1、病例讨论 患者，女，61岁 主诉:发现血糖高7年，皮肤渐黑3年，消瘦半年。现病史 7年前于当地医院查空腹血糖11.14mmol/L,伴口渴、多饮、无多食、消瘦，诊为“2型糖尿病”，自服“消渴灵片，1次2粒，1日3次”降糖治疗，监测空腹血糖为5-7 mmol/L,3年前无明显诱因出现皮肤渐黑，以面部皮肤为著，伴乏力，未在意，未诊治。2年前改为“修元胶囊，1次2粒，1日2次”降糖治疗，空腹血糖控制在正常范围，无视物模糊，四肢麻木等不适症状。现病史 半年前无明显诱因出现明显乏力、消瘦，体重下降5kg，近1月频繁出现低血糖，伴意识障碍，自行停用“修元胶囊”后至今发生1次低血糖，血糖约3 mmol/L，
2、应用糖水后缓解。近20天体重下降9kg，今为求进一步诊治来我院，门诊以“1、肾上腺皮质功能减退症2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清，精神欠佳，睡眠可，饮食差，小便正常，大便干结，平均3天1次。既往史 7年前患“冠心病”，现应用“消心痛片5mg，1日3次”，“复方丹参滴丸10粒，1日3次”治疗，现无心前区不适症状。3月前患“肩周炎”，右肩为重，未正规治疗，无“高血压”病史，无“肝炎、结核”等传染病病史，无药物及食物过敏史，无外伤手术史，无输血献血史，预防接种史随当地社会进行。个人史及月经婚育史:无明显异常。家族史：父亲6年前因“冠心病”去世，母亲10年前因“糖尿病”并发症去世，1弟患“糖
3、尿病”，否认其他家族性遗传性疾病史及传染病病史。体格检查 T 35.7 P 62次/分 R 16次/分 BP 96/63mmHg H 158cm W 45kg体格检查 发育正常，营养欠佳，神志清，精神欠佳，自行步入病房，自主体位，查体合作，问答应题。全身皮肤黏膜颜色加深，以手足关节、指甲、束腰带部位及臀部等暴露及易摩擦部位为甚，未见明显皮疹及出血点。腋毛及阴毛稀疏。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及调节反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物，口唇、舌及颊粘膜颜色发黑，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌无偏斜及颤动
4、，口角无歪斜。体格检查 颈软，无抵抗，颈静脉无充盈怒张。双侧甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。气管居中，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，未闻及胸膜摩擦音。双肺呼吸音清，叩诊清音，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不可明视，心浊音界正常无扩大，心率62次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，Murpphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分，肛门及外生殖器未查见异常。脊柱四肢无畸形，无明显叩痛，肌力正常，活动不受限，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗前治疗
5、前辅助检查 皮质醇节律：(8AM)(4PM)（本院2011-1-15）初步诊断 1、2型糖尿病 2、皮肤颜色发黑原因待查：肾上腺皮质功能减退症？3、冠心病，心肌缺血 4、肩周炎 尿常规未见异常辅助检查：辅助检查 肾功电解质:尿素 7.4mmol/L 血常规:WBC 3.6*109 NEU1.4*109 RBC 3.5*1012 Hb 105.0g/L HCT 29.7%淋巴细胞比率52%中性粒细胞百分比38.4 嗜酸性粒细胞百分比5.7%凝血四项:APTT 42 甲功 FT3 6.15 FT4 19.8 TSH 0.05 aTG106.6u/ml Atpo309.8 皮质醇节律 8Am 2.7
6、6ug/dl 4Pm 2.50 ug/dl ESR 20mm/h ACTH 节律 8Am1250pg/ml(12-46)4Am 893(6-23)PTH 10.10pg/ml(12-88)辅助检查辅助检查 结核抗体（-）ESAT-6:基础干扰素617pg/ml PPD刺激后666pg/ml 增加8%（15%）ESAT-6刺激后629pg/ml 增加2%结明三项（-）PPD 15*18mm 肿瘤蛋白芯片 12项未见异常 免疫全套：补体C3 0.867 24小时尿磷 辅助检查 ACTH兴奋后 4Pm 2.26 0Am 2.58 辅助检查 心脏血管大彩超：左室大，三尖瓣返流，主动脉瓣轻中度反流，左室
7、松弛功能减退，双侧颈总动脉斑块形成，双侧股总动脉及右侧股深股浅动脉散在斑块形成。辅助检查 腹部彩超加子宫附件未见异常。MCV 双胫后神经传导速度减退 SEP 潜伏时未见异常 辅助检查 心电图 窦性心律，房早，多数导联T波异常，右胸导联后壁未见异常。胸部正位片 未见异常 左右ABI 1.0 体表感觉定量正常 垂体MRI未见异常 胰岛素抗体（-）辅助检查 甲状腺，甲状旁腺彩超：甲状腺回声增强分布不均，左侧颈部锁骨上淋巴结肿大，右侧颈部淋巴结可见，甲状旁腺不易显示，甲状旁腺区未见明显异常。双肾上腺CT平扫：未见异常，腹主动脉钙化，左侧肾窦实质内高密度影，考虑为钙化的肾动脉，建议CTA或者增强扫描。眼
8、底:动脉反光增强，右眼后极部偶见硬性渗出，视网膜前可见多量颗粒样斑点。治疗方法l 住院期间住院期间 1：曲美他嗪（万爽力）：曲美他嗪（万爽力）20mg tid po 消心痛消心痛 5mg tid po 复方丹参滴丸复方丹参滴丸 10#tid po 2：生理盐水：生理盐水250+ACTH针（针（1-25链）链）25u 静静滴滴 维持维持8小时小时 l 院外：强的松院外：强的松 7Am 5mg 患者服药半月后出现双手、双小腿抽搐患者服药半月后出现双手、双小腿抽搐。出院诊断l1：自身免疫性多内分泌激素综合症 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 慢性淋巴性甲状腺炎 甲状旁腺功能减退症l2：2型糖尿病并周围
9、神经病变并周围大血 管病变并视网膜病变l3：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌缺血l4：肩周炎治疗后复查结果（2011.03.30）PTH 19 pg/mL ACTH(8AM)172 pg/mL(12-46)ACTH(4AM)7.01 pg/mL (6-32)COR (8AM)13.12 ug/dL (4.3-22.4)(3.09-16.6)复查结果 FT3 2.93 pmol/L (3.5-6.5)FT4 14.5 pmol/L (11.5-22.7)TSH 15.9 pmol/L (0.35-5.5)复查结果 TB-Ab (+)血常规 NEUT%43.64%淋巴细胞数 4.35 淋巴细胞比率
10、50.74%腹部彩超：未见明显异常知识回顾肾上腺肾上腺皮质皮质髓质髓质包包 膜膜球状带：醛固酮球状带：醛固酮束状带：皮质醇束状带：皮质醇网状带：性激素网状带：性激素髓髓 质：肾上腺素质：肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素皮质皮质概概 述述+下丘脑垂体肾上腺轴下丘脑垂体肾上腺轴概概 述述肾上腺皮质功能减退症分类 急性肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象 慢性肾上腺皮质功能减退症 概概 述述肾上腺皮质功能减退症分类概概 述述 原发性：肾上腺疾病所致 Addison病 继发性：下丘脑分泌CRH不足 或腺垂体分泌ACTH不足慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 又称 Addison 病（阿狄森氏病）各种原因
11、致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致 主要临床表现：疲乏、软弱、皮肤粘膜色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概概 述述Addison 病病名 1855年，英国盖伊医院 Thomas Addison 在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名此病：Addisons disease 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑Thomas Addison (1793-1860)以以2病闻名于世病闻名于世 Addis
12、on病病 Addison贫血贫血概概 述述感 染病因与发病机理病因与发病机理自身免疫性肾上腺炎 双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）白种人HLA B8、DW3频率较高病因与发病机理病因与发病机理其他少见原因 恶性肿瘤转移 白血病浸润 淋巴瘤 淀粉样变性 血管栓塞 先天性肾上腺发育不良 肾上腺脑白质营养不良症双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(o.p-DDD)病因与发病机理病因与发病机理皮质醇缺乏表
13、现 皮肤粘膜色素沉着 部位：全身色素加深，以下部位尤为明显 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕 颜色：棕褐色 临床表现临床表现A Addisonddison病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比与正常人对比色 素 沉 着临床表现临床表现色 素 沉 着临床表现临床表现皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着 原因：对垂体负反馈减弱 垂体ACTH 黑素细胞刺激素（MSH）促脂素（LPH）临床表现临床表现 消化系统：食欲减退，嗜咸食，恶心、呕吐、腹泻、腹胀 心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低 钝、直立性低血压 代谢障碍：空腹低血糖皮质醇缺乏表现 临床表现临床表现 神经精神系统:乏力、淡漠、嗜睡等
14、 肾脏：排水能力减低，大量饮水易致稀释性低钠 血症 生殖系统：毛、发脱落、月经失调 免疫系统：对感染、外伤等应激抵抗力减弱皮质醇缺乏表现 临床表现临床表现醛固酮缺乏表现 潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克临床表现临床表现其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现临床表现临床表现 血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时 有氮质血症、空腹低血糖 血常规：正细胞正色素性贫血 影像学检查：胸部X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小 辅助检查辅助检查实验室检查 激素检查 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)ACTH兴
15、奋实验：肾上腺皮质储备功能 低下 方法：每日静滴 ACTH 25g，共3日 观察尿17-OHCS 或皮质醇变化 结果判断：每日较对照递增12倍 血浆ACTH测定：辅助检查辅助检查实验室检查 典型症状 体征 实验室检查l 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 健康教育 糖皮质激素替代治疗：终身 长期的生理剂量替代治疗 氢化可的松 20mg清晨醒时服、10mg 下午4点 短期的应激替代治疗：发生并发症或施行手术等应激状态时，剂量增加 35倍治治 疗疗基础治疗 盐皮质激素、食盐 食盐：8-10g/日 9 a-氟氢可的松治治 疗疗基础治疗病因治疗 抗痨 抗真菌 抗病毒等治治 疗疗肾上腺危象肾上腺危象诱 因 感染 应激：创伤、手术、分娩、过劳 呕吐、腹泻 突然中断肾上腺皮质激素治疗肾上腺危象肾上腺危象临 床 表 现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 心血管系统：血压降低、心率快、脉细微 神经精神系统：精神失常 高热 低血糖症 低血钠症 血钾：可低可高 易休克、昏迷、死亡治 疗 补充盐水 2000ml-3000ml/日 补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素 当日氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日，以后 渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因肾上腺危象肾上腺危象Thanks
