1、病例讨论10月周雪二尖瓣狭窄病例简介病例简介n28岁女性，因“停经停经29+629+6周，间有心悸周，间有心悸2 2周周”入院。n近2周偶发心悸，紧张、运动时加重，无胸闷，无心前区疼痛，可平卧，无呼吸困难，可慢爬6层楼梯，做轻中度体力家务。自述前两次妊娠史（分别为2010年顺产、2012年剖宫产），自述无特殊。否认糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等疾病。n体查：体查：P 108bpm，BP121/73mmHg，听诊：律齐，心尖区第一心音亢进，伴舒张中晚期杂音。n实验室检查：实验室检查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗体（-）。正常二尖瓣瓣口面积(MVA):4-5cm2；MVA小于2
2、cm2时，血流动力学受损；MVA1-1.5cm2时，二尖瓣狭窄为中度；MVA小于1cm2时，二尖瓣狭窄为重度相关检查相关检查 正常肺动脉压力25mmHg；肺动脉高压（PH）:轻：26-35mmHg；中：36-45mmHg；重：大于45mmHg相关检查相关检查超声心动图测定孕妇肺动脉压和右房会高于实际值，这是由于腔静脉因血流量增加而增宽，因此单独使用超声测定欠可靠，测定值偏高!2015-72015-7我院胸片：我院胸片：梨形心、肺血增多，考虑风心病，请结合临床；双肺未见实质性病变。2015-52015-5外院心电图：外院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。n诊断：诊断：1、G3P2宫内妊娠29+
3、6周单活胎LOT未临产 2、风湿性心脏病 3、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度）4、肺动脉高压（重度）5、三尖瓣关闭不全（轻-中度）6、窦性心动过速n请麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、SICUSICU会诊。会诊。n本病例特点：本病例特点：1、患者为妊娠29+6周孕妇，ASA III级；2、患者存在重度二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压；3、检查指标较重，但临床表现轻（活动当量大于4METs），心功能尚可。风湿性心脏病风湿性心脏病n风心病可发生于急性风湿热患者，风心病可发生于急性风湿热患者，是急性风湿热唯一的长期是急性风湿热唯一的长期后遗症后遗症；n急性风湿热为自身
4、免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样，急性风湿热为自身免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样，没有特异性实验室检查来确认诊断没有特异性实验室检查来确认诊断，具体发病机制不明；，具体发病机制不明；n有风心病病史的妇女，有风心病病史的妇女，二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）是）是最常见的损害最常见的损害；n从急性期发展到二窄大约需要从急性期发展到二窄大约需要15-2015-20年，二窄从轻度发展到年，二窄从轻度发展到重度大约需要重度大约需要5-105-10年年。MS病理生理病理生理降低每搏量和心输出量妊娠期间心血管生理性负荷增加可使患者病情恶化妊娠期间心血管生理性负荷增加
5、可使患者病情恶化David H.Chestnut.Obstetric Anesthesia principles and practice.严重的二尖瓣狭窄的孕妇通常不能耐受妊娠期对心血管的要求：严重的二尖瓣狭窄的孕妇通常不能耐受妊娠期对心血管的要求：n1、妊娠期扩大的血容量可增加肺充血和水肿的风险；n2、妊娠期心动过速缩短左室充盈时间，由此增加左房和肺动脉的压力；n3、若合并房颤，左房收缩的消失和更快的心室率导致心输出量减少并增加肺水肿的风险。Sawhney,H.,et al.2003.Int J Gynaecol Obstet.80,9-14 Ahmed,N.,et al,2015.Pak
6、 J Med Sci.31,643-7 Silversides,C.K.,et al,2003.Am J Cardiol.91,1382-5.n共识：共识：MSMS产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关，产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关，并随并随NYHANYHA分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和NYHA NYHA、级的产妇的死亡。级的产妇的死亡。Barbosa,P.J.,et al.Arq Bras Cardiol.75,215-24 NYHA分级nI I级：体力活动不受限制；级：体力活动不受限制；nIIII级：体力活动稍受限制；日常活动可引
7、起症状级：体力活动稍受限制；日常活动可引起症状；nIIIIII级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状；级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状；nIVIV级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。在分析562位患有心脏病孕妇的基础上，Siu等对NYHA分级进行补充，产生了一个可以预测妊娠期并发症的系统，心脏并发症的预测因子包括：1、先前有心衰、心律失常、短暂性脑缺发作或脑卒中；2、基础NYHA分级III级或以上或发绀；3、左心梗阻，定义为二尖瓣面积小于二尖瓣面积小于2cm2cm2 2、主动脉瓣面积小于1.5cm2或超声心动图显示左
8、室流出道压力梯度峰值大于30mmHg。4、射血分数小于40%。Goldszmidt,E.,et al.2010.Int J Obstet Anesth.19,266-72思考一该该29+629+6周孕妇是否应立即终止妊娠？周孕妇是否应立即终止妊娠？n症状：症状：下肢浮肿、夜间高枕、活动后明显心悸气促；n体征：体征：心率、体重增加超过正常水平；n实验室检查：实验室检查：proBNP；n其他辅助检查：其他辅助检查：心脏彩超;n新生儿科意见：新生儿科意见：若患者情况可，希望可在妊娠32周以后行手术，减少早产儿并发症及死亡率；n结论：可继续妊娠，但需要密切观察。结论：可继续妊娠，但需要密切观察。思考二
9、：该患者围术期应进行何种干预治疗措施？该患者围术期应进行何种干预治疗措施？n药物治疗药物治疗n受体阻断药对预防妊娠期心动过速有效；n急性房颤需要积极治疗，合并房颤患者应进行抗凝治疗以预防系统性栓塞。n外科管理外科管理n如果妊娠前发现明显二尖瓣狭窄，推荐进行手术；n妊娠期一些患者需要行经皮二尖瓣球囊扩张术或瓣膜成形术来暂时延缓二尖瓣狭窄进程，妊娠中期是此类姑息手术的实施时间；n如果产妇出现严重症状，需要更积极治疗，可行二尖瓣联合部切开术。n产科管理产科管理n有症状的二尖瓣狭窄患者在阴道分娩或剖宫产期间应进行有创血流动力学检测。David H.Chestnut.Obstetric Anesthes
10、ia principles and practice.肺动脉高压Celik M,et al(2013).Balkan Med J 30(4):439-441 肺动脉高压围术期干预n额外给氧额外给氧能是肺血管舒张，应常规应用；能是肺血管舒张，应常规应用；n目前治疗肺动脉高压的药物主要是目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张药物和防止血血管扩张药物和防止血管增生的前列腺素类药物管增生的前列腺素类药物；nNONO的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应性，指导扩张肺血管药物的治疗；性，指导扩张肺血管药物的治疗；n凡在分娩前就开始使用的治疗药物，
11、应在麻醉中和分娩后凡在分娩前就开始使用的治疗药物，应在麻醉中和分娩后持续使用，以避免病情恶化；持续使用，以避免病情恶化；n麻醉中仅适宜使用麻醉中仅适宜使用通过静脉和吸入通过静脉和吸入给药的降低肺动脉压的给药的降低肺动脉压的药物；药物；n分娩后心输出量和外周血管阻力将立即增加，是肺动脉高分娩后心输出量和外周血管阻力将立即增加，是肺动脉高压患者的关键时期压患者的关键时期。肺动脉高压产妇的麻醉处理。许幸 吴新民思考三二尖瓣狭窄患者麻醉管理关键？二尖瓣狭窄患者麻醉管理关键？维持前向有效心输出量（维持前向有效心输出量（COCO）影响因素：影响因素：前向有效CO=（每搏量心率）-返流量每搏量=左室舒张末容
12、积EF返流量=返流瓣口面积返流时间返流期跨瓣压差前向有效CO 二尖瓣开口面积舒张期时间(心率)舒张期跨瓣压差(左房压)n心率心率,心律心律:维持窦性心律下的维持窦性心律下的缓慢心率缓慢心率,积极治疗出现的积极治疗出现的急性房颤；急性房颤；n前负荷前负荷:足够足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿但不要加重肺淤血导致肺水肿,注意液体管注意液体管理理;n后负荷后负荷:不增加右室后负荷不增加右室后负荷,体循环低血压可适当使用缩血体循环低血压可适当使用缩血管药物以维持足够的外周血管阻力，防止心脏缺血；管药物以维持足够的外周血管阻力，防止心脏缺血；n心肌收缩力心肌收缩力:一般无问题一般无问题,注意术后右心衰注
13、意术后右心衰;n避免增加肺血管阻力的因素避免增加肺血管阻力的因素，如疼痛、低氧血症、高碳酸，如疼痛、低氧血症、高碳酸血症和酸中毒等，故因避免紧张、疼痛、高碳酸血症，充血症和酸中毒等，故因避免紧张、疼痛、高碳酸血症，充分氧和。分氧和。MS麻醉要点David H.Chestnut.Obstetric Anesthesia principles and practice.思考四：分娩方式选择:阴式分娩？剖宫产？Silversides,C.K.,et al,2003.Am J Cardiol.91,1382-5.阴式分娩对于此类患者若行阴式分娩对于此类患者若行阴式分娩n第一产程：若镇痛足够，二尖瓣狭窄
14、不会影响第一产程管第一产程：若镇痛足够，二尖瓣狭窄不会影响第一产程管理；理；n第二产程：第二产程：ValsalvaValsalva动作会导致静脉回流突然增加，故此动作会导致静脉回流突然增加，故此类患者需要通过子宫收缩力而不是母体用力来使胎儿头顶类患者需要通过子宫收缩力而不是母体用力来使胎儿头顶下降至低位后钳产。下降至低位后钳产。推荐：进行硬膜外镇痛舒缓疼痛；小心输注晶体液并使用恰当推荐：进行硬膜外镇痛舒缓疼痛；小心输注晶体液并使用恰当 血管收缩药物（非正性肌力药物）降低低血压风险。血管收缩药物（非正性肌力药物）降低低血压风险。David H.Chestnut.Obstetric Anesthe
15、sia principles and practice.n腰麻：腰麻：可至外周血管扩张，降低回心血量，致使产妇血流可至外周血管扩张，降低回心血量，致使产妇血流动力学剧烈波动；动力学剧烈波动；n硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：有创血流动力学检测、静脉内使用晶体液、有创血流动力学检测、静脉内使用晶体液、麻醉慢诱导和使用小剂量血管收缩药物帮助维持母体血流麻醉慢诱导和使用小剂量血管收缩药物帮助维持母体血流动力学稳定；动力学稳定；n全身麻醉：全身麻醉：使用药物应小心其心动过速作用。在诱导前和使用药物应小心其心动过速作用。在诱导前和诱导期应使用诱导期应使用受体阻断药和适量的阿片药物（艾司洛尔，受体阻断药和适量的阿
16、片药物（艾司洛尔，但其可能会引起胎儿心动过缓，故尽可能进行胎心监护直但其可能会引起胎儿心动过缓，故尽可能进行胎心监护直到分娩。到分娩。剖宫产：腰麻？硬膜外麻醉？全麻？剖宫产：腰麻？硬膜外麻醉？全麻？Bedard,E.,et al.2009.Eur Heart J.30,256-65 原因：吸入麻醉药物降低心脏收缩力，正压通气可能增加肺阻力，插管过程可能增加肺动脉压力。本例患者n手术手术：3周后，妊娠32周行择期剖宫产术；n当时患者状态当时患者状态：可慢爬5层楼梯，缓慢活动后无明显心悸气促；n术前充分监测术前充分监测：予深静脉穿刺，测CVP;动脉穿刺监测实时动脉血压，备无正性肌力的血管活性药等抢
17、救药物；n麻醉方式麻醉方式：腰硬联合麻醉（0.75%布比卡因1.3ml），积极控制麻醉平面低于T6；n麻醉诱导后麻醉诱导后血压变化不明显，确认平面后开始剖宫产术；n术中术中监测生命体征平稳，补晶体液约700ml，期间多次血气监测；成功剖腹取出单活胎；n术后术后转入SICU过渡，继续监测心肺情况，两天后转入普通病房，一周后顺利出院。临床经验充分的患者本身的评估、术前准备和严密的监测至关重要；充分的患者本身的评估、术前准备和严密的监测至关重要；术中准备如下：术中准备如下：n常规：常规：ECGECG、血压、血压、SpO2SpO2、体温、尿量等；、体温、尿量等；n有创检测：有创检测：NYHA INYHA I级和级和IIII级患者通常不需要有创血流动力级患者通常不需要有创血流动力学检测。但学检测。但IIIIII级及级及IVIV级通常需要做肺动脉导管监测，但级通常需要做肺动脉导管监测，但肺动脉导管监测使用有争议，主要顾虑肺动脉破裂和血栓肺动脉导管监测使用有争议，主要顾虑肺动脉破裂和血栓形成，且其对预后并无改善。形成，且其对预后并无改善。n血流动力学监测应至少持续至血流动力学监测应至少持续至产后产后2424小时小时，因为产后前负，因为产后前负荷增加可导致肺水肿。荷增加可导致肺水肿。n请各位老师提出指导意见。请各位老师提出指导意见。
