1、病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损
2、害的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性 病毒性肝炎病毒性肝炎l病毒性肝炎病毒性肝炎 l目前已知的嗜肝病毒有五种：目前已知的嗜肝病毒有五种：l HAVHAV（甲）、（甲）、HBVHBV（乙）、（乙）、HCVHCV（丙）、（丙）、HDVHDV（丁）和（丁）和HEVHEV（戊）。（戊）。l庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-CHGV/GBV-C）lTTTT病毒（病毒（TTVTTV）？第二部分 各型病毒性肝炎病原学一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒病毒，归类于小，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒
3、属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次等采用免疫电镜首次观察到该病毒。观察到该病毒。病毒直径病毒直径27 nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面体面体球形颗粒球形颗粒（一）病原学（一）病原学甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后34周，基本无传染性周，基本无传染性甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而口途径：粪
4、便排出病毒，经口腔摄入而感染感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳阳性性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点：HAV导致
5、肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。主。甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26周周2.流行季节流行季节3.临床特点临床特点HAV隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝
6、炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1.HBV1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量最多数量最多管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。无感染性。“空心汤团空心汤团”主要通过血液/体液传播 出
7、现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性酶胆分离；HCV基因型：10个 我国主要以1b型为主 HBV无前C区突变；对症治疗：选用12种药物即可病毒性肝炎在我国危害极大HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格 -氨基丁酸（GABA）假说球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）有无传染性应结合HBV DNA检测结果2.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-
8、S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1乙乙 肝肝3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA
9、持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。乙乙
10、 肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中
11、，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞感染的肝细胞内或内或DANE颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能，而只能检测到抗检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者近期感染或慢性感染者病毒活动的标志病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡
12、“有过有过”HBV感感染者均可阳性染者均可阳性HBcAg的免疫原性的免疫原性最强最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的是病毒复制和有传染性最直接的证据证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。作用。甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法
13、。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒 HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。Dane颗粒（完整的病毒）形态婴幼儿期感染：近90%转为慢性病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似HBeAg只存在于血清中第二部分 各型病毒性肝炎病原学 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 后期可出现肝肾综合征；HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc（二）流行病学（二）流行病学1.1.传染源：传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者携带者2.2.传播途径传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘
14、膜接触含 HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可密切接触：有可能能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触切接触经胎盘及生殖细胞传播经胎盘及生殖细胞传播医源性传医源性传播播输血或注射器、血透机、内窥镜输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格等消毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式3.易感人群易感人群（1）感染者年龄高峰）感染者年龄高峰（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）
15、男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。乙乙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞PHSAPHSA受体受体HBVHBVPHSAPHSA乙乙 肝肝2.HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个是一个逆转录逆转录过程过程HBV DNAHBV DN
16、AcccDNAcccDNA前基因组前基因组RNARNA3.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性三类淋巴细胞参与三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26个月个月急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化
17、痊愈痊愈死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2.临床类型：临床类型：乙乙 肝肝（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属丙丙 肝肝1.HCV1.HCV形态特征形态特征病毒直径病毒直径3662 nm，球
18、形，与黄病毒相似，球形，与黄病毒相似2.HCV2.HCV基因组结构基因组结构HCV RNA全长约全长约10 kb含三个编码区含三个编码区C区区M区区E区区核心蛋白核心蛋白“C”基质蛋白基质蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“M”（高度保守）（高度保守）（易变）（易变）HCV基因型：基因型：10个个 我国主要以我国主要以1b型为主型为主丙丙 肝肝3.3.抗抗-HCV-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志可阳性，凭此不能判断目前HBV的感染状态。1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到
19、该病毒。乙肝丁肝血液/体液隔离 200500 ng/ml，8周以上核心中，到血液中即被降解为HBeAg。抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低pre-C HBeAg 抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）第二部分 各型病毒性肝炎病原学HBV无前C区突变；慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长且有反复波动趋势，常迁延数月。（二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者2.传播途径：传播途径：主要通过血液主要通过血液/体液传播体液传播其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播3.易感人群：易感人群：人群普
20、遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感感染的母亲所生婴儿感染率高染率高丙丙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：226周，平均周，平均8周周特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。丙丙 肝肝（五）预（五）预 后后HCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢
21、性化率为感染慢性化率为40%50%，有报道高达，有报道高达87.5%30%50%的慢性的慢性HCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期
22、分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（一）病理特点：（二）临床表现（二）临床表现起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点四、重型病毒性肝炎四、重型病毒性肝炎分类标准分类标准急性重肝：急性重肝：急黄肝起病急黄肝起病2周内出现极度乏力，消周内出现极度乏力，消化道症状明
23、显，迅速出现化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝：亚急性重肝：急黄肝，起病急黄肝，起病15天至天至24周出现重肝周出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重
24、 肝肝重重 肝肝（一）病理特点：（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死亚急性肝坏死重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病多在然病多在2周以内。周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周亚重肝：进展
25、较慢，自然病程多在数周数月。数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长且有反复波动趋势，常迁延数月。更长且有反复波动趋势，常迁延数月。胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；病毒性肝炎在我国危害极大HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 被动免疫：人丙种球蛋白检测方法：斑点杂交法、PCR法急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性Dane颗粒（完整的病毒）形态慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性急性肝炎早期，传染性强 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化 1973年
26、，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。重重 肝肝1.1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常值或大于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；
27、胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内胞浆内 AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2.胆红素测定胆红素测定（
28、1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度伤程度（2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性3.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好？预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上每年
29、近 30万 人死于肝炎或肝癌临床病例无黄疸型多于黄疸型地松鼠肝炎病毒(GSHV)200500 ng/ml，8周以上HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc（）是病毒感染的直接证据单纯疱疹病毒（HSV）200500 ng/ml，8周以上抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；可阳性，凭此不能判断目前HBV的感染状态。HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小R
30、NA病HBeAg只存在于血清中亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝4.4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标效的指标5.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的
31、凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的检测：主要用于人
32、群感染率的调查调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。但阳性并不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结：单看其阳性与否意义不大，应结合合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）
33、：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均感染者均可阳性，凭此不能判断目前可阳性，凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA2.HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或提示病毒复制水平低或已清除已清除“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析
34、举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合
35、有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-H
36、Bs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传：不是保护性抗体，阳性者有传染性染性抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化性预
37、示慢性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直感染和有传染性的直接证据接证据第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。后非常重要。重肝的早期诊断依据：重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；以上；乏力及消化道症状进行性加重；乏力及消化道症状进行性加重；酶酶胆分离；
38、胆分离；PT进行性延长，进行性延长，PTA降低。降低。第六部分第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可3.抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。有效的抗病毒
39、治疗是关键。常用药物常用药物 -干扰素（干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等胸腺肽等FDA批准批准（一）慢性乙肝的抗病毒治疗（一）慢性乙肝的抗病毒治疗1.INF-病例选择：病例选择：感染时间较短；感染时间较短；有肝炎活动（有肝炎活动（ALT升高）史；升高）史；病毒滴度较低；病毒滴度较低；HBV无前无前C区突变；区突变；非垂直传播者。非垂直传播者。禁忌症禁忌症肝脏储备功能差：肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律
40、失常；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。对本药过敏或用药后黄疸加深者。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg1 mol/L或大于正常值10倍）X HBxAgHAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；与利巴韦林合用可能提高疗效成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右
41、转为慢性 潜伏期：226周，平均8周尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性HBV无前C区突变；2.2.拉米夫定拉米夫定 2,3-脱氧脱氧-3-硫代胞咪啶硫代胞咪啶主要作用机理：竞争性抑制主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性可产生急性耐药性 （48周周7.3%）YMDD变异：变异：Y（酪氨酸）（酪氨酸）M（蛋氨酸）（蛋氨酸）I（异亮）（异亮）D（天冬氨酸）（天冬氨酸）V（缬）（缬）D（天冬氨酸）（天冬氨酸）3.氧化苦参碱：氧化苦参碱：（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物：目前国际公认的药物：INF-宜大剂量
42、、长疗程（宜大剂量、长疗程（612个月）个月）疗疗 效效 急性丙肝的抗病毒治疗急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效与利巴韦林合用可能提高疗效三、重型病毒性肝炎的治疗三、重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生的机会。治疗措施：治疗措施：早期诊断，及早卧床休息；早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；维持水、
43、电解质、热量平衡；限制水、限制水、钠摄入钠摄入抗病毒及免疫调节治疗：抗病毒及免疫调节治疗：尚有争议尚有争议重肝重肝治疗措施：治疗措施：防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生改善微循环改善微循环预防和控制出血预防和控制出血预防和治疗肝性脑病预防和治疗肝性脑病防治肝肾综合征防治肝肾综合征预防和控制感染预防和控制感染第七部分第七部分 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防一、管理传染源一、管理传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 三
44、、保护易感人群三、保护易感人群 1.甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床2.乙肝的预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广 基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定免疫球蛋白的预防效果也不肯定病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（
45、CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性第二部分 各型病毒性肝炎病原学甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见2.胆红素测定胆红素测定（1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度伤程度（2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤
46、胆性肝尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断三、重型病毒性肝炎的治疗三、重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生的机会。一、管理传染源一、管理传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 三、保护易感人群三、保护易感人群 1.甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床
