必每2 2小时记一次，交班小时记一次，交班前记录日间协助患者每前记录日间协助患者每2 2小时更换体位，按摩受压部小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿位，观察患者皮肤完整，无红肿 引流管：日间每引流管：日间每2 2小时挤压引流管一次，日间共
34、小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体引出血性液体100ml100ml手术患者护理记录的内容手术患者护理记录的内容1、几点回病房几点回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手术、用的什么麻醉方式，做的什么手术3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量什么药、余量4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果效果5、患者自述的感觉、患者自述的感觉6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等、次日手术者应记录
35、术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例手术护理记录样例 1212、12 1pm12 1pm在全麻下行在全麻下行“右肺上叶切除术右肺上叶切除术”，1313：0000返回病房，返回病房，带回一组液体带回一组液体5%GS5%GS余量余量300ml 40gtt/min300ml 40gtt/min静滴。全麻静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧禁食水，吸氧3L/min3L/min，心电监护示：窦性心律，心电监护示：窦性心律，Spo299%Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整
36、无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在水柱波动在0 0至至-20cmH2O-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3434个气泡溢出个气泡溢出 转入护理记录内容转入护理记录内容 同首次护理记录内容同首次护理记录内容 样例：样例：1111、1 1 pm 1 1 pm 于于1212：4545由消化内科转入，平车推入病房，诊断由消化内科转入，平车推入病房，诊断为为“肝硬化、上消化道出血。肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，于双路输液中，善宁组液体余善宁组液体余200m
37、l200ml，8gtt/min8gtt/min，林格组，林格组500ml 500ml 60gtt/min60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min2L/min。告知绝对。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解卧床休息，安慰不要紧张，已了解 转入护理记录样例转入护理记录样例 2 21 1、11 2 pm 11 2 pm 病人由消化内科转入我科，担架抬入病房，病人由消化内科转入我科，担架抬入病房，由消化内科带入留置尿管、留置胃管、套管由消化内科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，
38、双球结膜水针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖肿，测血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，T37.7 T37.7、p92 p92次次/分分 R20R20次次/分、分、Bp140/80mmhg Bp140/80mmhg转出护理记录转出护理记录患者转出时的一般情况：生命体征、意识、患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称冬眠治疗，
39、将转入的科室名称 转出护理记录样例转出护理记录样例 1 19 9、20 20 1pm1pm T36 T36，P86P86次次/分，分，R20R20次次/分，分，Bp120/80mmHgBp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力。言语流利，四肢肌力 级，周身级，周身皮肤完好。心电监护示：心率皮肤完好。心电监护示：心率8686次次/分，律不齐，分，律不齐，房颤。自诉：房颤。自诉：“心慌、胸闷。心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，长嘱输液已结束，于于3L/min3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往护送前往转出护理记录样例转出护理记录样例 2 2
40、1 1、11 11 1pm1pm T36 T36，P86P86次次/分，分，R20R20次次/分，分，Bp120/80mmHgBp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿置胃管通畅，患者日内排尿370ml370ml。滴流已结束。滴流已结束 出院护理记录书写的内容及层次出院护理记录书写的内容及层次注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。的指导应予记录。出院护理记
41、录样例出院护理记录样例5 5、11 10am11 10am预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解理常识，患者及家属表示了解 护理记录要求提示：护理记录要求提示：擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间 患者体温超过37.5，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 护理记录要求提示：护理记录要求提示：根据医嘱进行的治疗，如打止痛
42、药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字 如何减轻护理记录书写负担如何减轻护理记录书写负担 每日均要进行的护理观察项目每日均要进行的护理观察项目 时间性的护理操作时间性的护理操作 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征 针对病情
43、变化或需要采取的治疗、护理措施及效果针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 合理运用法律、法规赋予的修改方式合理运用法律、法规赋予的修改方式 书写护理记录要有连续性书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟要求：要求：（1 1）医生开出病危、病重医
44、嘱后，护）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用士应及时用“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录进行危重患者护理记录（2 2）详细准确）详细准确，记录时，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有要有4 4次记录，特殊情况增加记录次数次记录，特殊情况增加记录次数（3 3）准确）准确，入量入量记实入记实入量，包括：食物的含水量、每次饮量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入水量、液体、血液相应时间的输入量；入量；出量出量包括：尿量、呕吐量、包括：尿量
45、、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、情栏内。日间小结、2424小时总结用小时总结用红墨水笔双线标识红墨水笔双线标识（4 4）应客观记录患者应客观记录患者2424小时内病情观察情小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等病室时的状况、伤口、引流情况等 指巡回护士对手术患者术中护理指巡回护士对手
46、术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等器械护士签名等 生命征记录单、出入量记录单、翻身生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等健康教育记录单等 1 1、患者入院后，所有建立的医、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规
47、定顺序排列好，疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管置病历夹内保管 2 2、出院后，医护人员应及时、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存门回收，妥善管理和保存 3、住院期间，护士应遵守、住院期间，护士应遵守“病病历书写规范和保存制度历书写规范和保存制度”及及“保护性保护性医疗制度医疗制度”病历要妥善保存，非本院医病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历务人员不得进入办公室翻阅病历 本院医务人员除了教学医疗工本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历作外，不允许到他科查阅病历p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
