1、甲亢的中医辨证施治 临安中医院 内分泌科 张灵建1 甲状腺功能亢进（甲亢）一种常见、多发的内分泌代谢性疾病 由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素过多引起 以神经精神兴奋性增高，代谢旺盛为主要临床表现2 10/10/2022流行病学 该病发生于任何年纪，多见于30-50岁年纪 随着生活节奏加快，工作压力增大，该病近年来的发病率有逐渐增高的趋势3 10/10/2022治疗现状 甲亢一旦发生，可持续多年，反复发作，严重影响人们的学习工作和生活 现在医学对该病的治疗方法，有同位素治疗，抗甲状腺药物治疗，和手术治疗4 10/10/2022治疗现状 现代药物疗法，存在着疗程长，复发率高，副作用大等特点，服药两年
2、，停药后一年约有40-50%的患者复发 手术疗法、同位素疗法均有一定禁忌症，且有发生永久性甲状腺功能减退、加重突眼和出现并发症之虞 迄今为止，尚无一种满意的疗法5 10/10/2022治疗现状 祖国医学中没有甲亢的病名，但有类似甲亢的记载 古人将甲状腺肿大类疾病称为“瘿”或者“瘿瘤”与甲亢有关的甲状腺肿称为“瘿气”无明显甲状腺肿大的甲亢，隶属于“消渴”，“惊悸”，“震颤”范畴6 10/10/2022治疗现状 中医中药治疗甲亢积累了一些经验，取得了一定的临床疗效 相对于西药来说，中药治疗甲亢具有毒副作用小等优点7 10/10/2022甲状腺-奇恒之腑 素问.五脏别论：“所谓五脏者，藏精气而不泻也
3、，故满而不实；六腑者，传化物而不藏，故实而不满也”。奇恒之腑的形态似俯，功能似脏，故称为奇恒之腑。甲状腺的生理功能：1.助肝疏泄，调畅气机 2.生发阳气和推动阳气运行8 10/10/2022病因病机 甲亢多由情志内伤所致 甲亢的发生，多因患者长期喜怒忧思，久郁不解 或者突发精神刺激，情志不遂，肝气郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，气、痰、瘀壅结颈前，故渐起瘿肿9 10/10/2022病因病机 气郁日久，肝经郁火留伏体内，再加之情志内伤，则瘿肿加重 本病初起多实，病久则由实转虚，或虚实夹杂 实为气郁，痰阻，血瘀，郁热 虚为肝肾阴虚，心肾阴虚，气阴两虚10 10/10/2022辨证分型 气
4、滞痰凝 阴虚阳亢 阴虚风动 气阴两虚 以上代表了疾病的不同状态11 10/10/2022辨证分型1气滞痰凝本病初起，情志抑郁不遂，气机不畅，肝气不舒，疏泄失常，水湿停聚，气不行血，血运迟缓，进而痰凝血瘀，肝气痰上逆，聚结于颈，则成瘿肿12 10/10/2022辨证分型1气滞痰凝 针对该症，治以疏肝理气，化痰散结之法 绝不用海藻昆布海带等含碘丰富的药物，以免加重甲亢病情13 10/10/2022辨证分型1气滞痰凝 方药：四逆散加减 药物：柴胡、白芍、枳实、夏枯草、山慈菇、土贝母、砂仁、半夏、郁金等14 10/10/2022方解 柴胡、枳实、白芍为四逆散为主要组成药物，功能疏肝理气，调和气血 半夏
5、辛苦温，味辛，具走窜之性，有发散、行气、行血作用，用于气滞、痰凝、血瘀等症，因此可治疗瘿瘤 山慈菇甘、微辛、寒，直下力峻，功擅清热解毒、散结化痰。本草正义：能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻。15 10/10/2022方解 郁金辛苦，辛能行气，苦能泄闭，入心肝二经，即入血分，故能行气解郁，使肝气得舒，气机通畅，则积聚自散。本草正义曰：郁金单用治“结聚气滞”砂仁辛散温通，香而能窜，入脾胃经，主散结导滞，行气下气 土贝母味苦，性平微寒，入心肝两经，散结解毒，治瘰疬痰核16 10/10/2022辨证分型2阴虚阳亢 有统计表明，甲亢病人阴虚阳亢证型占82%，为本病的基本证型17 10/10/2022辨证分
6、型2阴虚阳亢 肝为风木之脏，内寄相火，以血为本，以气为用 情志不遂，肝失条达柔顺之性而致气机郁滞 肝郁气滞则冲任不调，肝阴不足则血海不能按时充盈18 10/10/2022辨证分型2阴虚阳亢 肝郁日久化火，致肝火内盛，火热反灼阴津，水不涵木，亢阳莫制，故致阴虚阳亢，病变由实转虚19 10/10/2022辨证分型2阴虚阳亢 临床症见：颈前肿大，质柔软或偏硬韧，烦热易汗，心情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，心悸不宁，眠差，纳食亢进，消瘦，口咽干燥，月经不调 舌质红，苔薄黄，或少苔，脉弦细数20 10/10/2022辨证分型2阴虚阳亢 以滋阴潜阳、化痰散结为法 方药：生龙骨、磁石、白芍、熟地黄、生地黄、
7、钩藤、五味子、枸杞子、夏枯草、沙参、麦冬21 10/10/2022组方分析 生龙骨味甘补益，微寒清热，甘寒化阴养阴，质重，入心经，养心安神，用于治疗甲亢所致的心悸失眠，还可以入肝经，平潜上越之甘阳，故可平肝潜阳，常用于阴虚阳亢之症 磁石咸寒质重，能镇能纳，能上能下，镇浮阳而益肾阴，镇真精使肾水不移，坠肝火而潜肝阳，镇心血使火不上逆，常用于阴虚阳亢所致的心悸失眠等。此外还可以重镇安神 生龙骨配磁石，滋阴潜阳，重镇安神22 10/10/2022组方分析 白芍苦能补阴，酸能收敛，又入肝经，故能平抑肝阳，常用于肝阳上亢之症 生地性凉而寒，善于滋阴凉血，养阴生津，生血脉；熟地补血生津，滋肾养肝 二药伍用
8、，相互促进，共奏滋阴补肾、益精填髓之功23 10/10/2022组方分析 钩藤甘、微寒，入肝经，既能清肝热，又能平肝阳。药性赋曰：钩藤甘寒，专解痉，功在清热，息肝风 枸杞子味甘性平，功专滋补，又入肝肾，故凡肝肾阴亏之候，皆为所宜。本草经疏：枸杞子，润而滋补，为肝肾真阴不足、劳乏内热、补益之要药。同时枸杞子还可以补血安神24 10/10/2022组方分析 五味子甘酸，入心肾两经，可益心肾之阴而宁心安神。夏枯草味苦辛，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。且辛还可以行气解郁，行血散结，用其苦以化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药25 10/10/2022辨证分型3阴虚风动 甲亢的病变
9、部位在心、肝、脾胃、肾，其中又以肝、心、肾为主 肝阴不足，阴精不能上奉清窍则头眩耳鸣；穷必及肾，乙癸互致匮乏，木失水涵，则肝风内动。肾水不能上济于心则心悸，失眠多梦26 10/10/2022辨证分型3阴虚风动 临床表现：颈部肿大，质柔软或偏硬韧，怕热多汗，眼球突出，心悸不宁，心烦少寐，手指及舌体颤抖，甚至全身颤抖 舌质红，少苔，脉弦细27 10/10/2022辨证分型3阴虚风动 治法：滋阴补肾，息风止痉 方药：地黄饮子加减 常用药：生地，麦冬，五味子，山萸肉，远志，生龙骨，磁石，夏枯草，连翘等28 10/10/2022组方分析 生地性凉而寒，善于滋阴凉血，养阴生津，生血脉；熟地补血生津，滋肾养
10、肝 麦冬味甘性寒，甘寒益阴，功专养肺阴，润肺燥，清热滋阴 五味子甘酸，入心肾二经，可益心肾之阴而宁心安神29 10/10/2022组方分析 山萸肉味酸涩，性微温，收敛固涩，滋补肾阴，温而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药。生龙骨味甘补益，微寒清热，甘寒化阴养阴，质重祛祛，入心经，养心安神，用于治疗甲亢所致的心悸失眠，还可以入肝经，平潜上越之肝阳，故可平肝潜阳，常用于阴虚阳亢之证 夏枯草味辛苦，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。辛可行气解郁，行血散结，用其苦化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药30 10/10/2022辨证分型4气阴两虚 甲亢患者因肝气郁滞，日久化火，形成肝火内盛
11、 肝旺势、必克土、刑金、扰心、伤肾、耗气伤阴，肝阴亏虚，筋脉失养 火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养 气阴亏虚，卫表不固，肢体不荣31 10/10/2022辨证分型4气阴两虚 临床表现：颈前肿大，质柔软或者偏硬韧，易汗出，倦怠乏力，心悸，胸闷气短，失眠多梦，手指颤抖，眼干目眩，大便稀溏 舌红少苔，脉细数无力32 10/10/2022辨证分型4气阴两虚 治法：益气养阴，宁心安神 方药：玄参、麦冬、夏枯草、生龙骨、砂仁、土贝母、山慈菇、五味子33 10/10/2022组方分析 玄参禀至阴之性，其性寒，其味甘。甘能滋阴，寒能退邪热，凉润滋肾。可泄痰热、化瘰疬。麦冬味甘性寒，甘寒益阴，功专养肺阴、润肺燥，清
12、热滋阴 夏枯草味苦辛，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。辛可行气解郁，行血散结，用其苦化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药34 10/10/2022组方分析 土贝母味苦，性平微寒，入心肝两经，散结解毒，治瘰疬痰核 山慈菇甘、微辛、寒，直下力峻，功擅清热解毒，散结化痰 五味子甘酸，入心肾二经，可益心肾之阴，而宁心安神 麦冬与五味子合用，酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留汗自止。可治甲亢阴虚汗多、心悸35 10/10/2022总结1 上述证型基本囊括了甲亢的病变发展规律发病之初为肝气郁滞，病性属实 随着病程迁延，病情逐渐由轻而重，由实转虚，由阴虚阳亢至阴虚风动，再至气阴两虚同时兼夹痰浊、淤血等，形成虚实夹杂之症36 10/10/2022总结2 基本病机为阴虚阳亢，更贴近甲亢临床 与通常看到的病机有所不同：气阴两虚，阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标37 10/10/2022总结3 临床需灵活应用 有可能直接进入阴虚阳亢阶段，而不经历气滞痰凝阶段 也有患者病情相对较轻，因而不出现气阴两虚的临床症状38 10/10/2022总结4 针对阴虚阳亢的基本病机，治疗拟滋阴潜阳、化痰散结为甲亢的治疗大法，根据患者的病情变化转归而灵活变通，并不拘泥于一方一证。39 10/10/202240 10/10/202241 10/10/2022
