1、新版护理病历书写 内科护理记录单 陈小红 新版护理病历书写 内科护理记录单 陈小红 规规范范?记 录 者：注册护士?对象与内容：所有的患者?病情变化?特殊诊疗?监护的患者?护理措施及效果?需要记录的客观内容 规 范?记 录 者：注册护士?对象与内容：?填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，?需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、?园珠笔书写；?记录频次：病人病情变化随时记录，?病情危、重患者每班至少记录一次?每个病人都要书写护理记录单?可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 上级卫生主管部门备案 规规范范?填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，?书写要求书写要求?书写错误应在错字、错句上用双横线标
2、示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改）?上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用/相隔（）?应用中文和医学术语?使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际记录方式；2013-08-08-15:08 具体到分钟?必须记录的内容 书写要求?书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来护理文书的重要性 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。护理文书的重要性 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置?、入院记录?、病情变化、特殊诊疗、护理措施、健康指导、执行医嘱、效果评价?、出院记录、死亡 护理记录单护理记录单?、入院记录?、病
3、情变化、特殊诊疗、护理措施、健康指导、执?反映患者病情变化与治疗护理过程?反映护理人员病情观察的客观资料?反映针对患者病情状况采取护理措施的过程?反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程?反映护理措施的效果?简概：我们评估到的、做的、做得怎么样 记录重点?反映患者病情变化与治疗护理过程?反映护理人员病情观察的客 实时书写 内容 生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾、Brathel）;治疗护理措施实施情况及效果;重要的告知项目、效果。入院护理记录?实时书写 内容 生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状 一、入院记录 患者因“主诉”收
4、住入院，（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况.危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。?一、入院记录 患者因“主诉”收住入院例1?09：30 患者因“腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐痛不适，疼痛评分为2分，急查电解质示：血钾2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，舌暗红，苔少，脉细弦，证属：正虚瘀结。KPS评分70分，Bathel指数评分80分。入室后协助患者低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，可通过放松肌肉、
5、看电视、音乐松弛法等以缓解疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等含钾丰富食物。?11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。?15:30 局麻下行腹穿刺引流术，.?例1?0 9：3 0 患者因“腹胀、腹部例2?患者因患者因“持续性上腹痛，腰背痛持续性上腹痛，腰背痛 5天天”由急诊室平由急诊室平车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛，NRS评分2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一根，（1月24日当地医院置入）接负压盒，医嘱予以病重，患者以病重，患者Barthel指数评分指数评分15分，分，Braden评分评分16分，Morse评分15分，告知家属患者存在跌倒、压疮等危险，予相关护理措施
6、及宣教，告知家属需24小时（贴身）留陪。例2?患者因“持续性上腹痛，腰背痛5 天”由急诊室平车送入病护理评分?镇静评分（SAS、RASS）?镇痛评分（NRS、CPOT）?格拉斯评分（GCS）?压疮风险评分（Braden）?跌倒坠床评分（Morse评分）?下肢深静脉血栓 DVT评分(Autar评分)?自理能力评分（Bathel指数评分）?肌力评价、心功能、吞咽功能?卡氏功能评分（KPS）?根据各专科要求书写?注明评估工具名称及评估分值?护理评分?镇静评分（S A S、R A S S）?镇痛评分（N R S?三项基本评分（Bathel指数评分、Braden评分、Morse评分）?与病症有关的评分，
7、与病症同步记录。如疼痛、肌力、吞咽功能。?护理评估记录?三项基本评分（B a t h e l 指数评分、B r a d e n 评分、M专科健康指导 心梗、心功能异常患者：（1）绝对卧床休息；（2）避免腹压骤增、保 持大便通畅，便时勿努责；（3）告知患者忌饱 餐（4）情志疏导（5）补液的量和滴速的控制。咳喘、长期卧床患者：有效咳嗽和深呼吸。疼痛患者：NRS评分、合适的体位、情感支持、放松肌肉、音乐松弛术等。?专科健康指导 心梗、心功能异常患者：（1）绝对卧床休病情观察：患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者的病情变化 各种疾病的初期症状或合并症 各器官功能障碍的症状 记录重点?病情观
8、察：患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者记录重点记录重点护理措施:护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等 基础护理不需要每次记录；皮肤护理:每2小时翻身一次；记录重点 护理措施:护理措施：即针对病人所做的实际护理活动?原则上只要有护理措施就该有护理效果评价?给予物理降温30分钟后：体温降至37.5，已经更换汗湿衣物，病人安静入睡?吸痰后：R16次/分，氧饱和度100%?患者主诉头痛好转 记录重点?原则上只要有护理措施就该有护理效果评价?给予物理降温3记录重点记录重点执行医嘱:特殊用药、治疗记录与
9、病情变化相符 关键的用药:要有浓度和剂量的描述；多巴胺以5ug/Kg.min泵入；低分子肝素钙注射，注射局部情况；输血:开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应（开始、十五分钟、结束）记录重点 执行医嘱:特殊用药、治疗记录与病情变化相符 关键记录重点记录重点?健康教育/宣教:?重要的宣教:如防压疮；?涉及安全的:防跌倒/坠床；?涉及职责的:留陪?知情同意:约束。记录重点?健康教育/宣教:?重要的宣教:如防压疮；记录重点记录重点?医患沟通:?特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录。?不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。?15:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医生并电话联系患者询问去向，
10、再三劝告患者立即返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求次日8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险，如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:34患者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病房，患者表示理解。记录重点?医患沟通:?特殊病人（如纠纷），只要存在风险，记录重点?特殊环节特殊环节?情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者；意外事件的发生经过，如坠床、自杀等；病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。境。记录重点?特殊环节?情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度病情变化：血压下降?案例：患者，王，右侧颈内 CVC留置，输液中，血压80/50mmHg，医嘱予去甲肾上腺素 5u
11、g/min静脉泵入。?记录：13:10患者Hr 次/分，血压80/50mmHg，遵医嘱快速补液并经中心静脉予去甲肾上腺素5ug/min静脉泵入。?5-10min后记录：患者Hr 次/分，血压84/50mmHg，去甲肾上腺素由 5ug/min调至8ug/min。?(关注监护仪患者姓名设置、基础血压)?病情变化：血压下降?案例：患者，王 ，右侧颈内C V C 留置心绞痛?15:20患者主诉*（部位）疼痛，呈*（性质），持续时间*，于*活动下诱发，伴有（出汗或强迫体位）疼痛评分为*分，测心率 次/分，血压 mmHg，遵医嘱予硝酸甘油 0.5mg舌下含服，并与氧气3升/分接鼻导管吸入，嘱患者卧床休息。
12、?15:35患者主诉疼痛*（缓解程度）,疼痛评分为*分，测心率 次/分，血压 mmHg。?心绞痛?1 5:2 0 患者主诉*（部位）疼痛，呈*（性质）胸闷、呼吸困难?09:40患者主诉胸闷、气促，不能平卧，咳嗽，咳中等量白稀痰，心电监护示HR123次/分，为窦性心律，呼吸25次/分，血压170/90mmHg，SPO2 92%，立即予半卧位，氧气调至5L/分面罩吸入，遵医嘱予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，呋塞米20mg静脉注射，并给予心理支持。?10:00患者主诉症状好转，半卧位休息中，心电监护示心率107次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg，SPO2 98%，氧气调至3升/分，适才
13、排尿400毫升。胸闷、呼吸困难?0 9:4 0 患者主诉胸闷、气促，不能平卧，上消化道大出血?交班:患者意识清，主诉乏力，多功能监护使用中，生命体征情况*，生长抑素组泵以250ug/h持续静脉泵入中，本班呕吐物情况（次数、色、质、量），粪便情况（次数、色、质、量）尿量（），已协助处理呕吐物并进行口腔护理，更换清洁衣物、被服，患者情绪尚稳定。上消化道大出血?交班:患者意识清，主诉乏力，多功能监护使心跳呼吸骤停?13:30患者突然意识不清，呼之不应，无自主呼吸或自主呼吸微弱，无颈动脉搏动，立即呼救，行紧急CPR，建立静脉通路，于肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠150ml静滴，同时通知麻醉科会诊。?
14、持续心脏按压，间段观察心律仍为一直线，继续心脏按压，肾上腺素1 mg推注。心跳呼吸骤停?1 3:3 0 患者突然意识不清，呼之不应，无自疼痛护理记录:?当疼痛需要干预时，记录于护理记录单上，并对实施措施后的效果进行跟踪、评价、记录。记录要求包括疼痛部位、性质、强度、时间、缓解因素、伴随症状、干预措施、效果等。?爆发疼痛者随时评估，疼痛处理后（静脉或肌注用药后15分钟，口服用药后1小时）每小时评估一次，直至疼痛评分4分。疼痛护理记录:?当疼痛需要干预时，记录于护理记录单上，并疼痛护理记录?手术麻醉失效后，根据麻醉方式进行评估（直至疼痛评分4分）?全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估1次，
15、共评估4次?局麻患者每一小时评估一次，共评2次?使用镇痛泵的患者至少每班评估一次 疼痛护理记录?手术麻醉失效后，根据麻醉方式进行评估（直至疼痛护理记录:?18:20患者主诉桡动脉穿刺局部持续疼痛，伴肢端麻木感。NRS评分4分，查看穿刺局部敷料加压包扎，完好无渗出，周围无淤血，穿刺远端肢体活动良好，肢端温度正常，汇报医生。?18:25遵医嘱松解穿刺处压迫15分钟，嘱患者局部肢体制动?19:20 患者疼痛评分1分，肢端麻木好转?07:20患者主诉上腹部持续性胀痛，伴恶心，NRS评分5分，左侧屈曲卧位能稍有缓解，查体上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音2-3次/分，嘱左侧屈曲卧位并汇报医生?07:2
16、3遵医嘱用药?07:38患者疼痛评分2分，上腹部无压痛 疼痛护理记录:?1 8:2 0 患者主诉桡动脉穿刺局部持续疼吸痰?主要问题或原因?18:32 患者SpO2由99%降至94%，听诊左下肺痰鸣?给予的措施?予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰度一次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱;?结果或者效果评价?18:38听诊左下肺无痰鸣音，SpO2：99%?吸痰?主要问题或原因?1 8:3 2 患者S p O 2 由9 9%降鼻饲记录要点?1、确认胃管在位通畅?2、确认胃内残留量（决定鼻饲速度）?3、患者体位?4、鼻饲方式?5、鼻饲的剂量及速度?6、预防呕吐、误吸的措施及效果?鼻饲记录要点?1、确认胃管
17、在位通畅?2、确认胃内残留量（肠内营养?案例：患者，王，因脑外伤术后昏迷留置胃案例：患者，王，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml鼻饲（80ml/h）?记录：12:00 从胃管内抽出少量（具体数值）草绿色胃液，PH3，床头抬高30，温开水20ml冲洗胃管，遵医嘱予能全力 80ml/h泵入?肠内营养?案例：患者，王 ，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根气管插管?10:20 患者呼吸35次/分，SPO2 90%，HR 次/分面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至 8升/分经面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。?10:25在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分镇静下行经
18、口气管插管，置入 7.5号导管距门齿23cm，气囊充气25cmH2O，听诊两肺呼吸音对称，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，患者SPO2上升至99%。?气管插管?1 0:2 0 患者呼吸3 5 次/分，S P O 2 9 0记录要点?1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱和度等?2.在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节氧流量?3.气管插管时的准备：氧储备、镇静?4.气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确认在位、固定?5.机械通气：模式、参数?6.效果评价?记录要点?1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血除颤记录?患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波患
19、者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，2min后观察心率转为窦性心律 85次/分，可见室性早搏,血压 mmHg，胸前区局部皮肤正常无灼伤。?除颤记录?患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波1 5 0中心静脉穿刺置管?CVC置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度16cm，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。?PICC置管:今局麻下行（）静脉 PICC术，内置:cm,外露:cm.测上臂围 cm，穿刺点无菌纱布覆盖外覆HP贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当包扎，胸部摄片示:导管末端至第七胸椎水平，发放健教手册及小
20、处方，向患者讲解相关注意事项。?中心静脉穿刺置管?C V C 置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁PICC置管护理记录:?PICC接班写:患者*肢*静脉PICC管留置在位，局部无渗血，置入长度*cm，补液通畅（或封管中）。?第二日:行PICC维护，局部清洁干燥，复测上臂围 cm,协助进行穿刺上臂湿热敷，每日两次，每次30分钟，指导抓握拳活动。P I C C 置管护理记录:?P I C C 接班写:患者*肢*输血记录 生物制品输注前T测量 血型、成分、量;开始时间、滴速（先慢后快）;15分钟无不良反应调快滴速;结束时间及有无不良反应 输血:今遵医嘱输入 型红细胞悬液（血浆）U(毫升），调节滴速每分
21、钟20滴，向患者讲解相关注意事项。15分钟:观察患者暂无不适反应，调节滴数40滴/分。输血毕:患者输血毕，无不适反应。?输血记录 生物制品输注前T 测量 血型、成分、量;开始时间、引流管带入:?患者于*时*分由急诊轮椅入病房*，带入*管路一根（*月*日于*院置入），置入*cm，固定在位，引流通畅，医嘱予以保留*，予宣教。引流管带入:?患者于*时*分由急诊轮椅入病房*，带?单位：毫升（ml）?入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。?静脉泵入药物速度要精确：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等?记录用药名称、剂量、速
22、度、时间及途径?出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。出入量记录?单位：毫升（ml）?入量包括：使用静脉输注的各种药物、记录方法：1、当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在 7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，未满 24小时写明具体时数，如“16小时出入量总结”。时间计算公式：31-医嘱时刻 2、做好剩余液量的交接，以精确统计量。出入量记录?记录方法：1、当日上午7：0 0 至次日上午7：0 0 为2 4 小各种评估、测量内容（交接班）皮肤：颜色、温度、有无破损、水肿等 管道：植入部位、深度、是否在位通畅 痰液、各种引流液色质量、尿量色
23、、质、量 四肢肌力、肠鸣音 治疗、上臂围（肘横纹上10cm）大腿周径(髌骨上缘上15cm)小腿周径(髌骨下缘下10cm)腹围（沿脐水平绕腹一圈）?各种评估、测量内容（交接班）皮肤：颜色、温度、有无破损、水中医特色技术操作中医术语描述症状，遵医嘱给予耳穴埋籽以宁心安神，取穴 ，留籽按压，每日 3-4次，每次每穴1分钟。遵医嘱给予穴位贴敷，取穴 ，每日更换。遵医嘱给予中药如意金黄散外敷某部位，敷药 6小时，注意观察。过程中及停止操作时评价效果。?中医特色技术操作 中医术语描述症状，遵医嘱给予耳穴埋籽以宁?出院必须要书写?带出管道、特殊用药、特殊注意事项要写明。?举例：?今医嘱予以出院，予以出院指导
24、及健康宣教。?今医嘱予以出院，患者有人工气道，行出院宣教及相关指导 出院?出院必须要书写?带出管道、特殊用药、特殊注意事项要写明死亡记录?经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施），患者目前仍然呼之不应，无自主呼吸及心跳，血压测不出，双侧瞳孔对光反射消失散大固定，心电图或心电监护示一直线，患者死亡予尸体料理。不要记录“宣布死亡”。?死亡记录?经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施），患?医护记录不相符或记录单矛盾?体温单体重为卧床，记录中活动自如?禁食医嘱已停，护理记录中未体现进食情况?记录中患者吸氧，无医嘱?出血患者无血压、心率记录?同一时间，
25、护士记录病人烦躁，医生记录安静入睡，或医护死亡时间不一致 常见问题常见问题?医护记录不相符或记录单矛盾?体温单体重为卧床，记录中活动记录不完整?1使用仪器无相关参数记录，氧气吸入无器具及流量；?2重要的护理措施无记录:吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。各种评分异常病人无护理措施，重要健康教育无记录。?3有问题无护理措施:如卧床病人5天无大便没有护理记录。?4重抄不及时，开天窗。?5监测内容缺项。记录不完整?1 使用仪器无相关参数记录，氧气吸入无器具及记录不完整?1、少写、漏写、错写、笔误?护理记录单页码错误或缺页，住院号错误；?未及时更改入院后诊断名称，如诊断为“肠梗阻”仍记录
26、入院时的诊断“腹痛原因待查”；?随意简化诊断名称或药名，如“心梗”“地米”“硝甘”等；?左右侧肢体写错?2、记录自相矛盾?如监护记录为“呼吸频率23次/分、SPO2 92%”；交班小结描述呼吸、SPO2在正常范围。记录不完整?1、少写、漏写、错写、笔误?护理记录单记录不正确记录不正确?3、抢救用药治疗措施与病情变化不相符或措施缺乏，如心率120次/分，胸外心脏按压:心率39次/分，予电除颤；呼吸停止后5-10分钟没有呼吸支持措施或只调高氧流量等。?4、记录以第一个班为版本，以后很少改动，千篇一律，特别是皮肤。?5、记录与实际不符:呼吸、皮肤、管道、敷料等。记录不正确?3、抢救用药治疗措施与病情
27、变化不相符或措施缺乏缺乏客观性?1护士对动态的病情变化不能客观量化描述，如“病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出，行雾化吸入每日2次”，而没有记录“痰量”“痰液性质”及用药后的效果观察记录。病人主诉胸闷呼吸困难无心率、血压、呼吸记录。?2对于危重病人的护理记录未根据相应的专科护理特点进行观察与书写，如对脑血管意外、脑外伤的危重病人缺少瞳孔、肢体功能等重要体征的观察记录。?3主观如“安返病房”、“术中顺利”、“大量出血”“一般情况良好”等 缺乏客观性?1 护士对动态的病情变化不能客观量化描述，如缺乏连续性?1有氧气吸入无停止记录，有置管无拔管；?2各类评分异常无再评估记录；?3发生病情变化后有措施记录，但
28、缺效果评价；?4患者心率快遵医嘱予以西地兰静脉注射，后面无药物使用效果的记录，使用速尿无尿量记录。缺乏连续性?1 有氧气吸入无停止记录，有置管无拔管；缺乏及时性?1监护记录不及时，10:30只记录到07:30交接班。?2护士随时记录的意识不强，对病人的询问、观察不仔细，记录不及时，往往病情已出现危重情况才开始记录，不能准确地反映病情变化的过程。?3抢救记录不及时（6小时），事后回顾描述时只补记用药而对病情变化及各项措施记录不完整。?4护士重做轻写，多做少记，做了不记。缺乏及时性?1 监护记录不及时，1 0:3 0 只记录到0 7:常见问题需避免:?专科无体现:如腹痛入院无腹痛观察，脑出血入院无
29、意识的动态观察，出血入院无出血描述，带压疮未记录大小，程度及处理；?自相矛盾:有用氧无吸氧医嘱；卧床的写活动自如；无牙患者写用软毛牙刷刷牙，医嘱禁食写“进食”情况等等。常见问题需避免:?专科无体现:如腹痛入院无腹痛观察，脑出常见问题需避免:?描述不确切:血压偏低，出血较多，患者未述不适（应为患者无不适主诉）等等?一般病情可，生命体征平稳、病情好转，“汇报医生，未予处理”等不要出现。（汇报医生，嘱继续观察）?嘱托性语言尽量避免:如嘱患者家属24小时留陪。（告知24小时不间断贴身留陪）常见问题需避免:?描述不确切:血压偏低，出血较多，患者 前后记录要连贯、重点突出 和医生协调一致 记录要反映专科特点 重要的健教要记录 重视检验结果更要关注阳性症状体征 书写注意事项护理记录单护理记录单 前后记录要连贯、重点突出 和医生协调一致 有问题就应有措施，并动态评价效果；如问题未解决，需继续体现问题-措施-效果评价 已经评估打勾的内容不需要重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详细描述时，可先打勾再描述记录 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录 书写注意事项护理记录单护理记录单 有问题就应有措施，并动态评价效果；如问题未解决，需继续体现感谢聆听感谢聆听
