1、第十四章第十四章呼吸系统显像呼吸系统显像 P183-191 第一节第一节 肺灌注显像肺灌注显像Pulmonary Perfusion ImagingPulmonary Perfusion Imaging l 静脉注射颗粒直径略大于肺毛细血管直径的静脉注射颗粒直径略大于肺毛细血管直径的99mTc-99mTc-大分子聚合人血清白蛋白后，显像剂暂时随机大分子聚合人血清白蛋白后，显像剂暂时随机栓塞在毛细血管床内，局部栓塞的颗粒数与该处的血栓塞在毛细血管床内，局部栓塞的颗粒数与该处的血流灌注量成正比。用流灌注量成正比。用SPECTSPECT行多体位图像采集以获得行多体位图像采集以获得肺毛细血管床影像，影
2、像的放射性分布反映肺内各部肺毛细血管床影像，影像的放射性分布反映肺内各部位血流灌注情况，故称肺灌注显像。位血流灌注情况，故称肺灌注显像。l99mTc-99mTc-大分子聚合人血清白蛋白在肺内可很快降解大分子聚合人血清白蛋白在肺内可很快降解成碎片并进入体循环，被单核巨噬细胞清除，因此肺成碎片并进入体循环，被单核巨噬细胞清除，因此肺灌注显像一般不致引起血液动力学和肺功能改变，是灌注显像一般不致引起血液动力学和肺功能改变，是一种安全的检查。一种安全的检查。二、方法二、方法 显像剂：显像剂：放射性核素标记的大颗粒聚合人血清白蛋白放射性核素标记的大颗粒聚合人血清白蛋白(MAA)(MAA)或微球或微球(H
3、AM)(HAM)99m Tc-MAA 99m Tc-HAM99m Tc-MAA 99m Tc-HAM 缓慢注射缓慢注射99mTc-99mTc-大分子聚合人血清白蛋白大分子聚合人血清白蛋白 111111185 185 MBqMBq（3 35 mCi5 mCi）后行前位（）后行前位（AntAnt）、后位（）、后位（PostPost）、）、左侧位（左侧位（LLLL）、右侧位（）、右侧位（RLRL）、左后斜位（）、左后斜位（LPOLPO）和右）和右后斜位（后斜位（RPORPO），必要时加行左前斜位（），必要时加行左前斜位（LAOLAO）和右前）和右前斜位（斜位（RAORAO）显像。）显像。肺灌注显像肺
4、灌注显像 三、适应证和禁忌证三、适应证和禁忌证（一）适应证（一）适应证l1 1、肺栓塞、肺栓塞l2 2、肺叶切除术适应证的选择和术后肺功能预测、肺叶切除术适应证的选择和术后肺功能预测l3 3、COPDCOPD患者肺减容手术适应证的选择、手术部位患者肺减容手术适应证的选择、手术部位和范围的确定和范围的确定l4 4、判断、判断ARDSARDS和和COPDCOPD患者肺血管受损程度、疗效评患者肺血管受损程度、疗效评价价l5 5、肺动脉高压及先天性肺血管病变患者评价、肺动脉高压及先天性肺血管病变患者评价l6 6、观察各种肺部疾病对肺血流影响的程度与范围、观察各种肺部疾病对肺血流影响的程度与范围，为选择
5、治疗方案、疗效评价提供参考，为选择治疗方案、疗效评价提供参考l7 7、疑有全身性疾病（胶原病、大动脉炎）累及肺、疑有全身性疾病（胶原病、大动脉炎）累及肺血管者。血管者。（二）禁忌证（二）禁忌证l1 1、右向左心内分流患者慎用、右向左心内分流患者慎用l2 2、严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用、严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用l3 3、严重蛋白过敏者慎用、严重蛋白过敏者慎用l4 4、孕妇及哺乳妇女禁用、孕妇及哺乳妇女禁用 正常人各体位的双肺影像清晰，形态与解正常人各体位的双肺影像清晰，形态与解剖同线胸片。放射性分布基本均匀，肺尖部剖同线胸片。放射性分布基本均匀，肺尖部受重力
6、影响血流量较低，故放射性也较少。受重力影响血流量较低，故放射性也较少。四、正常所见四、正常所见 正常肺灌注影像正常肺灌注影像 正常肺灌注影像正常肺灌注影像肺段图解上叶:1.尖段；2.后段；3.前段左肺中叶（舌叶）:4.上段；5.下段右肺中叶:6.外侧段；7.内侧段下叶:8.背段；9.内基底段；10.前基底段；11.外基底段；12.后基底段(1)任何减少局部肺血流的因素，均引起肺灌注显像出任何减少局部肺血流的因素，均引起肺灌注显像出现相应局部放射性分布减低或缺损。现相应局部放射性分布减低或缺损。(2)原因分类：原因分类：肺栓塞；肺栓塞；肺血管受压（肺癌、肺肿大淋巴结、结核、纵隔纤维肺血管受压（肺
7、癌、肺肿大淋巴结、结核、纵隔纤维化、邻近血管结构的压迫）；化、邻近血管结构的压迫）；其它肺血管腔内梗阻（先天性发育不良、转移性其它肺血管腔内梗阻（先天性发育不良、转移性/原原发性肿瘤、动脉炎）；发性肿瘤、动脉炎）；慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 COPDCOPD。(3)需加以鉴别的假象：需加以鉴别的假象：肺门血管肺门血管 、肩胛骨、肩胛骨 、起搏、起搏器、乳房假体器、乳房假体 五异常影像五异常影像肺灌注显像异常放射性分布类型肺灌注显像异常放射性分布类型1.1.局限性放射性减低或缺损：局限性放射性减低或缺损：一侧肺不显影一侧肺不显影;肺叶性异常肺叶性异常:主要见于肺叶动脉栓塞主要见于肺叶动
8、脉栓塞;肺段性异常肺段性异常:多发性肺段性放射性减低和缺损是肺多发性肺段性放射性减低和缺损是肺 段动脉栓塞的主要表现段动脉栓塞的主要表现 。2.2.弥漫性异常：弥漫性异常：两肺放射性分布不均匀，有多发散在的放射性减两肺放射性分布不均匀，有多发散在的放射性减 低或缺损区，常是慢性阻塞性肺疾病所致广泛肺血低或缺损区，常是慢性阻塞性肺疾病所致广泛肺血流灌注受损的表现流灌注受损的表现第二节第二节 肺通气显像肺通气显像 pulmonary ventilation imagingpulmonary ventilation imaging 一、原理一、原理 吸入放射性气体或吸入放射性气体或 10 10 m
9、m的放射性微粒，放射性的放射性微粒，放射性微粒沉积并附着于气管、支气管、细支气管和肺泡壁微粒沉积并附着于气管、支气管、细支气管和肺泡壁上。在体外用核医学显像仪器进行显像，从显像剂在上。在体外用核医学显像仪器进行显像，从显像剂在肺内的分布判断肺的局部通气情况。肺内的分布判断肺的局部通气情况。l有效半衰期为有效半衰期为1 18 h8 h 原理示意图原理示意图二、方法二、方法 1 1、显像剂、显像剂 放射性气溶胶放射性气溶胶 99m Tc-DTPA 99m Tc-HAS99m Tc-DTPA 99m Tc-HAS 锝气体（锝气体（TechnegasTechnegas）2 2、气体吸入气体吸入3 3、
10、图像采集图像采集4 4、图像处理图像处理三、适应证和禁忌证三、适应证和禁忌证（一）适应证（一）适应证l1、与肺灌注显像结合鉴别诊断肺栓塞或COPDl2、肺实质疾病的诊断、治疗效果的观察及预后评估l3、通过测定V/Q比值判断肺功能l4、阻塞性肺疾病的诊断及病变部位的确定（二）、禁忌证（二）、禁忌证l无明确禁忌证无明确禁忌证三、正常所见、正常所见 正常肺通气显像与肺灌注显像基本一致，双肺正常肺通气显像与肺灌注显像基本一致，双肺放射性分布大致均匀，部分人可见大气道显影。放射性分布大致均匀，部分人可见大气道显影。正常肺通气影像，体位选择和灌注显像相同正常肺通气影像，体位选择和灌注显像相同四异常影像四异
11、常影像异常图像及原因异常图像及原因：l由于气道狭窄或阻塞，由于气道狭窄或阻塞，l或肺泡内存有渗出物或萎陷，或肺泡内存有渗出物或萎陷，l造成局部肺通气量或空间减少，造成局部肺通气量或空间减少，l即出现放射性减低或缺损区。即出现放射性减低或缺损区。第三节第三节 下肢深静脉显像下肢深静脉显像 Lower ExtremityLower Extremity Vein ScanVein Scan 一、原理和方法一、原理和方法 于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流，于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流，双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动相机进相机进行显像
12、，可以显示显像剂流经下肢深静脉的全过程影行显像，可以显示显像剂流经下肢深静脉的全过程影像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像，像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像，观察显像剂的清除情况。观察显像剂的清除情况。显像剂：显像剂：99mTc-MAA99mTc-MAA或或99mTc-RBC99mTc-RBC 111 111185MBq185MBq（3 35 mCi5 mCi）。当疑有肺栓塞时则采用）。当疑有肺栓塞时则采用99Tcm-MAA99Tcm-MAA，它可使，它可使静脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。静脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。下肢深静脉和肺灌注显像下肢深静
13、脉和肺灌注显像二、正常所见二、正常所见 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫后静脉后静脉胫前静脉胫前静脉腓静脉腓静脉腘静脉腘静脉股静脉股静脉髂静脉髂静脉下腔静脉依次显影。静脉形态连贯、单下腔静脉依次显影。静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损和侧支循环；延迟显像，一，无放射性充盈缺损和侧支循环；延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。远端静脉内无放射性滞留。正常双下肢深静脉影像正常双下肢深静脉影像三、下肢深静脉狭窄或闭塞的诊断三、下肢深静脉狭窄或闭塞的诊断 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，远端影像正常或粗浓。远端影像正常或粗浓
14、。应用应用99mTc-MAA99mTc-MAA为显像剂时，延迟显像见远端静脉内为显像剂时，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留有放射性滞留。多提示新鲜血栓形成。多提示新鲜血栓形成。-JGX 060112-JGX 060112右髂静脉血栓右髂静脉血栓左股静脉血栓左股静脉血栓左侧支循环左侧支循环形成形成 JHJ肺灌注正常，肺灌注正常，左髂静脉血栓，左髂静脉血栓，l续前，续前，lJHJ，l 下腔静脉血栓下腔静脉血栓l左髂静脉血栓左髂静脉血栓l腘静脉血栓腘静脉血栓 第四节第四节 临床应用临床应用 一、肺栓塞的诊断和疗效观察一、肺栓塞的诊断和疗效观察 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,P
15、Epulmonary embolism,PE）是由内源性或外）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。梗死。PEPE是肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，是肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的严重并发症。临床资料表明，凡能及时做是许多疾病的严重并发症。临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于5%5%8%8%，而未，而未被及时诊断和治疗者死亡率达被
16、及时诊断和治疗者死亡率达30%30%。因此，早期诊断肺。因此，早期诊断肺栓塞是临床极为关注的问题。栓塞是临床极为关注的问题。常见常见/少见少见肺血栓栓子来源肺血栓栓子来源 肺栓塞的发生原因分类：肺栓塞的肺栓塞的发生原因分类：肺栓塞的99%99%的栓子是的栓子是血栓，血栓多来自下腔深静脉。血栓，血栓多来自下腔深静脉。99mTc-MAA99mTc-MAA双侧下肢深静脉、肺灌注扫描：左侧髂静脉栓双侧下肢深静脉、肺灌注扫描：左侧髂静脉栓塞、左下肢静脉血液主要通过盆腔侧支循环至右髂静脉回塞、左下肢静脉血液主要通过盆腔侧支循环至右髂静脉回流，并右上肺梗塞。流，并右上肺梗塞。核素肺显像诊断肺栓塞的标准如下：
17、核素肺显像诊断肺栓塞的标准如下：（一）肺栓塞高度可能性（一）肺栓塞高度可能性（80%80%）肺灌注显像出现肺灌注显像出现2 2个肺段放射性缺损区，肺通气显像个肺段放射性缺损区，肺通气显像或或X-rayX-ray胸片的相应部位正常或病变范围小于灌注影像缺胸片的相应部位正常或病变范围小于灌注影像缺损区，即损区，即肺灌注显像与通气显像不匹配肺灌注显像与通气显像不匹配。不匹配的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组不匹配的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统。如果患者肺成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统。如果患者肺动脉分支栓塞后，由于支气管动脉供血于该区肺组织动脉分支栓
18、塞后，由于支气管动脉供血于该区肺组织，因此这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能，因此这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能正常，故肺通气显像与正常，故肺通气显像与X-rayX-ray胸片多表现为阴性，而肺胸片多表现为阴性，而肺灌注显像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注灌注显像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注显像与肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有显像与肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有独特优势。独特优势。肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的多发放射性减低或缺损，多发放射性减低或缺损，肺通气显像正肺通气显像正常（常（肺灌注显像与通气显像
19、不匹配肺灌注显像与通气显像不匹配）肺灌注显像，可见呈肺叶肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的多发放射性或肺段分布的多发放射性减低或缺损减低或缺损 肺通气显像病变范围小肺通气显像病变范围小于灌注影像缺损区（于灌注影像缺损区（与与肺灌注显像不匹配肺灌注显像不匹配）（二）肺栓塞中度可能性（二）肺栓塞中度可能性（20%20%80%80%）肺灌注显像只有单个亚肺段放射性缺损区，肺通气显肺灌注显像只有单个亚肺段放射性缺损区，肺通气显像或像或X-rayX-ray胸片与之不匹配，或肺通气显像弥漫性异常，胸片与之不匹配，或肺通气显像弥漫性异常，难以判断与肺灌注显像是否匹配。单纯根据放射性核素显难以判断与肺灌注显像
20、是否匹配。单纯根据放射性核素显像不能确诊，必须结合临床或行肺动脉造影检查。像不能确诊，必须结合临床或行肺动脉造影检查。（三）肺栓塞低度可能性（三）肺栓塞低度可能性（10%10%20%20%）肺灌注显像出现单个小放射性缺损区，肺通气显像肺灌注显像出现单个小放射性缺损区，肺通气显像或或X-rayX-ray胸片与之不匹配；或各种显像均有非节段性异胸片与之不匹配；或各种显像均有非节段性异常，且基本匹配；或常，且基本匹配；或X-rayX-ray胸片异常的范围大于肺灌注胸片异常的范围大于肺灌注显像上的缺损区。显像上的缺损区。（四）极低可能性（四）极低可能性（10%)10%)3 3个以下面积较小的肺血流灌注
21、稀疏、缺个以下面积较小的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位通气显像正常或异常，损区，同一部位通气显像正常或异常，X X射线胸射线胸片正常。片正常。（五）肺栓塞可以排除（五）肺栓塞可以排除 肺灌注显像正常肺灌注显像正常 肺灌注显像也可应用于肺栓塞溶栓治疗后的疗效肺灌注显像也可应用于肺栓塞溶栓治疗后的疗效评价：评价：治疗后原放射性缺损区减小或消失，说明治疗有效治疗后原放射性缺损区减小或消失，说明治疗有效；无变化、甚至病变范围扩大或又出现其他新部位的无变化、甚至病变范围扩大或又出现其他新部位的放射性缺损区，说明疗效不佳或又有新的栓塞形成。放射性缺损区，说明疗效不佳或又有新的栓塞形成。l女，女，2929
22、岁，过期妊娠，剖腹产术后两天，改变体岁，过期妊娠，剖腹产术后两天，改变体位后活动时突然出现胸闷，胸痛，憋气，呼吸急位后活动时突然出现胸闷，胸痛，憋气，呼吸急促，口唇发绀，四肢发凉，全身大汗，头晕，咳促，口唇发绀，四肢发凉，全身大汗，头晕，咳嗽，小量咳血等症状。嗽，小量咳血等症状。多发肺栓塞多发肺栓塞 治疗前治疗前多发肺栓塞多发肺栓塞 治疗后治疗后二、肺部手术决策中的应用二、肺部手术决策中的应用 1 1、肺灌注影像对判断肺癌能否手术切除和切除范围、肺灌注影像对判断肺癌能否手术切除和切除范围有指导意义。有指导意义。由于肺癌病灶直接压迫或浸润邻近血管导致局部血由于肺癌病灶直接压迫或浸润邻近血管导致局
23、部血流灌注减少，利用流灌注减少，利用ROIROI技术计算患侧肺残余血流灌注量技术计算患侧肺残余血流灌注量占健侧肺血流灌注量的百分数（占健侧肺血流灌注量的百分数（Q%Q%），），Q%Q%值越小说明值越小说明肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。若肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。若Q%Q%值值40%40%，可望通过肺叶切除而将肿瘤切除；如为可望通过肺叶切除而将肿瘤切除；如为Q%Q%值值30%30%40%40%，则需行患侧全肺切除；如，则需行患侧全肺切除；如Q%Q%值值30%30%，则手术切除的，则手术切除的成功率很小。成功率很小。2 2、肺癌、肺气肿等病人能否接受手术治疗，还应考虑、肺癌、肺气肿等病
24、人能否接受手术治疗，还应考虑病人术后残留肺功能能否维持足够的气体交换需要。病人术后残留肺功能能否维持足够的气体交换需要。肺灌注显像提供了一个较简便而准确的预测术后残留肺灌注显像提供了一个较简便而准确的预测术后残留肺功能的方法，即用肺灌注显像计算出拟保留肺组织的肺功能的方法，即用肺灌注显像计算出拟保留肺组织的放射性计数占全肺总计数的百分数，再乘以放射性计数占全肺总计数的百分数，再乘以FEV1.0FEV1.0（第（第1 1秒末用力呼气量），即为术后残留肺功能（秒末用力呼气量），即为术后残留肺功能（PFEV1PFEV1）。）。PFEV1PFEV10.8 L0.8 L者可耐受切除术者可耐受切除术。三、
25、评价肺动脉压力三、评价肺动脉压力 肺动脉高压是心肺疾病的重要并发症之一，系列监肺动脉高压是心肺疾病的重要并发症之一，系列监测和判断肺动脉压力的变化对治疗方案的选择和疗效测和判断肺动脉压力的变化对治疗方案的选择和疗效观察均具有重要意义。观察均具有重要意义。有创性右心导管检查虽然能准确测量肺动脉压力，有创性右心导管检查虽然能准确测量肺动脉压力，但患者不能接受多次重复检查，无创性的肺灌注显像但患者不能接受多次重复检查，无创性的肺灌注显像是一种简便、安全、可多次重复的检查方法。是一种简便、安全、可多次重复的检查方法。l正常人直立位时受重力影响，肺底血流量较肺尖正常人直立位时受重力影响，肺底血流量较肺尖
26、大倍，故肺灌注影像的肺底放射性也较肺大倍，故肺灌注影像的肺底放射性也较肺尖高倍。当肺血管内压力增高，这种血流尖高倍。当肺血管内压力增高，这种血流分布的梯度就会逐渐消失，甚至逆转。即肺尖放射分布的梯度就会逐渐消失，甚至逆转。即肺尖放射性与肺底相同，或反较肺底增高，双肺呈性与肺底相同，或反较肺底增高，双肺呈“八八”字字形影像，称为放射性分布逆转，多见于慢性阻塞性形影像，称为放射性分布逆转，多见于慢性阻塞性肺部疾病晚期，二尖瓣狭窄和某些先天性心脏病致肺部疾病晚期，二尖瓣狭窄和某些先天性心脏病致肺动脉高压的表现肺动脉高压的表现.四、慢性阻塞性肺部疾病病情严重四、慢性阻塞性肺部疾病病情严重程度的判断及疗
27、效观察程度的判断及疗效观察 COPDCOPD是一种慢性肺部常见病。是一种慢性肺部常见病。X-rayX-ray胸片虽能显胸片虽能显示肺部解剖结构的变化，但无法反映肺通气与肺血示肺部解剖结构的变化，但无法反映肺通气与肺血流状态，而肺灌注流状态，而肺灌注/通气显像可以清楚地显示肺血流通气显像可以清楚地显示肺血流/通气的变化，结合通气的变化，结合X-rayX-ray胸片，可为胸片，可为COPDCOPD诊断提供诊断提供更多的信息，用于观察更多的信息，用于观察COPDCOPD病情的严重程度，亦可病情的严重程度，亦可用于疗效评价。用于疗效评价。COPDCOPD的肺灌注显像表现为散在的放射性减低区，且的肺灌注
28、显像表现为散在的放射性减低区，且与肺通气显像的平衡影像大致匹配，但肺通气显像的与肺通气显像的平衡影像大致匹配，但肺通气显像的放射性减低区常常比肺灌注显像更为明显，这与放射性减低区常常比肺灌注显像更为明显，这与COPDCOPD病人气道、肺泡病变受损在前，肺血管损伤在后的病病人气道、肺泡病变受损在前，肺血管损伤在后的病理、生理变化一致。肺通气显像尚可见显像剂清除缓理、生理变化一致。肺通气显像尚可见显像剂清除缓慢和放射性滞留。随着肺血管压力增高，还可出现肺慢和放射性滞留。随着肺血管压力增高，还可出现肺动脉高压的影像特征，表明病变已广泛损伤肺毛细血动脉高压的影像特征，表明病变已广泛损伤肺毛细血管和毛细血管前动脉管和毛细血管前动脉。思 考 题l1、简述肺灌注显像肺通气显像的原理l2、简述肺灌注显像肺通气显像在PE和COPD中的影像特征，出现这种影像特征的病理生理变化。l3、肺栓塞时肺灌注显像肺通气显像的典型表现；肺灌注显像与通气显像不匹配的原因。
