1、支气管哮喘讲课稿支气管哮喘讲课稿 苗丽君 郑州大学第一附属医院呼吸科副教授，副主任医师 硕士研究生导师 河南省医师协会呼吸学会青年委员河南省医学会变态反应学会委员中国免疫学会委员支气管哮喘讲课稿2贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。支气管哮喘讲课稿3 我们中国的哮喘名人当属一代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽君因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日，猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。支气管哮喘讲课稿4支气管哮喘讲课稿5 是由多种细胞，包括：气道炎性细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞
2、、T淋巴细胞和中性粒细胞等）结构细胞（如平滑肌细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解中华医学会呼吸学会.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85.支气管哮喘讲课稿6 危险因素危险因素 (哮喘加重哮喘加重)支气管哮喘讲课稿7 哮喘是发达国家中发展最快哮喘是发达国家中发展最快,受累人群受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升。率均一直上升。欧美国家：发
3、病率欧美国家：发病率 10 10 ，亚洲国家：，亚洲国家：5 5.全世界哮喘患者超过全世界哮喘患者超过1.51.5亿。亿。我国哮喘病人约我国哮喘病人约2 2千万人。千万人。哮喘已成为严重的世界公共卫生问题。哮喘已成为严重的世界公共卫生问题。支气管哮喘讲课稿8一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。环境因环境因素 吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染 如病毒、细菌、寄生虫等；食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物 心得安、阿斯匹林；支气管哮喘讲课稿9 变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经因素支气管哮喘讲课稿10 IgE释放活性介质
4、平滑肌收缩 黏液分泌增加 血管通透增加 炎症细胞浸润支气管哮喘讲课稿11 速发型哮喘反应（IAR）15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（LAR）数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。双相型哮喘反应（DAR）是气道慢性炎症的结果支气管哮喘讲课稿12v老观念老观念-痉挛学说痉挛学说 气道平滑肌收缩引起气道狭窄气道平滑肌收缩引起气道狭窄 治疗：治疗：反复解痉治疗 v新进展新进展-炎症学说炎症学说 现在认为还与血小板活化因子等血现在认为还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等胞浸润、腺体分泌增加等
5、 ，非特异性的，非特异性的气道变应性炎症有关。气道变应性炎症有关。支气管哮喘讲课稿13 哮喘的炎症变态反应性炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 感染性炎症临床表现：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗菌药物抗感染治疗为主哮喘炎症不是感染性炎症，抗菌药物治疗无效！支气管哮喘讲课稿14支气管哮喘讲课稿15哮喘病人正常人支气管哮喘讲课稿16 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道反应性炎症是症状和气道反应性增加增加的基础的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症
6、而得到控制 支气管哮喘讲课稿17 炎症学说的出现，使人们对炎症学说的出现，使人们对哮喘的本质重新认识，哮喘治疗的重点也发生了转移：发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 支气管哮喘讲课稿18 AHR：气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症 AHR 炎症 气道上皮损害 AHR 上皮下神经末梢暴露支气管哮喘讲课稿1990%90%以上的支气管哮喘和以上的支气管哮喘和99%99%以上症状性哮喘以上症状性哮喘病人均存在气道高反应性病人均存在气道高反应性。气道高反应性为支气管哮喘患者共同的病气道高反应性为支气管哮喘患者共同的病理生理特征。理生理特征。出现气道高反应性者
7、并非都是支气管哮喘。出现气道高反应性者并非都是支气管哮喘。支气管哮喘讲课稿20 胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素非胆碱能神经支气管哮喘讲课稿21支气管哮喘讲课稿22v 典型哮喘发作 发作性呼气性呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰。v 非典型哮喘（咳嗽型哮喘)以发作性剧烈咳嗽为主要特征，肺部听诊无哮鸣音.支气管哮喘讲课稿23 哮喘发作时，端坐呼吸，呼气性呼吸困难，呼气时两肺广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。如合并呼吸道感染，可听到湿性罗音。支气管哮喘讲课稿24重症哮喘：重症哮喘：严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续2424小小时以上时以上危重型哮喘
8、危重型哮喘 发作时口唇、甲床明发作时口唇、甲床明显紫绀，呼吸费力，反应差，意识显紫绀，呼吸费力，反应差，意识模糊。可出现呼吸性酸中毒或代谢模糊。可出现呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒，双肺哮鸣音减弱或消失。性酸中毒，双肺哮鸣音减弱或消失。抢救不及时可致死亡。抢救不及时可致死亡。支气管哮喘讲课稿25GINA 2010.www.ginasthma.org支气管哮喘讲课稿26 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2.发作时肺部可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其它疾病所
9、引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管 舒张试验阳性(FEV1增加 12%，且FEV1增加绝对值200 ml)呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘症状体征典型者，直接诊断哮喘症状体征不典型者，需要做肺功能检查中华医学会呼吸学会.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85.支气管哮喘讲课稿27哮喘相关肺功能检查项目没有肺功能仪，如何下诊断？若吸入2激动剂（如万托林）症状改善，则支持哮喘诊断GINA 2010.www.ginasthma.org
10、支气管哮喘讲课稿28 肺功能测定 通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.支气管哮喘讲课稿29 诊断设备缺乏或项目开展不完善诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，气管激发试验、支气管运有些医院没有肺功能仪，气管激发试验、支气管运动激发试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支动激发试验或支气管舒张试验无法开展，不
11、典型支气管哮喘易于漏诊亦在所难免。气管哮喘易于漏诊亦在所难免。在没有肺功能仪的医院，也可开展峰流速仪检测在没有肺功能仪的医院，也可开展峰流速仪检测 医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕惕 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务医务人员应提高警惕性人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予对于受检测条件限制者，可先给予支支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大
12、哮喘的可能性较大韩明锋等.安徽医学 2005;26(5):419-20.支气管哮喘讲课稿30是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘讲课稿31哮喘的分级哮喘的分级中华
13、医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘讲课稿32支气管哮喘讲课稿33 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制临床特征控制（包括以下各项）（包括以下各项）控制控制（包括以下各（包括以下各项）项）部分控制部分控制（任（任1周内有以下任周内有以下任何何1项）项）未控制未控制日间症状日间症状无或者2次/周2次/周任何1周内 3项的部分控制活动受限活动受限无任何有夜间症状有夜间症状/觉醒觉醒无任何需缓解药
14、物治疗需缓解药物治疗2次/周2次/周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常或接近正常80%或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘讲课稿56初始病情评估初始病情评估病史、体检病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒
15、死、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗初始治疗吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95）雾化吸入短效雾化吸入短效2-受体激动剂，每受体激动剂，每20分钟分钟1个剂量，共个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准PEF：60
16、80预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：吸氧吸氧每每60min吸入吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值预计值血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95）疗效不完全疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳
17、值血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2-受体激动剂受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物患者教育：正确服用药物 检查行动计划检查行动计划 密切进行医学随访密切进行医学随访 疗效不佳（疗效不佳（如上）：如上）：入住重症
18、监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全小时内疗效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善改善中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘讲课稿58慢性持续期的治疗哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在，同此必须制定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。支气管哮喘讲课稿59支气管哮喘讲课稿6061治疗级别治疗级别哮喘教育环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2-受体激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种
19、以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2-受体激动剂中高剂量ICS长效2-受体激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.支气管哮喘讲课稿61GINA 2011指出：“为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（ICS）
20、基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。”“白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。”“茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.支气管哮喘讲课稿62支气管哮喘讲课稿63 最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2-受体激动剂(证据级别 B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑
21、停用长效2-受体激动剂(证据级别 D)也可考虑将联合治疗减为每日一次Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.支气管哮喘讲课稿64重症哮喘的处理：重症哮喘的处理：1 1 吸氧吸氧 可给予中、高流量吸氧，同可给予中、高流量吸氧，同时注时注 意加湿、保温。意加湿、保温。2 2 静脉应用静脉应用糖皮质激素糖皮质激素。3 3 迅速解痉平喘迅速解痉平喘 静脉应用支气管扩静脉应用支气管扩张剂张剂 2 2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药联合抗胆碱能药压压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入支气管哮喘讲课稿654.4.补液补液 湿化呼吸道湿化呼吸道5 5 抗感染抗感染 选用有效抗感染药物。选用有效抗感染药物。6 6 纠正纠正酸碱失衡和电解质紊乱。酸碱失衡和电解质紊乱。7.7.处理处理并发症并发症 如气胸，纵隔气肿，心、如气胸，纵隔气肿，心、肺功能不全等。肺功能不全等。支气管哮喘讲课稿66支气管哮喘讲课稿67缓解期的治疗缓解期的治疗一、脱敏治疗一、脱敏治疗1 1、特异性脱敏、特异性脱敏 2 2、非特异性脱敏、非特异性脱敏 二、免疫增强剂二、免疫增强剂 支气管哮喘讲课稿68支气管哮喘讲课稿69
