1、查房的目标和内容 目标目标：了解甲状腺疾病的特点，治疗以及手术方法了解甲状腺疾病的特点，治疗以及手术方法 正确掌握围手术期的护理正确掌握围手术期的护理 正确有效的实施健康教育正确有效的实施健康教育内容内容：复习甲状腺的相关知识复习甲状腺的相关知识 介绍查房病例介绍查房病例 总结总结相关知识什么是甲状腺？什么是甲状腺？甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级位于第位于第56气管环，约重气管环，约
2、重30克。克。甲状腺的周围神经喉上神经喉上神经内支内支饮水呛咳饮水呛咳外支外支声带松弛，声调降低声带松弛，声调降低单侧单侧 声音嘶哑声音嘶哑 双侧双侧 失声，呼吸困难失声，呼吸困难,窒息窒息喉返神经喉返神经甲状腺的功能和作用甲状腺的功能和作用功能功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（合成，贮存和分泌甲状腺素（T31 0%T4 90%）作用作用：1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。2、促进蛋白质、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。碳水化合物和脂肪的分解。3、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。病因
3、病因1、甲状腺素原料碘的摄入异常2、内分泌紊乱3、放射性物质影响4、遗传因素临床表现辅助检查1.影像学检查影像学检查：（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节超检查：测定甲状腺的大小，探测结节 的位置，大小，数目的位置，大小，数目（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位2.心电图心电图：检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等3.实验学检查实验学检查：四大常规四大常规+甲状腺功能（甲状腺功能（T3 T4 TSH）+血清电解质血清电解质+尿常规尿常规4.组织病理组织病理5.放射性核素扫描放射性核素扫描处理原则处理原则1
4、、手术治疗、手术治疗2、非手术治疗、非手术治疗 放射治疗放射治疗 内分泌治疗内分泌治疗 化学药物治疗化学药物治疗一、手术治疗一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。1、甲状腺单叶加峡部切除术、甲状腺单叶加峡部切除术 2、甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术、甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 3、甲状腺癌联合根治术、甲状腺癌联合根治术二、非手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗、放射治疗 未分化型甲状腺癌未分化型甲状腺癌 2、内分泌治疗、内分泌治疗 甲状腺癌做次
5、全切除或全切除者应终身服用甲状腺素片甲状腺癌做次全切除或全切除者应终身服用甲状腺素片 3、化学药物治疗、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，一般有选择地用于局部晚期无法手术，或有远处转移的对分化型甲状腺癌病人，一般有选择地用于局部晚期无法手术，或有远处转移的患者。患者。一、病史介绍现病史：患者，石路，女，现病史：患者，石路，女，32岁。因岁。因“1年前体检时发现右侧颈部包块，大小约年前体检时发现右侧颈部包块，大小约2*2cm”，无疼痛感，无颈，无疼痛感，无颈部活动障碍，无吞咽困难，部活动障碍，无吞咽困难，无声音嘶哑，当时未予重视。今日患者自觉肿块较前有所增大，遂来我院就诊，无声音嘶哑，当时未予
6、重视。今日患者自觉肿块较前有所增大，遂来我院就诊，门诊查甲状腺门诊查甲状腺B超示超示：甲状腺右侧叶内混合声结节伴钙化，较大范围约：甲状腺右侧叶内混合声结节伴钙化，较大范围约33*14mm，双侧颈部多发肿大淋巴，双侧颈部多发肿大淋巴结，右侧较大约结，右侧较大约12*4mm，左，左侧较大约侧较大约11*4mm。现要求进一步治疗，来我院门诊就诊，故门诊以。现要求进一步治疗，来我院门诊就诊，故门诊以“右侧甲右侧甲状腺包块状腺包块”收入我科。发病以来，精神，食欲良好，大小便正常。收入我科。发病以来，精神，食欲良好，大小便正常。既往史：既往曾行腹股沟疝修补术，无既往史：既往曾行腹股沟疝修补术，无“肝炎、结
7、核肝炎、结核”等传染病史，无等传染病史，无“高血压、冠心病高血压、冠心病”等病史，无外伤史。等病史，无外伤史。无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。个人史：出生于河南息县，无外地长期居住史，否认疫源接触史及疫区居住史，否认吸烟饮酒等不良嗜好，个人史：出生于河南息县，无外地长期居住史，否认疫源接触史及疫区居住史，否认吸烟饮酒等不良嗜好，否认药物不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认药物不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。家族史：父母健在，家族史：父母健在，1子及配偶均健康，无家族遗传史和传染性病史。子及配偶均健康，无
8、家族遗传史和传染性病史。体格检查体格检查：T：37,P:80次次/分分 R：19次次/分，分，Bp：110/80mmHg。辅助检查：螺旋辅助检查：螺旋CT平扫平扫+增强（甲状腺）示：甲状腺右侧占位。增强（甲状腺）示：甲状腺右侧占位。治疗计划治疗计划1、按普外科护理常规，二级护理，普食。、按普外科护理常规，二级护理，普食。2、完善入院各项检查。、完善入院各项检查。3、择期安排手术中治疗。、择期安排手术中治疗。术前宣教术前宣教 手术前手术前2天需要练习头颈过伸位天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道保持呼吸道
9、通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕左右厚的软枕,头下垫一软头头下垫一软头圈圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。护理诊断护理诊断：焦虑恐惧:与环境陌生，手术治疗，担心预后不佳有关护理目标护理目标:保持病人情绪稳定，积极配合治 疗，提高手术耐受性护理评价：患者情绪稳定于8月12号手术顺利进行护理措施护理措施:热情接待病人，妥善安置，介绍科内环境，消除陌生感，讲解疾病
10、相关知识和成功案例，鼓励患者积极配合各项检查和治疗护理评价：患者情绪稳定于4月15号手术顺利进行术前术前护理诊断护理诊断：知识缺乏：与患者对手术相关 内容不了解有关护理目标护理目标:患者了解术前相关知识，主动配合护理评价：患者情绪稳定于8月12号手术顺利进行护理措施护理措施:l讲解疾病相关知识，l加强于患者沟通，l讲解l手术相关注意事项护理评价：l患者了解各项检查的l目的，l手术顺利进行术前术前1.备皮，清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。备皮，清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前术前8小时禁食水，为防止麻醉后因呕
11、吐发生误吸引起窒息。小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，并排空膀胱术日晨更换病号服，并排空膀胱病情进展病情进展2016年年4月月5日日8时时 拟定于今日在麻醉下行右侧甲状腺癌联合根治术。拟定于今日在麻醉下行右侧甲状腺癌联合根治术。2016年年4月月5日日11时时 患者在全麻下行右侧甲状腺癌联合根治术，现由平车送回监护病房。患者神志清醒，精神软，持续鼻导管患者在全麻下行右侧甲状腺癌联合根治术，现由平车送回监护病房。患者神志清醒，精神软，持续鼻导管吸氧吸氧2L/分，呼吸平稳，自述颈部切口疼痛评分分，呼吸平稳，自述颈部切口
12、疼痛评分2分，予心理安慰，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。分，予心理安慰，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。切口敷料包扎稳妥，干洁，手术室带回颈前负压引流管一根，予妥善固定，在位通畅。测切口敷料包扎稳妥，干洁，手术室带回颈前负压引流管一根，予妥善固定，在位通畅。测T36.3，P65次次/分，分，BP 133/77mmhg。医嘱予一级护理，半流食，心电监护，床边备气切包，予抗炎、止血补液治疗。医嘱予一级护理，半流食，心电监护，床边备气切包，予抗炎、止血补液治疗。2016年年4月月6日日8时时 今为术后第一天，患者生命体征平稳，现切口处敷料包扎妥，干洁，予换药一次。医嘱改二级护理，嘱患今为术
13、后第一天，患者生命体征平稳，现切口处敷料包扎妥，干洁，予换药一次。医嘱改二级护理，嘱患者可进食温凉稀饭、面条等清淡易消化食物，适当左右活动颈部。者可进食温凉稀饭、面条等清淡易消化食物，适当左右活动颈部。护理诊断护理诊断：清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关护理目标护理目标病人呼吸平稳，呼吸道通畅护理护理 措施措施：全麻未清醒病人去枕平卧，头偏一侧，清醒后半卧位，床旁备气切包护理评价：护理评价：术后病人呼吸道通畅术后护理诊断护理诊断：舒适的改变：与切口疼痛和引流管刺激有关护理目标：护理目标：病人不舒适消失护理措施：护理措施：做好心理护理协助取舒适卧位，用手固定颈部，减少
14、震动寻找缓解疼痛方法，按摩，听音乐分散患者注意力，必要时使用止痛剂，保持病房整洁以利于患者休息护理评价：护理评价：术后患者情绪稳定，配合治疗术后术后护理诊断护理诊断：l生活自理能力下降：l与术后卧床及l手术切口有关护理目标：护理目标：生活基本需要得到满足护理措施：护理措施：协助生活护理加强沟通，了解患者生理心理需求并得以满足护理评价：护理评价：病人生活得到满足术后护理诊断护理诊断：感染的可能：术后置管手术切口及抵抗力下降有关护理目标：护理目标：病人体温控制在38.5度以下护理措施：护理措施：遵医嘱合理使用抗生素严格执行无菌操作，保持引流管通畅，监测体温变化护理评价：护理评价：近三日患者体温控制
15、良好术后术后护理诊断护理诊断：潜在并发症：1、呼吸困难窒息2、喉返神经3、喉上神经损伤4、手足抽搐5、甲状腺危象护理目标：护理目标：无呼吸困难喉返和喉上神经损伤，手足抽搐发生护理措施：护理措施：密切观察生命体征及发音吞咽情况，观察切口有无血肿，经常巡视病房 指导病人深呼吸有效咳嗽注意饮食的观察和护理监测血钙情况询问有无面、唇麻木感（详见后页）护理评价：护理评价：患者术后恢复顺利，发音清晰无嘶哑无渗血术后术后窒息者（窒息者（48小时）立即床边抢救，去除血肿，小时）立即床边抢救，去除血肿，喉头水肿时大剂量的激素必要时气管切开，抽喉头水肿时大剂量的激素必要时气管切开，抽搐发作时静脉注射搐发作时静脉注
16、射10%葡萄糖酸钙，补充葡萄糖酸钙，补充VD3术后并发症术后并发症一、呼吸困难和窒息：原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。痰液阻塞。痰液阻塞。双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。临床表现：术后临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、烦躁、紫绀，窒息。紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可个月内可 逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，逐渐
17、恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发个月内发音好转。音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。应作气管切开。三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。一般经理疗后可自行恢复。四、手足抽搐：术后术后13日出现症状。日出现症
18、状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至 喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较 重者加服维生素重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发、二氢速固醇；抽搐发 作时，静脉注射葡萄糖酸钙。作时，静脉注射葡萄糖酸钙。五、甲状腺危象临床表现：术后临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速小时内，出现高热、脉细速 （120次次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，分）、烦躁、
19、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在内应将体温控制在38.5以下，若体温超以下，若体温超 过过38.5、脉搏、脉搏120次次/min、烦躁、呕吐、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理 降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂 及冬眠合剂等及冬眠合剂等健康教育健康教育心理调适：甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人心理调适：甲状腺
20、癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。能锻炼，并随
21、时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。.治疗：甲状腺癌术后的病人遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医治疗：甲状腺癌术后的病人遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊结节、肿块或异常应及时就诊营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。果和海带、紫菜等。饮食忌食：油腻饮食忌食：油腻,辛辣辛辣,煎炸食品煎炸食品,禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、愤怒、急躁、忧愁，坚禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、愤怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。持开朗心情。还应该定期复查。
