1、 护理记录的质量管理泌尿外科泌尿外科 金晶金晶医疗事故处理的法律证据医疗事故处理的法律证据具有举证责任具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果衡量护理管理水平、工作效果说选题说选题护护理理记记录录规范护理行为、防范医疗事故规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分病历的重要组成部分说内容说内容主要内容主要内容相关概念相关概念护理记录的重要性护理记录的重要性护理记录的全程质量管理护理记录的全程质量管理有效的质量管理措施有效的质量管理措施一、基本概念一、基本概念1 1、病历：指医务人员在医疗活、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
2、动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住和。包括门（急）诊病历和住院病历。院病历。2 2、护理记录、护理记录v病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。v指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。v是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴
3、定的重要依据定的重要依据 。3 3、护理记录质量、护理记录质量v指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、v 及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。4 4、护理记录质量的全程管理、护理记录质量的全程管理v运用运用PDCAPDCA管理方法，对病人从入院管理方法，对病人从入院出院出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为全过程的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。求。二、护理记录的重要性二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，
4、具有举证责、护理记录是法律证据，具有举证责任任举证：指对自己主张的事实提供证据举证：指对自己主张的事实提供证据 医疗事故的举证：举证倒置医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。承担举证责任。（2）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）v病历的作用及分类病历的作用及分类v 作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据疗事故争议的重要证据v 分类：分类：v
5、 主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。v 如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。床护理记录、重症监护记录单等。v 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及
6、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。属签字的医学文书资料。v患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）记录单）护理记录护理记录护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据举证的依据 护理记录护理记录v护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量
7、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量v 做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体v护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 护理记录护理记录v规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责每个护理执业人员的基本职责v应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视护理记录护理记录v护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 v明
8、确责任：医护之间、护护之间。明确责任：医护之间、护护之间。v护理记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录是临床教学和护理研究的基本资料三、护理记录的全程质量管理三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织、成立护理质量管理组织三级医院：护理部三级医院：护理部大内（外大内（外）科）科科室科室科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士责任护士责任护士2、制定各级护理质控组织的职责（1 1）护理部）护理部制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准培训各级护理人员培训
9、各级护理人员检查、考核、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（2）科室）科室执行护理文件书写规范及护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士）质控护士执行护理文件书写规范及
10、护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士）责任护士执行护理文件书写规范及护理记录质量执行护理文件书写规范及护理记录质量标准标准自控护理记录质量，持续改进护理记录自控护理记录质量，持续改进护理记录质量质量3、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注护理
11、文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。全名。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。4、制定护理记录质量标准、制定护理记录质量标准v原则：分类制定
12、，质量要求明确，扣分细则易于原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。操作，采用百分制，表格化。v考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题、得分、存在问题5、加强护理记录三个关键性质量的监控、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础基础质量质量23环节环节质量质量终末终末质量质量加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量：即护理记录的要素质量，由）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查护理部、大科进行评价、监控，科室自查。科室是否成立护理质控组
13、织，并有效开展质科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动控活动是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准记录质量标准是否培训科内护理人员是否培训科内护理人员加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量指护理过程的记录质量。自控他控逐级控制住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时 环节质量的内容环节质量的内容v病情的动态变
14、化病情的动态变化v治疗措施及效果治疗措施及效果v基础护理措施及效果基础护理措施及效果v病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果v健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果v专科护理措施及效果专科护理措施及效果v康复护理措施及效果康复护理措施及效果责任护士责任护士自控自控v班班查，人人查班班查，人人查v 严格执行护理规章制度及护理技严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。术操作规程。v 运用护理程序的工作方法，评估病运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、服务，满足病人在住院期间的生理
15、、心理、社会各方面的护理需求。心理、社会各方面的护理需求。v 认真执行护理文件书写规范及护理认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。记录。v做你应做的，写你所做的做你应做的，写你所做的携手圈携手圈泌外泌外-携手圈携手圈成员名单成员名单职职 称称学学 历历年年 龄龄性性 别别 分分 工工周保华周保华主管护师主管护师本科本科 44 女女监督、监督、指导、培训指导、培训金金 晶晶护护 师师大专大专 30 女女计划计划、培训、组织培训、组织 肖肖 伟伟护护 师师本科本科 28 女女协助培训、组织协助培训、组织黄宁宁黄宁宁护护 士士大专大专 2
16、8 女女协调、配合其他成员协调、配合其他成员 蒋海琼蒋海琼护护 士士大专大专 28 女女文字输入文字输入贾婵娟贾婵娟护护 士士大专大专 27 女女文字输入文字输入汤芳芳汤芳芳护护 士士大专大专 26 女女文字记录文字记录陶陶 玲玲护护 士士大专大专 25 女女整理、文字记录整理、文字记录质控护士质控护士他控他控v天天查天天查v 检查责任护士是否执行护理规章制度及护理检查责任护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程技术操作规程v 是否认真执行护理文件书写规范及护理记录是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准质量标准v 是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录v 及时反馈存在问
17、题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长护士长逐级控制逐级控制v天天查天天查v 每天检查新病人、手术病人、危重病人的护每天检查新病人、手术病人、危重病人的护理记录理记录v 每周检查全病区的护理记录一次每周检查全病区的护理记录一次v 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长护理部、大科护士长逐级控制逐级控制v定期查定期查+不定期查不定期查v 护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护理规章制度及护理技术操作规程执行情况v 护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况情况v 存在问题改进情况存在问题改进情况加强护理记录三个关键性质
18、量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（3 3）终末质量）终末质量指每个病人最后的护理结果在护理指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺后标尺,用护理文件书写合格率考用护理文件书写合格率考核。核。病人出院后责任护士自查病人出院后责任护士自查质控质控护士查护士查护士长查护士长查护理部、大科抽查：护理部组织，护理部、大科抽查：护理部组织，科护士长、病区护士长参加，每月科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项对全院出院病历进行护理记录专项检查检查四、实施有效的质量
19、管理措施四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识认真读三遍 加深理解 2、加 强 对 护 理 人 员 护 理 记 录 的 培 训为什么要写明白护理记录的重要性怎样写按护理文件书写规范书写，写什么写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育、加强护理人员自律、慎独精神的教育严格要求自己严格要求自己规范护理行为规范护理行为不断完善护理记录不断完善护理记录 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层
20、次，提高综合素质和能、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力力21世纪世纪人才竞争的世纪人才竞争的世纪有为才有位有为才有位实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理、切实加强护理记录质量管理健全的质量管理组织健全的质量管理组织严格的质量管理标准严格的质量管理标准有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩督促和考核，有奖有惩 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调、加强医护间的配合和协调团队精神团队精神多沟通交流多沟通交流实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施7、加强病历管理、加强病历管理涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交人人社会满意社会满意病人满意病人满意甘地甘地:自己要有所改变，世自己要有所改变，世界才会跟着改变界才会跟着改变“you must be the change you want to see in the world”
