1、甲状腺甲状腺TIRADSTIRADS类类一、TI-RADS概况1993年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）推出针对乳腺成像的乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），开发了影像词典，对乳腺病变的恶性危险进行了分层，并提出了相应的处置建议。BIRADS在临床上得到了非常广泛的认同和应用。2009年，受ACR的BIRADS启发，智利学者率先尝试建立了针对甲状腺的TI-RADS，随后韩国学者、法国学者也相继报道了各自建立的TIRADS，上海瑞金医院也建立了基于中国人群的T
2、IRADS。2016年5月韩国放射学会和韩国甲状腺放射学会联合推出了K-TIRADS（Korean-TIRADS），这是全球第一个以学会名义发布的TIRADS。2017年8月欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）发布了欧洲版的Eu-TIRADS。ACR于2012年也开始启动了TIRADS的开发计划，并于2015年正式出版了ACR-TIRADS词典，2017年出版了ACR-TIRADS分类系统。2甲状腺TIRADS类3甲状腺TIRADS类4甲状腺TIRADS类ACR-TIRADS系统，都提供了完整的词典、分类系统和处理建议。词典用于描述甲状腺结节的超声
3、特征，分类系统用于确定结节的恶性风险，处理建议用于决定结节是否需要进行FNA。这里需特别注意，处理建议中没有决定结节是否需要进行手术治疗的条款，这是由于按照国际通行的甲状腺结节诊治原则，甲状腺结节手术前通常需要有FNA结果。因为这个原因，美国ACR-TIRADS 5类结节的恶性风险仅20%。目前我国甲状腺FNA尚没有广泛开展，手术治疗决策往往是基于结节的超声表现，这种诊治流程上的差异导致我国许多超声医生，特别是临床医生很难接受ACR-TIRADS的结节恶性风险分类。5甲状腺TIRADS类基于以上现状，中国超声医学工程学会浅表器官与外周血管专委会经过认真研究，决定建立符合中国国情的TIRADS系
4、统，系统的建立将基于以下原则：适用于所有甲状腺结节；适应目前我国甲状腺结节诊治流程；适应中国的文化传统和患者选择；适应中国医生的使用习惯；尽量减少PMC的过度治疗。6甲状腺TIRADS类二、甲状腺超声报告词典 目前阶段，灰阶超声是评估甲状腺结节最重要的手段，多普勒超声、超声造影和超声弹性成像的诊断价值尚有争议，而且受仪器性能的影响较大，所以仅提供灰阶超声术语词典。7甲状腺TIRADS类实性结构属于可疑恶性超声特征，囊性或海绵状是良性超声特征。1.结构（Composition）实性（Solid）：结节完全或几乎完全由实性组织构成，可以出现很少的囊性区域。实性为主（Predominately so
5、lid）：软组织成分占结节体积的50%或以上。囊性为主（Predominately cystic）：软组织成分占结节体积的50%以下。囊性（Cystic）：结节完全呈囊性，内部可出现纤细分隔，可出现沉积物或漂浮物，但无实性组织。海绵状（Spongiform）：结节主要由大量小囊腔构成，但无实性组织；囊腔范围占结节体积的50%以上。8甲状腺TIRADS类低回声或极低回声属于可疑恶性超声特征。2.回声（Echogenicity）高回声（Hyperechoic）：回声高于毗邻甲状腺实质。等回声（Isoechoic）：回声和毗邻甲状腺实质相似。低回声（Hypoechoic）：回声低于毗邻甲状腺实质。极
6、低回声（Markedly hypoechoic）：回声低于毗邻颈部带状肌。9甲状腺TIRADS类垂直位属于可疑恶性超声特征。3.形态（Shape）垂直位（taller-than-wide）：可以在横切面或纵切面评估。横切面时，结节的前后径大于或等于左右径；纵切时，结节的前后径大于或等于上下径。水平位（wider-than-tall）可以在横切面或纵切面评估。横切面时，结节的前后径小于左右径；纵切时，结节的前后径小于上下径。10甲状腺TIRADS类边缘不规则模糊属于可疑恶性超声特征。4.边缘（Margins）光滑（Smooth）：边缘呈光整的曲线状。不规则（Irregular margin:）：
7、边缘呈锯齿状、毛刺状或分叶状。模糊（Ill-defined）：结节的边界难以与甲状腺实质相区分。11甲状腺TIRADS类微钙化属于可疑恶性超声特征。5.钙化和彗星尾伪像（Calcifications,Comet-tail artifacts）微钙化（Microcalcifications）：小于1mm的点状强回声，后方可不出现声影，也可出现声影。粗钙化（Macrocalcifications）：结节内部大于1mm的强回声。周边钙化（Peripheral calcifications）：钙化位于结节的边缘区域，可以呈环形或弧形。环形或弧形可以出现中断。彗星尾伪像（Comet-tail artif
8、acts）：属于混响伪像的一种类型。“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性；如果出现在实性结构内，也有恶性风险。12甲状腺TIRADS类对于甲状腺靶结节，应该测量靶结节的三个径线，即上下径、左右径和前后径。6.大小（Size）基本不具有诊断价值。分别在纵切面测量结节的上下径，在横切面测量结节的前后径和左右径。当甲状腺多发结节时，不需要测量每个结节的大小，但应该测量靶结节的三个径线。如果结节有声晕，测量时需将声晕包括在内。靶结节是指一侧叶最具有可疑超声征象的结节，如无可疑结节时，靶结节指侧叶最大的结节或最需要临床处理的结节。在有些情况下，一侧
9、叶的靶结节可以同时包括可疑结节和需要临床处理的非可疑结节。13甲状腺TIRADS类为了便于外科手术和超声介入诊疗，有时需准确记录靶结节和甲状腺包膜以及邻近重要结构的关系。7.位置（Position）基本不具有诊断价值。为了便于随访，需准确记录靶结节在甲状腺的位置（左侧，右侧，峡部；上极，中部，下极；内侧，外侧，中间；腹侧，背侧），特别是在甲状腺多发结节时。为了便于外科手术和超声介入诊疗，有时需准确记录靶结节与甲状腺包膜以及气管、食管、颈动脉及颈内静脉等重要结构的关系。14甲状腺TIRADS类三、甲状腺结节超声评估分类 1类：甲状腺内未见结节。2类：结节恶性可能0%。甲状腺内囊性结节属于2类。3
10、类：结节恶性可能2%。4类：任何出现可疑恶性超声特征的结节都可以归于此类。4a:低度可疑恶性，恶性可能2-10%。4b:中度可疑恶性，恶性可能10-50%。4c:高度可疑恶性，恶性可能50-90%。5类：几乎肯定为恶性，恶性可能90%。颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，甲状腺内结节即可评估为5类。6类：活检证实的恶性结节（确诊为癌）1.分类类别15甲状腺TIRADS类TI-RADS:0类类弥漫性改变的甲状腺无结节疾病诊断，需要追加其它检查不需分类16甲状腺TIRADS类对于甲状腺弥漫性病变，超声的结论提示甲状腺弥漫性病变，同时提供腺体血供状态的信息即可；避免超声做出甲状腺功能亢进或减退的功能
11、性诊断。甲状腺弥漫性病变包括弥漫增生性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、侵袭性纤维性甲状腺炎、放射性甲状腺炎等。超声可以评估甲状腺形态、大小、内部回声和血供状态，这些病变之间的超声表现有交叉，病理上也可以合并存在，如桥本甲状腺炎可以和Graves病并存。因此，超声的结论提示甲状腺弥漫性病变，同时提供腺体血供状态（增多或减少等）的信息即可，不必做出具体的疾病诊断，也需避免使用超声作为工具，进行甲状腺功能亢进或减退的功能性诊断。临床医生会结合超声表现、病史、临床体检和检验指标进行综合分析判断，给出最后的临床诊断。17甲状腺TIRADS类原分为TI-RADS：0类，现不需
12、分类。提示：甲状腺弥漫性病变伴血供增多桥本甲状腺炎18甲状腺TIRADS类甲状腺大小、回声正常，无结节。亦无囊肿或钙化 提示：甲状腺未见明显异常，TI-RADS 1类TI-RADS:1类类19甲状腺TIRADS类20甲状腺TIRADS类结节恶性可能0%。甲状腺内囊性结节属于2类。胶质潴留囊肿也归为类。提示：甲状腺左右叶囊性结节，TI-RADS 类甲状腺囊性结节，TI-RADS 类，考虑胶质潴留囊肿TI-RADS:2类类21甲状腺TIRADS类TI-RADS:2类类22甲状腺TIRADS类结节恶性可能2%。双侧甲状腺内多发超声特征相似的结节，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎基础上伴发的结节；单发或
13、多发结节，结节未出现可疑恶性超声特征；海绵状结节。提示：甲状腺实性囊实性结节，TI-RADS 类TI-RADS:3类类23甲状腺TIRADS类结节性甲状腺肿多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、不同类型血供不同类型血供24甲状腺TIRADS类囊实性的结节25甲状腺TIRADS类 桥本甲状腺炎的结节26甲状腺TIRADS类粗大钙化27甲状腺TIRADS类甲状腺内出现的边缘模糊、缺乏立体感的结节，具有一项或多项可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，此时需追问患者有无感冒发烧病史，有无颈部疼痛症状。如明确有相关病史，可将结节评估为3类；如病史不明确，可将结
14、节评估为4a类。如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类。28甲状腺TIRADS类亚甲炎1个半月后复查个半月后复查29甲状腺TIRADS类出现可疑超声恶性特征的甲状腺结节都可以归于此类。TIRADS 4a类：低度可疑恶性，恶性可能2-10%。一些结节呈椭圆形或圆形、边缘光整的实性或实性为主结节，内部可以为低回声、中等回声或高回声，有时可伴有声晕，由于甲状腺滤泡状腺瘤或腺癌常表现为这类典型图像，故可称这类结节为“滤泡状肿瘤样结节”，这类至少可评估为4a类。TIRADS 4b类：中度可疑恶性，恶性可能10-50%。TIRADS 4c类：高度可疑恶性，恶性可能50-90%。TI-RADS:类类
15、30甲状腺TIRADS类TI-RADS 4US-FEATURERisk of malignancy4a12-104b210-504c3450-90TI-RADS:类类US恶性征象实质性低回声极低回声纵横比1边缘模糊不规则或分叶向甲状腺外延伸微钙化31甲状腺TIRADS类伴有微小钙化灶，结节有血流信号。33甲状腺TIRADS类纵横比大于34甲状腺TIRADS类低回声、边缘模糊、分叶状术后病理：乳头状癌35甲状腺TIRADS类TI-RADS:类类几乎肯定为恶性，恶性可能90%。颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，甲状腺内结节即可评估为5类。36甲状腺TIRADS类F-19NoImageUS恶性征象
16、实性实性低回声低回声纵横比纵横比1边缘不规则模糊边缘不规则模糊微钙化微钙化术后病理：乳头状癌37甲状腺TIRADS类US恶性征象实性实性低回声低回声纵横比纵横比1边缘不规则模糊边缘不规则模糊微钙化微钙化NoImage术后病理：乳头状癌38甲状腺TIRADS类被病理证实的恶性结节:经FNA（Fine-needle aspiration）细胞学或CNB（ure needle biopsy）组织学证实过的结节TI-RADS:6类类39甲状腺TIRADS类F 25YM 36YNoImageNoImageTPC in FNA40甲状腺TIRADS类一些典型结节，例如典型胶质潴留囊肿，典型甲状腺乳头状癌，
17、可以在分类后给出具体诊断，如“甲状腺结节，TI-RADS 2类，考虑胶质潴留囊肿”；“甲状腺结节，TI-RADS 5类，考虑乳头状癌”。一些甲状腺囊性或囊性为主结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，如确认上述病史可将此类结节划归为2类或3类。甲状腺内出现的边缘模糊、缺乏立体感的结节，具有一项或多项可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，此时需追问患者有无感冒发烧病史，有无颈部疼痛征象。如明确有相关病史，可将结节评估为3类；如病史不明确，可将结节评估为4a类。如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类。2.分类注意事项41甲状腺TIRADS类在罕见的情况下，一侧或双侧甲
18、状腺内出现弥漫分布大量点状强回声，但无明确结节，此时可以评估为4b类以上甚至5类。若颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，则可评估为5类。以下淋巴结超声特征提示甲状腺癌颈部淋巴结转移：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声，局灶性或弥漫性高血供,边缘血供。2.分类注意事项42甲状腺TIRADS类四、甲状腺结节处理 1类：无需处理。2类：无需FNA。如果囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题，可以超声引导下囊液抽吸，或给予药物硬化治疗。3类：无需FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时：可以选择外科手术治疗；如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下行热消融减瘤术；如果结节过
19、大压迫气管较明显变形时，不建议热消融治疗。1.处理意见43甲状腺TIRADS类四、甲状腺结节处理 4 4a a类类：如果结节15mm，建议超声引导下FNA；多灶发病、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素，因此如果为多灶性4a类结节，或紧邻气管、喉返神经，则10mm时也可考虑超声引导下FNA；15mm的单灶结节，如果不紧邻气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略；如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，可参考3类结节的处理建议；50岁以下患者的滤泡状肿瘤样结节，如果结节血供丰富，即便结节较小也可考虑手术切除或活检后超声引导下热消融治疗。1.处理意见44甲状腺TIRA
20、DS类四、甲状腺结节处理 4b类：如果结节10mm，建议超声引导下FNA；如果为多灶性4b类结节，或结节紧邻气管、喉返神经，则5mm时也可考虑超声引导下FNA；5mm的多灶性4b类结节、紧邻气管或喉返神经的结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能、病理学水准和患者的焦虑程度；10mm的单灶结节，如果不紧邻气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。4c类：处理建议同4b类结节。5类：处理建议同4b类结节。可直接手术。处理意见45甲状腺TIRADS类五、现状 1.目前在我国甲状腺结节过度治疗的问题是客观存在。临床不根据具体分类，不按处理意见，只要有怀疑恶性的结节，基本建议
21、外科手术。2.我们科部分医生没有对结节进行分类，直接下诊断，其实更不安全。部分有对结节分类的，也相对偏保守，大部分报a类，而个别报b、c类的按此标准分类基本可以达到类了。3.部分医生经常在提示中写“建议行FNA”，而不管结节大小问题。我随访FNA的病理结果：结节mm以下的基本没有明确的病理结果。鉴于目前水平，mm以下的结节不建议做FNA。4.从去年开始，我们医院有开展甲状腺结节的热消融，病灶消融后至完全吸收前可呈现多种超声恶性征象，应多和病人沟通，了解病史，谨慎下诊断，以免引起误会。5.我们对靶结节的测量基本只有两个径线，以后最好能按要求测三个径线，特别是有做过介入治疗的（疗效评估需要三个径线算体积来跟治疗前做对比），如：囊肿硬化治疗，热消融治疗等。46甲状腺TIRADS类谢谢聆听！47甲状腺TIRADS类
