1、病例讨论消化急性胰腺炎病例讨论消化急性胰腺炎病例病例 1男性，男性，32岁岁。主诉主诉：腹痛：腹痛5天，加重天，加重3天天。现病史现病史 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在当地医院给予呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在当地医院给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，
2、解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约减轻约2kg。既往史既往史：既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史史，无外伤手术史。体格检查体格检查：T 38.7，P 110次分，次分，R 21次
3、分次分，BP 8050mmHg，一般情况差，心率，一般情况差，心率110次分次分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。5正常胰腺正常胰腺CTCT平扫平扫 胰腺体、胰腺体、尾部尾部胆胆 囊囊肝右肝右 叶叶脾脾肠管肠管下腔下腔 静脉静脉膈脚膈脚腹主腹主 动脉动脉6急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎CT平扫平扫胰腺胰腺脾脾右肾右肾肝肝下腔下腔 静脉静脉腹主腹主 动脉动脉胆囊胆囊胃胃7初步诊断：重症急性胰腺炎初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：诊断依据：1.中年男性，急性病程。中年男性，急
4、性病程。2.患者患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。问题问题1 该病例初步诊断及诊断依据？该病例初步诊断及诊断依据？3.既往否认胆石病史。既往否认胆石病史。4.查体查体T38.7，P 110次分，次分，BP 8050mmH
5、g，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。5.辅助检查血辅助检查血WBC 22.3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmolL，血，血钙钙1.50L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。胰腺内低密度区，胰周液体积聚。问题问题1 该病例初步诊断及诊断依据？该病例初步诊断及诊断依据？1.机械性肠梗阻：机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排患者腹痛，腹胀，
6、呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠常可见肠型，型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。进一步除外。2.消化性溃疡穿孔：消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈明显腹肌紧张，呈“板样腹板样腹”，肝浊音界消失，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。者不支持，考虑可
7、基本除外。问题问题2 鉴别诊断？鉴别诊断？3.急性胆囊炎和胆石病：急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，征阳性，血血、尿淀粉酶轻度升高。腹部、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。超进一步除外。问题问题2 鉴别诊断？鉴别诊断？1.血脂肪酶。血脂肪酶。2.监测血、尿淀粉酶变化。监测血、尿淀粉酶变化。3.肝肾功，电解质，血气分析。肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP。5.腹部腹部B超。超。6.胸片。胸片。7.
8、如疑有并发症，需复查如疑有并发症，需复查CT，并加做增强，并加做增强CT。问题问题3 进一步检查？进一步检查？1.暂禁食，心电暂禁食，心电监护监护，监测血、尿淀粉酶，监测血、尿淀粉酶2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。质和酸碱平衡。3.抗生素预防感染抗生素预防感染 4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。肠内营养。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。其类似物（奥曲肽）。7.内科治疗无效者可选手术治疗。
9、内科治疗无效者可选手术治疗。8.中医中药治疗。中医中药治疗。问题问题4 治疗原则？治疗原则？禁食及胃肠减压；禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡；静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂。轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持（静脉）；营养支持（静脉）；抗感染治疗；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；制胰液分泌；抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎早期。仅用于重症胰腺炎早期。重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点并发症的处理；并发症的处理；中医治疗；中医治疗；内镜下内镜下Oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST）腹腔灌洗；腹腔灌洗；手术治疗。手术治疗。其他治疗其他治疗17
