1、病史病史 患者，男性，患者，男性，76岁，因岁，因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛27小时小时”急诊就诊急诊就诊 患者于患者于2013年年6月月10日晚上日晚上8:00时回家时回家走楼梯走楼梯上四楼后，突发上四楼后，突发双双肩部肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发时，患者在睡眠中再发双肩背痛，双肩背痛，后背部后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗
2、，无黑曚、晕厥。当晚适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院时急诊来院 既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史无药物过敏史病史病史查体：查体：T36.8，BP135/85mmHg，P83次次/分，分，Sp02100%，神志清，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次次/分，律分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动
3、自如，肌力正常，无病理征出现叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现病史病史诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，含服，仍有仍有肩背肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。肾功能、电解质无异常。01:00：肌红蛋白（：肌红蛋白（MYO）127ng/ml（参考值（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋，肌钙蛋 白（白（TnI）0.05ng/ml 01:30：窦性心律，：窦性心律，V1-3导联导联ST段斜型上抬，段斜型上抬，
4、V1-5，5R-6R呈呈QS 型；型；V5-6 T波高尖波高尖 讨论：讨论：一、初步诊断是什么？其依据是什么？一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？三、应该与哪些疾病相鉴别？入院诊断入院诊断 1.急性冠脉综合症？急性冠脉综合症？不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）急性心肌梗塞（前壁）2.主动脉夹层伴累及冠脉？主动脉夹层伴累及冠脉？3.胆心综合症？胆心综合症？诊断：诊断：诊断为主动脉夹层伴累及冠脉诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据依据：1.1.患者男，患者男，7676岁岁 2.2.因因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727
5、小时小时”3.3.活动后发病及夜间睡眠发病活动后发病及夜间睡眠发病 4.4.硝酸甘油硝酸甘油1mg1mg含服含服效效果差果差 5.5.辅辅助检查助检查 致胸痛主要疾病致胸痛主要疾病胸廓各部病变胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器病变胸腔及胸腔脏器病变纵隔纵隔 及纵膈内脏病变及纵膈内脏病变胸廓各部病变胸廓各部病变 带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前）肋间神经炎肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）（肋软骨处有痛性肿块及压痛）胸髓受压胸髓受压 肋软骨炎肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）（肋软骨与胸骨交界处）胸椎结核胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 冠脉瘤冠脉瘤 肥厚梗阻性
6、心肌病肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 先心病先心病 心肌炎心肌炎 主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状）膈疝肺炎肺癌纵膈及纵膈内脏病变纵膈及纵膈内脏病变 纵膈炎纵膈炎 纵膈气肿纵膈气肿 食管炎食管炎 胃胃-食管反流食管反流 食管憩室食管憩室 食管痉挛食管痉挛 贲门失弛缓贲门失弛缓食管破裂食管破裂气管炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉夹层鉴别诊断鉴别诊断 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉夹
7、层动脉瘤 1.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗度加重伴出汗 1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 1.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心同工酶正常。心 电图异常电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四
8、肢血压鉴别四肢血压鉴别鉴别诊断鉴别诊断2、变异型心绞痛、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电同工酶正常。心电 图异常图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效不支持是试用硝酸甘油治疗无效鉴别诊断鉴别诊断3 3、前壁急性心肌梗死、前壁急性心肌梗死 3
9、.1 3.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 3.2 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3.3 3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗出汗 3.4 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5 3.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 3.3.6 6肌红蛋白稍微升高肌红蛋白稍微升高(18-30(18-30小时恢复正常小时恢复正常)；肌钙蛋白和；肌钙蛋白和 CKMBCKMB同工酶正常。心电图异常同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病不支持是理论发病
10、2727小时，心肌梗死指标应该阳性。且小时，心肌梗死指标应该阳性。且STST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效甘油无效鉴别诊断鉴别诊断4 4、胆心综合征、胆心综合征 晚上饭后发病晚上饭后发病 肩背部疼痛肩背部疼痛 心前区疼痛不适心前区疼痛不适 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 心梗指标基本正常心梗指标基本正常 心电图异常心电图异常不支持是全腹部软不支持是全腹部软 无压痛无压痛 反跳痛反跳痛鉴别诊断鉴别诊断5 5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔 其他需要排除的有急
11、性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正竭（肾功能正 常排除）常排除）后背疼痛思路后背疼痛思路:1 1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2 2、心血管（心绞痛、心肌梗死）、心血管（心绞痛、心肌梗死）3 3、胆绞痛胰腺疾
12、病胃十二指肠肿瘤或者穿孔、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5 5、颈椎病、颈椎病 6 6、脊髓疾病、出血、炎症等等、脊髓疾病、出血、炎症等等主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层指主动脉腔内的主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹
13、层层分离，简称主动脉夹层。分类（一）分类（一）StanfordStanford分型分型:A:A型和型和B B型型 A A型是指病变累及升主动脉型是指病变累及升主动脉,伴或不伴降主伴或不伴降主 动脉病变动脉病变 B B型指仅累及降主动脉型指仅累及降主动脉 DeBakeyDeBakey分型分型:I:I型、型、IIII型和型和IIIIII型型 I I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II II型只累及升主动脉型只累及升主动脉 III III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉 分类（二）分类（二）DeBakey三分法和三分法和Stanf
14、ord二分法二分法 临床表现（一）临床表现（一）主动脉夹层的临床表现多种多样，主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛疼痛是最常见是最常见的临床主诉的临床主诉 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表现的约现的约84%84%，其中剧烈疼重者约，其中剧烈疼重者约90%90%，转移性疼痛，转移性疼痛者约者约12%-55%12%-55%一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变器官的扩展而改变临床表现（二）临床表现（二）疼
15、痛部位疼痛部位A型型B型型胸痛胸痛80%63%背痛背痛47%64%腹痛腹痛21%47%对对464464位夹层患者调查发现位夹层患者调查发现:疼痛部位临床表现（三）临床表现（三）约约6.4%6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或伴有伴有MarfanMarfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等及心衰等临床表现（四）临床表现（四）夹层引起的夹层引起的缺血和终末器官损害缺血和终末器官损害，形式多种多样，形式多种多样 一项对一项对150015
16、00位夹层患者研究发现位夹层患者研究发现31%31%的患者有脉搏的患者有脉搏短促的表现短促的表现 调查调查118118位位A A型急性夹层患者，型急性夹层患者，3838人（人（32%32%）有四肢）有四肢缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、神经功能异常）神经功能异常）临床表现（五）临床表现（五）类型类型器官损害器官损害心血管心血管主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 晕厥晕厥心包填塞心包填塞心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰临床表现（六）临床表现（六）神经系统神经系统 一过性缺血发作或卒中一过性缺血发作或卒中周围神经病变周围神经病变截瘫截瘫 脊髓局
17、部缺血脊髓局部缺血肺肺 胸腔积液胸腔积液主肺动脉瘘伴出血主肺动脉瘘伴出血临床表现（七）临床表现（七）胃肠道胃肠道 肠系膜局部缺血或坏死肠系膜局部缺血或坏死主动脉肠瘘伴出血主动脉肠瘘伴出血肾肾 肾缺血或坏死肾缺血或坏死 肾衰肾衰四肢四肢 四肢局部缺血四肢局部缺血常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ECGECG：一般无异常征象：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚合并高血压的病例可显示左心室肥厚 胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术
18、主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影(CT)(CT)磁共振磁共振(MRI)(MRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCG)(UCG)血管内超声血管内超声影像学检查影像学检查胸片 上纵隔增宽，主动 脉弓局限性隆 起，升主动脉与 降主动脉外径悬 殊，有的病例可 显示胸膜腔积液 （左侧为多）主动脉造影主动脉造影优点 精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CTCT、MRIMRI CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉
19、双管征，其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%83%94%,94%,特异性为特异性为87%87%100%100%MRI:可显示真、假腔和累及范围，其其敏感性和特异性均敏感性和特异性均为为 9 8%,9 8%,目前被认目前被认为是诊断主动脉夹为是诊断主动脉夹层分离的金标准层分离的金标准经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性特异性为为77%食管超声心动图食管超声心动图(TEETEE)目前认为目前认为,TEETEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法便的诊断方
20、法,且能为心血管外科提供有价值的信息且能为心血管外科提供有价值的信息,对对评估评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%99%,特异性达特异性达77%97%最近发展的一项新技术最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围血管内超声 实验室检查ADAD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、断、D D二聚体、二聚体、C C反应蛋白均高于健康人及其他疾病反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者患者,对诊断有一定的提示
21、意义对诊断有一定的提示意义 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂镇痛剂不能缓解不能缓解 疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或或)二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的体征不全的体征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点诊断要点 注注 意：意：可能的不相符：可能的不相符：1.症状与体征症状与体征2.胸痛与心电图胸痛与心电图3.休克与血压休克与血压治疗治疗 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治）和外周动脉压。治疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在 1 0 0 120mmHg，心率，心率6075次次/min 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段
