1、病态窦房结综合症的治疗及护理病态窦房结综合症的治疗及护理 定义l 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，当合并快速性心律失常反复发作时出现心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征)，大多于40岁以上出现症状。发病原因 1l 1.可逆性病态窦房结综合征(急性病态窦房结综合征)此病患者的病因多较明确，当去除这些病因后，病态窦房结综合征的临床表现，心电图改变均可以在较短时间内消除，窦房结可恢
2、复正常功能，常见的病因如下：l(1)药物：抗心律失常药洋地黄类药物 抗高血压药其他药物 l(2)急性心肌梗死或缺血。l(3)急性心脏炎症，瓣膜和结构病变。l(4)任何原因引起的迷走神经张力过高。l(5)电解质紊乱，高钾血症，高碳酸血症，低温等。发病原因 2l 不可逆性病态窦房结综合征(慢性病态窦房结综合征)这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综合征表现，多为器质性窦房结病变，病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年或更长。l (1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性l (2)冠心病l (3)心肌病l (4)其他疾病l 心肌炎全身免疫性疾病先天性疾病外科手术损伤 临床表现l 临床表现轻重不
3、一。主要为心动过缓所致脑、心、肾等脏器供血不足症状，尤以脑供血不足症状为主。轻者表现为头晕、心悸、乏力、记忆力减退等，重者可发生短暂晕厥或阿-斯综合征。部分患者合并短阵室上性快速性心律失常发作(慢-快综合征)，进而，可出现心悸、心绞痛或心力衰竭。l 1自发的、长时间的窦性心动过缓。l 2窦房传导阻滞。l 3窦性停搏(停顿时间持续2秒以上)。l 4有窦性心动过缓和阵发性室上性快速心律失常交替(心动过速-心动过缓综合征)；后者包括阵发性心房颤动或扑动，或房性、交界性心动过速。在恢复窦性心律前可出现较长间歇。l 5可伴有交界区起搏功能障碍.l 6可发生栓塞病变。l 7严重心动过缓长间歇可发生不同程度
4、的脑缺血表现，如眩晕、晕厥、阿-斯综合征及最终死亡。诊断 (一)诊断要点 1有典型的症状，即心率过慢或长间歇停搏使心排出量减少导致不同程度的脑、心、肾等脏器供血不足的临床表现。l 2心电图及动态心电图，有下述1条或1条以上者，可诊断为病窦综合征：持久而严重的窦性心动过缓；窦性停搏，短期内无逸搏点出现，或停搏稍久后才有房性或交界性心律取代；窦性停搏持久而无新起搏点出现，或继之以室性心律失常；由窦性停搏而致慢性心房颤动，心室率缓慢(非药物所致)提示双结性病变者；心房颤动经电击后较长时间不能恢复窦性心律者；非药物引起的窦房传导阻滞。l 3排除迷走张力增高、药物、电解质紊乱等因素的影响。l(二)鉴别诊
5、断l 本病所表现的心律失常应和功能性因素、药物作用、电解质紊乱和某些器质性心脏病等所引起的一时性缓慢心律失常相鉴别。鉴别的要点是上述缓慢心律失常均无严重持久的心动过缓，固有心率测定正常，治疗后其过缓性心律失常可消失或好转。l 诊断本病应以心律失常为依据，症状仅做参考，中青年人常用啊托品、异丙肾上腺素试验、食管心房调搏等检查来确诊，但老年人不宜做上述检查，而动态心电图基本能达到确诊目的。如最慢窦性心律40/min，最长RR1.6s，则可诊断。心电图诊断标准l 1、严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停博，心率在24小时动态心电图观察中可低于35次/分；l 2、在心动过缓的基础上，
6、可以出现逸搏或逸搏心律；l 3、较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；l 4、阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律；l 5、电生理检查不正常。治疗常规l 治疗原则为病因治疗；避免一切减慢心率的药物；心率减慢伴明显症状时，可静脉应用阿托品或异丙基肾上腺素；反复发生心源性昏厥者应安置人工心脏起搏器。l (一)一般治疗 l 以针对病因治疗为主。l l (二)用药常规 l 1阿托品l 2异丙肾上腺素l 3氨茶碱 l (三)起搏治疗l 1安置临时起搏器的指征 急性心肌炎引起病窦综合征伴有晕厥先兆
7、或阿-斯综合征，用药难以奏效者；急性心肌梗死并发病窦综合征，临床上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物者；药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄过量、受体阻滞剂过量、高钾血症)引起的窦房结功能障碍，临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者。l 2安置永久起搏器的指征 慢性病窦综合征伴有阿-斯综合征，或有明显晕厥先兆症状者；慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心绞痛发作者；慢快综合征伴有阿-斯综合征或伴有晕厥先兆者；慢性病窦综合征并发度型以上房室传导阻滞伴有阿-斯综合征，或伴有晕厥先兆者。l3起搏器的选择l (1)VVI型适用于完全性房室传导阻滞者安置于右心室。l (2)DDD型适用于伴有房室结
8、功能异常而心功能不全者(全自动型起搏器)。l (3)AAI起搏适用于无房室传导阻滞的病态窦房结综合征患者尤为慢-快综合征者,安置右心房。单腔起搏器:适用于一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者。双腔起搏：适用于同时存在房室传导阻滞及心功能较差者.l心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。起搏器除了治疗缓慢性心律失常外，也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血
9、性心力衰竭等。永久起搏器植入适应症l1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,双侧分支和三分支传导阻滞,伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者.2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭,黑蒙,晕厥或心绞痛,伴有心动过缓-心动过速综合征者.3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏.4）异位快速心律失常,药物治疗无效者,应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器.植入过程l心脏起搏器的植入通常在导管室中完成，手术需12小时左右，术后需在医院住院1周左右。植入起搏器的手术过程大致如下:l局部麻醉（植入起搏器无需全身麻醉）l锁骨下穿刺（放入导丝）l经静脉放入起搏电极并测
10、试l制作囊袋并置入起搏器l缝合l整个手术过程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需对局部进行沙袋压迫止血（6小时），平卧24小时。术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动。术后短期运用抗菌素（13天），次日伤口换药，7-8天后即可拆线。起搏器术前护理l 1 病情观察 （1)入院后持续心电监护，密切观察患者心律的变化。（2)密切观察药物的疗效及不良反应。（3）经常巡视患者，询问患者有无胸闷、心悸、憋气等症状。（4)教会患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方，病情出现变化时及时呼叫护士。l 2 活动指导 注意休息，嘱患者减少活动量，避免剧烈运动，活动范围限制在病房走廊。活动是以不
11、出现胸闷、心悸、气促、憋气为宜。l 3 心理护理 向患者家属介绍起搏器的治疗原理，安装起搏器的必要性，讲解安装起搏器后会改善此病的症状，让患者了解疾病的转归，增强患者治疗信心。l 4术前准备（1）患者准备：术前常规皮肤备皮，应用抗生素，保证术前晚睡眠充足。（2）病房准备：安排患者在离护士站较近的病房，进行紫外线空气消毒，准备各种抢救设施，常用药物呈备用状态。起搏器术后护理l 1 病情观察 （1）术后持续心电监护，观察心电监测有无起搏信号及起搏心律。（2)密切观察切口情况，术后切口包扎后用沙袋压迫6h，观察切口有无淤血、血肿，保持切口清洁干燥。(3)观察患者的体温呼吸血压意识，常规应用抗生素药物
12、。l 2 活动与锻炼指导 术后24h内绝对卧床休息，禁止翻身，24后给予左侧卧位或平卧位，36后协助患者下床活动，术后一周内术侧肢体制动，拆线后开始锻炼。l 3 生活护理 (1)给予高蛋白高维生素易消化饮食，及时添减衣服，避免感冒受凉。(2)保持病室环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。(3)绝对卧床期间应在床上大小便，可下床活动后应由家属协助入厕，保持大便通畅。(4)卧床期间做好晨晚间护理，保持床单位整洁舒适，经常按摩受压部位，防止褥疮发生。(5)勤换衣服，保持衣物清洁干燥，柔软舒适。l 4 心理护理 经常巡视患者，多与患者交流，满足患者需要，嘱家属多陪伴，消除患者紧张、孤独、焦虑情绪。l 5
13、安置起搏器后出现快速行房颤的护理 快速建立静脉通路，缓慢静推西地兰。出现异常情况及时向医生报告，密切观察病情变化及患者用药前后的反应以及心电图的变化，保持静脉通畅，以便及时有效的用药。常见并发症l 1 l 感染：局部伤口红、肿、热、痛，囊袋内有感染l 分泌物。原因：无菌操作不严密，导管难插，手术时间长，埋藏处皮肤过度紧张，术后囊内积血。l 2 l 囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不充分l 有关。l ll 3 l 电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，24l 小时内尤易发生。多表现为起搏器失灵或感知不良。l 4 l 心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特l 别是早期。由于电极移位、心内
14、膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。l 5 l 起搏器综合症：见于心室起搏的患者，由于房室l 收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，l 血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状，通过程控调整起搏频率，尽可能恢复其自身心律或适当调高起搏频率后症状好转。ll 病人评估病人评估l病例导入病例导入l患者李烨、男、患者李烨、男、2929岁岁l以以“反复晕厥反复晕厥1010年，再发年，再发1 1小时小时”入院。入院。l入院诊断：晕厥查因：入院诊断：晕厥查因：1 1）病窦综合征）病窦综合征l 2 2）迷走反射性晕厥？）迷走反射性晕厥？l既往史：既往有多次晕厥病史，曾在北京既往史：既
15、往有多次晕厥病史，曾在北京301301医院及我院就诊，完善动态心电图检查未见医院及我院就诊，完善动态心电图检查未见明显异常。明显异常。l 现病史现病史:患者父亲因心肌梗死于患者父亲因心肌梗死于1818：3030于我院介入于我院介入室行急诊室行急诊CAG+PCICAG+PCI术时，患者突然发生晕厥，大动术时，患者突然发生晕厥，大动脉搏动消失，心电监护呈一直线，立即予以心肺复脉搏动消失，心电监护呈一直线，立即予以心肺复苏，予以阿托品苏，予以阿托品0.5mg0.5mg静推，心肺复苏静推，心肺复苏2 2分钟后患者分钟后患者心跳恢复，心电监护示：窦性心律，心率：心跳恢复，心电监护示：窦性心律，心率：40
16、40次次/分。遂以分。遂以“晕厥查因：病态窦房结综合症可能性大晕厥查因：病态窦房结综合症可能性大”收入我科。收入我科。病例导入病例导入l 入院查体：入院查体：T 36.5T 36.5P 77 P 77 次次/分分R 20 R 20 次次/分分BP 120/76 mmHgBP 120/76 mmHg。神志清醒，自主体位，口。神志清醒，自主体位，口唇红润，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰唇红润，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率音，心界不大，心率7777次次/分，律齐，无杂音。腹分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。诊疗计划
17、l4-18根据患者晕厥病史，及此次晕厥发病时医务人员抢救时观察到的心电情况，其晕厥原因考虑病态窦房结综合症可能性大，但需排除可逆因素，尽快完善电解质、甲状腺功能，现治疗予以补液、护胃、补钾补镁等对症支持治疗，经异丙肾上腺素提升心率，心率波动在70次/分左右，暂不植入临时起搏器实验室检查l4-19 D-二聚体(DD2)143.11 ng/mL。l N端-proB型尿钠(PBNP2)15 pg/ml l 肌钙蛋白(TNIU)定量测试 0.01 ug/L l 电解质：钾 4.24 mmol/L。l 肝功能、小便常规、血常规、凝血功能、肾功能、电解质、心肌酶及甲状腺功能未见明显异常。辅助检查l4-20
18、 肺部CT平扫未见异常。l 腹部彩超:肝胆胰脾双肾腹腔暂未见明显异常声像。l 心脏彩超:二、三尖瓣轻度返流。其心脏彩超未见明显心脏结构异常，排除结构性心脏病导致晕厥可能。l 颈部彩超：双侧颈动脉超声未见异常。l4-21 动态心电图示：窦性心律合并窦性心律不齐，长RR间期1次，其RR间期为2.02秒，间歇性二度I型窦房阻滞，不完全性右束支阻滞。诊断“病态窦房结综合征”明确，有起搏器植入术I类指征，l 4-23 患者入介入室，行单腔永久起搏器植入术。术毕安返病房，按PM植入术后常规护理。l 床旁复查心电图示窦性心律，正常心电图。l提出相关护理问题及护理措施？提出相关护理问题及护理措施？护理问题1l
19、 4-18l p并发症：猝死 l I 床旁心电监护，密切观察患者生命体征，心律及心率的变化；床旁配抢救车及除颤仪；指导患者绝对卧床休息；根据护理级别及病情巡视病房，倾听患者的主诉，如有不适及时通知医生；出现严重心律失常、猝死情况积极配合医生进行抢救；安慰患者，给予心理支持；如有必要配合医生做好起搏器的术前准备l O4-18患者发生猝死，抢救成功护理问题2l4-18lP 有受伤的危险：与心律失常引起心慌、胸闷、头晕有关lI 严密观察心律、心率及血压的变化；卧床休息，予床栏应用，协助完成生活护理；给予安全知识宣教，嘱病人避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现黑矇、头晕等先兆时应立即平卧；遵医
20、嘱用药，严密观察用药反应lO患者自行下床活动，未发生跌倒护理问题3l4-23lP 舒适的改变：与切口疼痛和制动有关lI 讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解和支持；关注病人的感受，做好安慰工作，给予腰背部的按摩，帮助病人顺利度过卧床期；为病人提供安静、舒适、整洁的环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠；分散患者的注意力，允许家属陪同，缓解紧张的情绪；必要时给予镇痛药，观察用药反应 O 患者疼痛减轻，可适当活动，感觉舒适护理问题4l4-23lP 并发症：电极移位或脱离lI 术后24h平卧或稍左侧卧位；术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动；翻身时动作轻柔；给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、
21、易消化、无刺激饮食，保持大便的通畅，排便时勿用力；注意防寒保暖，防止剧烈咳嗽使电极移位lO 患者起搏器工作正常，未发生电极移位或脱落护理问题5lP 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关lI 评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物；指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维素的食物，如水果、蔬菜的摄入；给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动；如有便意不易排出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露lO 患者住院期间未发生便秘护理问题6lP 知识缺乏：与疾病认知及缺乏起搏器相关知识有关lI 评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度；多与患者沟通，向患者及家属说明疾
22、病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合的重要性，使其积极配合治疗及护理；给予多种形式的健康教育增强患者战胜疾病的信心；出院时给予出院指导lO了解疾病的相关知识，积极配合各项治疗及护理 出院指导l 1 保持心情愉快，避免情绪激动，注意休息，避免劳累，避免受凉感冒。l 2 注意饮食 进食高维生素及富含蛋白质的饮食，少吃动物脂肪、内脏及胆固醇含量高的食物，忌烟酒。l 3 保持大便通畅，避免用力排便，可进食香蕉、蔬菜帮助排便，必要时用药。l 4 告诉患者一般的家用电器不必担心，但强磁场、高压线、电台、发射站、手提电话、磁共振可干扰起搏器功能，避免接近和接触。如果误入，出现头晕不适请迅速离开，起搏器即可恢复正常。打雷下雨时对起搏器也有干扰，嘱患者避免外出。l 5 教会患者自测脉搏，每天在同一种身体状态下监测，如发生心律改变后有不适出现，应携带起搏器卡及时就医。l 6 患者出院后坚持锻炼，锻炼应循序渐进，逐渐加大幅度，做台臂、扩胸，指导手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能，提高患者生活质量。避免术侧肢体做剧烈、重复的甩手动作。l 7 定期随访 最初半年为每月随访一次，然后3-6月随访一次，电池耗尽前每周随访一次，在电池耗尽前更换起搏器（电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10%，说明电源不足）
