1、甲状腺癌治疗中的若干问题甲状腺癌治疗中的若干问题 唐平章唐平章 中国医学科学院中国医学科学院 肿瘤医院肿瘤医院 头颈外科头颈外科 中国协和医科大学中国协和医科大学甲状腺癌治疗中的若干问题1概概 述述占头颈部恶性肿瘤的占头颈部恶性肿瘤的5.1%90%以上为分化型甲状腺癌。以上为分化型甲状腺癌。甲状腺癌治疗中的若干问题2TNMTNM分期（一）分期（一）T T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）T1 T1：最大直径不超过：最大直径不超过2cm2cm，局限于甲状腺内。，局限于甲状腺内。T2 T2：最大直径大于：最大直径大于2cm2cm，但不超过，但不超过4cm4cm，局
2、限于甲，局限于甲 状腺内。状腺内。T3 T3：最大直径大于：最大直径大于4cm4cm，局限于甲状腺内；或不，局限于甲状腺内；或不 论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状 肌或甲状腺前软组织。肌或甲状腺前软组织。T4a T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总 动膜动膜甲状腺癌治疗中的若干问题3TNMTNM分期（二）分期（二）T分期（未分化癌）分期（未分化
3、癌）T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。N分期分期 N1：区域淋巴结转移。：区域淋巴结转移。N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁区淋巴结转移（气管前、气管旁 包括喉前淋巴结）包括喉前淋巴结）N1b：除：除VI区以外的其它区域淋巴结的转区以外的其它区域淋巴结的转 移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵 隔淋巴结。隔淋巴结。无无N2N2和和N3N3甲状腺癌治疗中的若干问题4TNMTNM分期（三）分期（三）M M分期：分期：M1 M1：远地转移。：远地转移。临床分期临
4、床分期 45 45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌岁以下的乳头状癌和滤泡状癌 I I期：任何期：任何T T、任何、任何N N和和M0M0；IIII期：任何期：任何T T、任何、任何N N和和M1M1 4545岁和岁和4545岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌 I I期：期：T1N0MOT1N0MO；II II期：期：T2NOMOT2NOMO；III III期：期：T3NOMOT3NOMO；T1T2T3N1aMOT1T2T3N1aMO IV IV期期A A：T1T2T3N1bMOT1T2T3N1bMO；T4aNON1MOT4aNON1MO IV IV期期B B：T4b
5、T4b任何任何NMONMO；IV IV期期C C：任何：任何T T任何任何NM1NM1 未分化癌（所有病例均为未分化癌（所有病例均为IVIV期）期）IV IV期期A A：T4aT4a任何任何NMONMO；IV IV期期B B：T4bT4b任何任何NMONMO IV IV期期C C：任何：任何T T任何任何NM1NM1甲状腺癌治疗中的若干问题5方法方法（1987,提出提出,Mayo Clinic）(age)年龄年龄:年龄年龄岁，；年龄岁，；年龄岁，岁，0.05年龄。年龄。(grade)组织学分级（分级）组织学分级（分级）组织学分级组织学分级1级级,G=0;级，；级或级，；级或4级，级，。(ext
6、rathyroid)甲状腺包膜外侵犯甲状腺包膜外侵犯 无侵犯，；有侵犯，；远处扩散，无侵犯，；有侵犯，；远处扩散，。(size)肿瘤大小肿瘤大小:肿瘤最大直径肿瘤最大直径0.2。总预后得分总预后得分(PS)，PS分为低危组，分为低危组，PS分为高危组。分为高危组。甲状腺癌治疗中的若干问题6同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（低危组（AGES4）单侧腺叶切除单侧腺叶切除 1%25年肿瘤死亡率年肿瘤死亡率 双侧腺叶切除双侧腺叶切除（次全）（次全）2%高危组（高危组（AGES4）单侧腺叶切除单侧腺叶切除 65%25年肿瘤死亡率年肿瘤死亡率 双侧腺叶切除双侧腺叶切除（次
7、全）（次全）35%甲状腺癌治疗中的若干问题7AMES方法方法(1988,Cade提出提出,Lahey Clinic)AGES法低危组仅函盖法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为病例，且死亡率为1%；而；而AMES法低危组仅法低危组仅函盖函盖89.4%病例，且死亡率为病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年龄、远地转移、法是基于年龄、远地转移、肿瘤的范围和大小来评价。肿瘤的范围和大小来评价。低危组低危组、男性、男性41岁，女性岁，女性51岁岁 ，无远地转移。，无远地转移。、男性、男性41岁岁,女性女性51岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌，岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌，原发肿瘤直径原
8、发肿瘤直径，无远地转移。，无远地转移。高危组高危组、有远地转移。、有远地转移。、男性、男性41岁岁,女性女性51岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径。甲状腺癌治疗中的若干问题8方法方法（1993，Hay提出，提出，Mayo Clinic）由于病理医师对分级认识的差别，因此由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对对AGES进行修改，从转进行修改，从转移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿瘤的分级部分，易于推广、普及。瘤的分级部
9、分，易于推广、普及。预后评分预后评分 A=3.1（年龄（年龄40岁）或岁）或0.08年龄（年龄年龄（年龄40岁）；岁）；S=0.03肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全 C=1；甲状腺外侵犯甲状腺外侵犯 I=1；远地转移；远地转移 M=3。预后分数（预后分数（PS）低于低于6分，分，20年生存率年生存率 99%6.0-6.9分，分，20年生存率年生存率 89%7.0-7.9分分,20年生存率年生存率 56%8分分,20年生存率年生存率 24%甲状腺癌治疗中的若干问题9生物学行为生物学行为分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和髓样癌髓样癌：生长较：生长较缓慢，生存期长，
10、死亡率低；缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是尤其是青少年患者青少年患者，是人类最为良好的癌，是人类最为良好的癌。未分化癌：生长快，侵袭性强，生未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，存期短，死亡率高，可能为人类预后可能为人类预后最差的癌最差的癌。甲状腺癌治疗中的若干问题10诊断措施诊断措施临床查体：准确率临床查体：准确率约为约为70%-80%70%-80%。核素扫描：准确率核素扫描：准确率50%50%左右。左右。细胞学检查：准确率细胞学检查：准确率50%-97%50%-97%。超声检查：准确率超声检查：准确率90%-95%90%-95%左右。左右。CT/MRCT/MR扫描。扫描。甲状腺癌
11、治疗中的若干问题11手术方式手术方式一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。：局限于一叶。甲状腺全切除甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地：双叶、未分化癌和远地转移。转移。甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。部和无法根除的肿瘤。甲状腺癌治疗中的若干问题12主张全甲状腺切除主张全甲状腺切除 理论依据理论依据多中心病灶学说。避免复发后二次手术。一劳永逸。甲状腺癌治疗中的若干问题13反对全甲状腺切除反对全甲状腺切除 理论依据理论依据多中心病灶为多中心病灶为30%
12、30%左右。左右。一侧腺叶切除后对侧复发几率为一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%5%-15%。一侧腺叶切除后对侧复发不足一侧腺叶切除后对侧复发不足6%6%。甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。影响儿童及青少年的发育。影响儿童及青少年的发育。甲状腺癌治疗中的若干问题14结节剜除或部分腺体结节剜除或部分腺体切除的理论基础切除的理论基础误认为甲状腺手术较为简单。误认为甲状腺手术较为简单。担心喉返神经损伤（担心喉返神经损伤（喉返神经损喉返神经损伤的发生率为伤的发生率为12.5%12.5%）。）。良性多见。良性多见。甲状腺癌治疗中的若干问题15结节剜除或部分腺体结节剜除或部分腺体切除后再手术的
13、结果切除后再手术的结果（中山）肿瘤残留率为肿瘤残留率为67.6%。并发症发生率为并发症发生率为2.7%。喉返神经损伤率为喉返神经损伤率为0.9%。甲状腺癌治疗中的若干问题16结节剜除或部分腺体结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果切除后再手术的结果肿瘤残存率为肿瘤残存率为52.5%。其中原发部位残癌率为其中原发部位残癌率为42.5%。患侧患侧VI区淋巴结转移率为区淋巴结转移率为28.1%。患侧颈部有肿大淋巴结者的转移患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为癌发生率为35.4%。甲状腺癌治疗中的若干问题17腺叶切除的要求腺叶切除的要求术前正确评价。术前正确评价。术中冰冻监视。术中冰冻监视。头颈外科的
14、正规训练头颈外科的正规训练。甲状腺癌治疗中的若干问题18颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理 不主张预防性颈淋巴结清扫不主张预防性颈淋巴结清扫淋巴结转移后再手术对预后无影响。淋巴结转移后再手术对预后无影响。预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，1010年、年、1515年生存率无明显差别。年生存率无明显差别。甲状腺癌治疗中的若干问题19颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫适应证适应证 临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。临床检查为阴性，而临床检查为阴性，而CTCT或超声发现有或超声发现有颈部淋巴结肿大者。颈部淋巴结肿大者。均需针吸细胞学、活检病理或术均需针吸
15、细胞学、活检病理或术中冰冻病理证实中冰冻病理证实甲状腺癌治疗中的若干问题20颈清扫的类型颈清扫的类型根治性颈清扫根治性颈清扫（少）。功能性颈清扫。功能性颈清扫。甲状腺癌治疗中的若干问题21颈清扫的范围颈清扫的范围一般一般II-VII-V区淋巴结清扫。区淋巴结清扫。必要时附加必要时附加VIVI区和区和VIIVII区淋巴结区淋巴结清扫。清扫。对单纯对单纯VIVI区淋巴结转移的患者，区淋巴结转移的患者，颈清扫？颈清扫？甲状腺癌治疗中的若干问题22上纵隔转移淋巴结上纵隔转移淋巴结发生率为发生率为6%-126%-12%。上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式。上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式。必要时可放射治疗
16、。必要时可放射治疗。甲状腺癌治疗中的若干问题23上纵隔淋巴结清扫类型上纵隔淋巴结清扫类型经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结2cm2cm以下以下，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上。上。部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫：适应于部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结超过转移淋巴结超过2cm2cm，或伴有被膜外侵犯，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，但均位于主动脉弓上，全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫 ：适应于：适应于转转移淋巴结位于主动脉弓下。移淋巴结位于主动脉弓下。甲状腺癌治疗中的若干问题24周围受累组织器官
17、的处理周围受累组织器官的处理 分化型甲状腺癌和髓样癌分化型甲状腺癌和髓样癌 气管和喉。气管和喉。食管。食管。颈总动脉。颈总动脉。肌肉和皮肤肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能，必要时给予修复尽可能保留器官的功能，必要时给予修复或术后外放射治疗。或术后外放射治疗。甲状腺癌治疗中的若干问题25放射治疗适应症放射治疗适应症分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，为保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限为保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限切除干净或少许残留，但无足够的安全界。切除干净或少许残留，但无足够的安全界。分化差的甲状腺癌或未分化癌。分化差的甲状腺癌或未分化癌。甲状腺癌治疗中的
18、若干问题26核素治疗的适应症核素治疗的适应症 远地转移：远地转移：肺转移有效率为肺转移有效率为60%-70%60%-70%，骨转移，骨转移30%-40%30%-40%。广泛的淋巴结转移。广泛的淋巴结转移。甲状腺癌治疗中的若干问题27甲状腺素替代治疗甲状腺素替代治疗 提高血液中甲状腺素的水平，反馈提高血液中甲状腺素的水平，反馈性拟制性拟制TSHTSH分泌，使分泌，使TSHTSH低于正常值。低于正常值。剂量剂量?(TSH0.02)?(TSH0.02)时间？时间？甲状腺癌治疗中的若干问题28分子生物学研究分子生物学研究 RETRET基因突变是甲状腺髓样癌的基因突变是甲状腺髓样癌的致病基因。致病基因。甲状腺癌治疗中的若干问题29
