1、护理文件记录护理文件记录第一节 护理文件记录保管要求一、护理文件记录的意义（一）沟通（一）沟通（communication）（二）评估病人（二）评估病人（assessment of patient）（三）科研（三）科研（scientific research）（四）教学资源（四）教学资源（teaching resource）（五）考核（五）考核（check）（六）法律依据（六）法律依据（legal basis）二、三、护理文件记录2二、护理文件记录的要求（一）记录必须及时、准确、（一）记录必须及时、准确、完整。完整。（二）内容简明扼要，医学（二）内容简明扼要，医学术语应用确切。术语应用确切。（
2、三）字迹清晰、端正，不（三）字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪并签名，不可任意涂改或剪贴贴。护理文件记录3。（四）眉栏、页码填写（四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录完整，格式规范，记录者签全名，以明者签全名，以明确职责。确职责。（五）白班、夜班的护（五）白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢理文件分别用蓝、红钢笔记录。笔记录。护理文件记录4 四、特别护理记录单四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。记录方法记录方法 1.
3、用用蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏各项。填写眉栏各项。2.日间日间7时至时至19时用时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间记录，夜间19时时 至次晨至次晨7时用时用红钢笔红钢笔记录。记录。3.各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。4.病人出院或死亡后应归入病案保存。病人出院或死亡后应归入病案保存。护理文件记录5三、护理文件的保管要求三、护理文件的保管要求（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处。原处。（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆
4、散及丢失。破损、拆散及丢失。（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。护理文件记录6第二节第二节 护理文件的记录护理文件的记录一、体一、体 温温 单单（一）用蓝钢笔填写眉栏各项（一）用蓝钢笔填写眉栏各项 1.1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院日期等项目。日期等项目。2.2.填写填写“日期日期”栏栏 每页第一日应填写年、月、日，每页第一日应填写年、月、日，中间以短线连接其余中间以短线连接其余6 6天只填日。天只填日。护理文件记录73.“住院日数”从入院日起连续填至出院日。4.“术后日数”栏 主
5、要填写手术或分娩日数（二）在（二）在40404242之间相应时间栏内之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制护理文件记录8（三）体温、脉搏、呼吸、（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制血压的绘制1.体温（1）用蓝笔绘制于体温单3542之间，符号为口温“”，腋温“”，肛温“”。（2）物理或药物降温半小时后所测温度用红“”表示（3）体温不升者，于35横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵行记录“不升”。护理文件记录92.脉搏（1）用红笔绘制，符号为“”，心率符号为“”，相邻的脉搏或心率符号用红直线连接。（2）绌脉时的脉搏和心率之间用直线填满。护理文件记录1
6、0（3）脉搏与体温重叠时，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在外划“”。3.呼吸 用红笔以数字填写，相邻先上后下填写。4.血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。上午写前半格，下午写后半格。护理文件记录11（四）呼吸曲线以下的各栏，（四）呼吸曲线以下的各栏，均用蓝钢笔记录。均用蓝钢笔记录。1.大便次数 如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门者用“”表示，灌肠符号用“E”表示，2.1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。2.尿量 出入量 体重 护理文件记录12二、医 嘱 单（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类1.长
7、期医嘱 2.临时医嘱 2.2.（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 （1）临时医嘱（2）长期医嘱 （3）备用医嘱 （四）注意事项（四）注意事项护理文件记录13v 描述临终病人的心理反应及护理措施。描述临终病人的心理反应及护理措施。v 说出尸体料理的方法及注意事项。说出尸体料理的方法及注意事项。v 说出临终病人的心理反应分哪四个阶段，如说出临终病人的心理反应分哪四个阶段，如何采取相应的护理措施？何采取相应的护理措施？v SRASSRAS患者死亡后如何进行尸体料理？患者死亡后如何进行尸体料理？第二十章临终病人的护理第二十章临终病人的护理1护理文件记录14第一节第一节 概概 述述一、濒死和死亡的定义 濒
8、死(dying)又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。临终和濒死的概念可互换，临终是临近死亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。护理文件记录15死亡（death）是生命活动不可逆转的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。血液循环停止，同时呼吸、心跳等重要作用的终止。护理文件记录16 脑死亡（brain death）诊断标准为：1 不可逆的深昏迷，对各种内外刺激均无反应。2 自发呼吸停止。3 脑干反射消失。4 脑电波消失。护理文件记录17第二节第二节
9、临终关怀临终关怀一、临终关怀的概念一、临终关怀的概念 临终关怀(hospice care),又称善终服务、安宁照顾、安息所临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。护理文件记录18二、临终关怀的发展二、临终关怀的发展临终关化一词是由英文临终关化一词是由英文Hospice转译过来转译过来,其原文又为其原文又为收容院收容院”救济院救济院,为僧侣所设的为僧侣所设的“招待所招待所”、“安息所安息所”、“旅客之家旅客之家”、“驿
10、站驿站”等等,可追溯到中世纪的修道院和可追溯到中世纪的修道院和济贫院济贫院,当时这些宗教机构内设有当时这些宗教机构内设有Hospice、旨在为徒步朝圣者、疲惫旅行者、生病流浪旨在为徒步朝圣者、疲惫旅行者、生病流浪者者,提供临时休息的场所。所以，可理解为临提供临时休息的场所。所以，可理解为临终是生命旅途中的最后一站。医学上引申为终是生命旅途中的最后一站。医学上引申为对临终患者实施临终照顾的场所。对临终患者实施临终照顾的场所。护理文件记录19三、临终关怀的意义三、临终关怀的意义.1 1、临终关怀符合人类追求、临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求高生命质量的客观要求2、临终关怀是社会文明的、临终
11、关怀是社会文明的重要标志重要标志3、临终关怀体现了医护、临终关怀体现了医护职业道德的崇高职业道德的崇高护理文件记录20。四、临终关怀护理四、临终关怀护理（一）临终关怀护理的原则（一）临终关怀护理的原则1、以照料为中心2、维护人的尊严3、提高临终生活质量4、共同面对死亡护理文件记录21第三节第三节 临终病人的生理心理临终病人的生理心理变化变化 一、临终病人的生理变化和护理一、临终病人的生理变化和护理（一）评估（一）评估临终病人的生理变化是一个渐进地过程，临终病人的生理变化是一个渐进地过程，濒死期各器官功能均已衰竭。濒死期各器官功能均已衰竭。1、循环衰竭、循环衰竭2、呼吸困难、呼吸困难护理文件记录
12、22（二）护理措施（二）护理措施1 1.促进病人舒适2、营养保证3、排泄管理4、皮肤、口腔护理5、呼吸道护理护理文件记录24 6、减轻感、知觉改变的影响 7、疼痛的护理 护理文件记录25二、临终病人的心理变化及护理要点二、临终病人的心理变化及护理要点（一）评估（一）评估1、否认期 病人不接受面对死亡的事实，认为“不可能”，“弄错了”。2、愤怒期 此时，已知病情，预后，但不能理解，气愤命运不公。护理文件记录26 3、协议期 病人接受事实，不再怨天尤人，相反还积极配合治疗，态度友善，希望奇迹出现，期盼延长生命以达到某种要求或完成未实现的愿望。4、忧郁期 5、接受期 在一切的努力、挣扎无望后，病人已
13、对自己即将面临死亡有所准备，极度衰弱疲乏，表现平静而安宁或常处于嗜睡状态。护理文件记录27第四节第四节 死亡过程死亡过程 一、死亡过程的分期一、死亡过程的分期（一）濒死期（临终期）（一）濒死期（临终期）（二）临床死亡期（二）临床死亡期（三）生物学死亡期（三）生物学死亡期1、尸冷、尸冷(algormortis)2、尸斑（livor mortis）3、尸僵（rigor mortis）4、尸体腐败(postmortem decomposition)护理文件记录28二、安乐死二、安乐死(euthanasia),安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死的基本含义有两层：一是作为一种死亡的状
14、态,即无痛苦的死亡二是一种死亡方法,指为结束不治之症等病人的痛苦所采取的无痛致死术 护理文件记录29第五节第五节尸体料理尸体料理一、尸体料理技术一、尸体料理技术目的目的1.使尸体清洁无渗液，姿势良好，尸体整使尸体清洁无渗液，姿势良好，尸体整洁洁,表情安详表情安详,姿势良好，易于识别。姿势良好，易于识别。2.安慰家属安慰家属,减轻哀疼减轻哀疼.护理文件记录30评估评估1、病人诊断、治疗、抢救、病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间过程、死亡原因及时间.2、尸体清洁程度、有无伤、尸体清洁程度、有无伤口、引流管等口、引流管等.3、死者家属对死亡的态度、死者家属对死亡的态度.护理文件记录31用物准备
15、用物准备 治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离衣、手套。护理文件记录32思考与练习思考与练习 1临终关怀的概念是什么？什么叫安乐死？2死亡过程分为几期？各期的临床表现有那些？3生物学死亡期尸体腐败的原因是什么？护理文件记录33病例分析病例分析2 2 张某，男，张某，男，6565岁，肺癌切除术后，岁，肺癌切除术后，痰多不易咳出，请问：痰多不易咳出，请问：（1 1）如何判断病人是否）如何判断病人是否需要吸痰？（需要吸痰？（2 2）痰液粘）痰液粘稠不易咳出，如何处理稠不易咳出，如何处理？（3 3）吸
16、痰操作时需注意）吸痰操作时需注意些什么？些什么？护理文件记录34病例分析病例分析1患者男，患者男，45岁，在岁，在意外事故中致下肢严重创伤而意外事故中致下肢严重创伤而急诊入院。查体：血压急诊入院。查体：血压9.0/6.0kPa，心率，心率130次次/分，脉分，脉搏细弱，出冷汗，表情淡漠，搏细弱，出冷汗，表情淡漠，烦躁不安，立即给予抗休克治烦躁不安，立即给予抗休克治疗，根据医嘱输血疗，根据医嘱输血200ml，输，输液液1000ml。请问：（。请问：（1）输血）输血前应作哪些准备工作？前应作哪些准备工作？（2）输血）输血5min后，患者出现后，患者出现头痛、恶心、呕吐、胸闷、四头痛、恶心、呕吐、胸
17、闷、四肢麻木、腰背疼痛症状，患者肢麻木、腰背疼痛症状，患者可能出现什么反应？应立即采可能出现什么反应？应立即采取哪些措施？取哪些措施？护理文件记录35病例病例1 1、患者，男，、患者，男，5555岁，岁，肺炎菌肺炎入院治疗，遵医肺炎菌肺炎入院治疗，遵医嘱使用青霉素。连续用药嘱使用青霉素。连续用药4 4天，第天，第5 5天注射该药天注射该药2020分钟分钟后胸闷气急、面色苍白、出后胸闷气急、面色苍白、出冷汗、血压冷汗、血压10.0/7.0 kPa10.0/7.0 kPa（75/52 mmHg75/52 mmHg）、脉细弱、）、脉细弱、神志清楚。这是什么现象？神志清楚。这是什么现象？应该如何处理？应该如何处理？护理文件记录36病例病例2 2、某人走路时不慎被铁钉刺破、某人走路时不慎被铁钉刺破脚，需注射脚，需注射TATTAT，TATTAT过敏试验结果：过敏试验结果：皮丘红肿、硬结皮丘红肿、硬结1.7 cm1.7 cm、有伪足、红、有伪足、红晕晕4.5 cm4.5 cm、皮肤痒，你如何处理？、皮肤痒，你如何处理？护理文件记录37
