1、从欧美指南的更新从欧美指南的更新看老年高血压的诊治策略看老年高血压的诊治策略12013ESH/ESC欧洲高血压指南2007ESH/ESC欧洲高血压指南2003ESH/ESC欧洲高血压指南2014 JNC8美国高血压指南2003 JNC7美国高血压指南透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注21由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略3由2013 ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略2013 ESH/ESC指南概述从2013ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略 老
2、年高血压的总体心血管风险评估 老年高血压的起始降压时机和降压目标值 启动降压治疗的时机 合理的降压目标值 老年高血压降压药物及联合方案的选择 适合老年患者的降压药物 优化的联合降压方案 单片联合制剂的优势42013.6.15 意大利 米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布2012.92013.4撰写阶段40位专家2轮审核2013.6.15J HypertensionHypertensionEHJ 三本杂志同期刊登审核阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访2012.11.G.Mancia et al.Journal of
3、 Hypertension 2013;31:1281-1357 52013 ESH/ESC指南特点个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用1234重视无症状靶器官损害的干预更新降压目标值更注重询证医学证据1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 6老年高血压的总体心血管风险评估7ESH/ESC 2013 vs.2007 保留了心血管危险分层的方法,但危险因素和靶器官损害有变化1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 8l更新：需更加关注无症状性靶
4、器官损害对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013 vs.2007更强调要关注无症状性靶器官损害标志物9Scores are from+to+.ESH/ESC 2013 强调了检测无症状OD操作的心血管风险预测价值1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension
5、 2013;31:1281-1357 101.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 11所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 12整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症心血管危险评估的推荐1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 13ESH/ESC 2013 心血管风险评估的修订对老年高血压制
6、定相应的干预策略有重要影响老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点，PWV、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-82314老年高血压的起始降压时机和降压目标值15ESH/ESC 2013 vs.2007推荐老年高血压起始药物治疗时机延后建议对1级高血压(包括不合并危险因素和OD)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物
7、治疗，对老年高血压推荐亦如此。ESH/ESC 2007ESH/ESC 20133.。J Hypertens 2007;25:1105-11871.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 16新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均160mmHg新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压160mmHg者的研究证据尚待完 善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除ESH-ESC 2013纳入的
8、老年高血压研究1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 17ESH/ESC 2013 vs.2007老年高血压降压目标值更趋保守利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 3.J Hypertens 2007;25:1105-118727ARB与利尿剂联合用于老年高血压的优势ARB利尿剂二者联合可干预肾素血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制产生协同降压效应,改善血管顺应性和降低总外
9、周血管阻力，从而在老年患者中发挥良好的降压作用临床研究显示小剂量氢氯噻嗪能显著提高ARB的降压疗效，氢氯噻嗪能增强ARB治疗的心血管获益联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效 2.张新军.中华高血压杂志.2013；21（9）：818-82328ESH/ESC 2013 继续强调优先选择单片复方制剂证据显示SPC简化治疗可提高患者依从性和降压达标率针对老年患者而言，SPC的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的SPC在老年高血
10、压治疗中具有突出的临床 优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性4.新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识（2012）1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-135729目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良反应2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-82330孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009抑制醛固酮释放抑制醛固酮释放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排
11、泄排泄降低血容量降低血容量31安博诺治疗单药未达标老年高血压患者疗效显著5.Cushman WC,et al.Am J Geriatr Cardiol.2008;17:27-36*P 0.001 vs.基线第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化(mmHg)-3.8-14.9-23.065 岁第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6 DBP相对于基线 平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.965 岁安博诺降SBP达23mmHg安博诺降DBP达11mmHg-INCLUSIVE研究亚组分析*32安博诺治疗单药未达标老年高血压达标率优于年轻患者
12、65岁 vs.65岁服用厄贝沙坦/HCTZ SBP 达标率相当 65岁 vs.0.05P0.05P0.05P0.001达标率65岁65岁5.Cushman WC,et al.Am J Geriatr Cardiol.2008;17:27-36SBP 目标：140mmHg;2型糖尿病患者130 mmHg；DBP目标：90mmHg;2型糖尿病患者80 mmHg-INCLUSIVE研究亚组分析33安博诺起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a6.Matthew R,et al Journal
13、 of Clinical Hypertension 2007,Supply 5,9(12):23-30a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写：CI，置信区间；SeSBP，坐位收缩压 34安博诺治疗中国老年高血压患者血压达标率高达917.谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-935安博诺降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80%8.Littlejohn T et al,Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295N=100636目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组
14、合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良反应2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-82337 肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收肾脏 肥大 纤维化心脏 增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩血管Feedback loopAT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng IIBiological effectsACE9.Adapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV=cardiovascular;RAAS=renin
15、angiotensin aldosterone system;ACE=angiotensin converting enzyme;Ang=angiotensinACEIs38MAUMAU降低比例降低比例(%)(%)P0.001 P0.00110.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安慰剂(n=201)(n=195)(n=194)39目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良反应2.张新
16、军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-82340安博诺对血钾的影响0.1mEq/L11.Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805安博诺说明书.0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺安博诺说明书提示说明书提示4112.ZIH
17、kb,A J,et al.Hypertension 2006;48:219-224Potassium(mEq/L)Glucose(mg/dL)Trial Arms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose Linear Tread426.Matthew R,et al Journal of Clinical Hypertension 2007,Supply 5,9(12):23-3000.40.400.40.4副作用发生率（%）431
18、由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略44由2014 JNC8看老年高血压的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血压的管理策略何时启动降压治疗？血压治疗的目标值应该是多少？高血压起始治疗中降压药物该如何选择？13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20452013.12.18 JNC8在线发布2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于12月18日在美国医学会杂志（JAMA）成功在线发布13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2046JAMA杂志主编
19、：可预见的学界争论，欢迎探讨Howard Bauchner,M.D.JAMA杂志主编近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨47JNC8 VS.JNC7 大不同方法：更严格、更客观治疗：数值优化、目标简化14.Hypertension 2003;42:1206-125213.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2048JN
20、C8精髓 回答了三个问题1 何时启动降压治疗？2 血压治疗的目标值应该是多少？3 高血压起始治疗中降压药物该如何选择？13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2049JNC8 VS.JNC7 延迟老年高血压启动药物治疗时机SBP为120-139mmHg及DBP为80-89mmHg的个体需要改善生活方式及预防CVD；SBP140mmHg及或DBP90mmHg均需启动降压治疗JNC7JNC813.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2014.Hypertension 2003;42:1206-125250JNC8 VS.JN
21、C7 老年高血压降压目标值更宽松目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC7JNC8根据推荐的延伸建议在60岁人群中，当药物治疗已导致了较低的收缩压（例如，140mmhg），若治疗并未对其健康和生活质量产生不利影响，那么治疗方案无需调整。（专家建议 等级E）13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2014.Hypertension 2003;42:1206-125251JNC8对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于RCT的回顾分析60岁老年患者，当SPB160mmHg时启动药物治疗可带来心血管获益，且具有
22、统计学差异60岁老年患者，SPB150mmHg即可减少心脑血管事件，且具有统计学差异：支持 X：不支持 ：未讨论13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2052JNC8 VS.JNC7 药物治疗-受体阻滞剂被剔出5大类首选药物之列建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗JNC8JNC7LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给
23、出明确结论13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20 14.Hypertension 2003;42:1206-125253专家对JNC8药物推荐的解读：继续肯定ARB类药物的重要地位 郭艺芳中国医师协会心血管内科医师分会常委中华高血压杂志常务编委与其他种类药物相比，ARB 类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐15.JNC8 专家评郭艺芳：从指南解析 ARB/
24、HCTZ 在降压治疗中的地位54JNC8 沿袭 JNC7 继续肯定噻嗪类利尿剂的首选地位推荐的四种降压药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿剂比其他三种更有效同时，JNC8委员会认为，在高血压起始治疗选择药物时需要考虑改善心衰预后的重要性13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-2014.Hypertension 2003;42:1206-125215.JNC8 专家评郭艺芳：从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位在我国高血压的治疗中，因患者中盐敏感者所占比例高达50%-60%，所以噻嗪类利尿剂具
25、有更为重要的价值55JNC8 降压方案调整策略老年高血压选择单片复方制剂更适合A 先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B 先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物C 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗目前还没有RCT对三种策略进行比较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗的地位是平行的。而老年高血压患
26、者由于年龄、达标率、依从性等方面的特殊性，在三种策略平行的前提下，选择单片复方制剂更有利于血压达标。13.James PA.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20561由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略57关于我国老年患者的起始降压及目标值的思考思考1：老年高血压究竟应该在什么情况下开始药物治疗？SBP160 mmHg VS.150 mmHg思考2：老年高血压治疗的目标值最佳应该是多少？150/90mmHg VS.140-150mmHg或更低58我国老年高血压
27、患者降压药物的选择？思考3：JNC8否定了-阻滞剂的一线治疗地位，这说明目前对于高血压药物治疗仍有较多的争议，对于我国的老年高血压患者，治疗可以优选哪些药物？59两大指南再次强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位思考4：两大指南均指出老年高血压较难控制需联合用药，尤其是以利尿剂为基础的联合治疗，且强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位，这一推荐是否适合中国老年患者？60总结 老年高血压患者是一类特殊人群，合理、优化和简化的治疗方案显得尤为重要 无论是2013 ESH/ESC高血压防治指南还是2014 JNC8，都对这一特殊人群给予了特别关注 两大指南都直接或间接的肯定了ARB、噻嗪类利尿剂以及两药联合的一线治疗地位 两大指南同时强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位 作为单片固定剂量复方制剂的代表降压药安博诺，治疗老年高血压具有降压强效、有效保护靶器官及不良反应小等优势61
