1、猝猝 死死Sudden death上海交通大学法医学06猝死1实实 例例 孕妇，陈某，孕妇，陈某，G3P2，39周周+2/7，河南人；，河南人；现病史：在卫生院产前检查，胎膜未破，胎现病史：在卫生院产前检查，胎膜未破，胎心心145次次/分，孕妇下床时，突然抽搐，滑倒分，孕妇下床时，突然抽搐，滑倒在地，神志不清，血压，心率为在地，神志不清，血压，心率为0，抢救无效，抢救无效死亡。死亡。临床诊断：猝死。临床诊断：猝死。上海交通大学法医学06猝死2大体大体口唇、指甲青紫；口唇、指甲青紫；腹腔内少量血性积液；腹腔内少量血性积液；子宫及双侧附件完好，宫内胎膜未破；子宫及双侧附件完好，宫内胎膜未破；心包腔
2、内血性积液（心包腔内血性积液（200ml）及凝血块（）及凝血块（218g，14*13*2cm3）主动脉瘤（距主动脉瓣上主动脉瘤（距主动脉瓣上0.5cm，直径，直径6.5cm，瘤壁极薄，有破口）瘤壁极薄，有破口）肺动脉瓣肺动脉瓣6.5cm（正常（正常8.5cm），距肺动脉瓣口），距肺动脉瓣口4cm处，肺动脉直径处，肺动脉直径1.5cm，仅容纳一小指通过。，仅容纳一小指通过。左侧甲状腺腺瘤伴囊性变。左侧甲状腺腺瘤伴囊性变。上海交通大学法医学06猝死3上海交通大学法医学06猝死4上海交通大学法医学06猝死5 概概 述述一、猝死的概念一、猝死的概念 猝死猝死(sudden death)是指一个貌似健是
3、指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的出人意外的非暴力死亡。碍，发生突然的出人意外的非暴力死亡。上海交通大学法医学06猝死6二、猝死的特点二、猝死的特点意外性意外性 猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。突然性突然性 从发病开始到死亡的时间，从发病开始到死亡的时间，WHOWHO规定以规定以2424小时为小时为限。有的在几十秒钟内死亡，称为即时死限。有的在几十秒钟内死亡，称为即时死(instantaneous
4、 death)instantaneous death)。自然性与非暴力性自然性与非暴力性 猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和机能障必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和机能障碍。碍。上海交通大学法医学06猝死7常见的猝死诱因：常见的猝死诱因：1.1.精神、心理因素精神、心理因素:“喜、怒、哀、乐、悲、思、喜、怒、哀、乐、悲、思、恐恐”等，是引起猝死的常见诱因。等，是引起猝死的常见诱因。2.2.过冷过热：过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺部感染、虚脱。部感染、虚脱。
5、3.3.体力活动：体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾跑、登高、斗殴、搬抬重物等。跑、登高、斗殴、搬抬重物等。4.4.其它；其它；暴饮暴食、吸烟、轻微外伤、感染、性暴饮暴食、吸烟、轻微外伤、感染、性交甚至睡眠中。交甚至睡眠中。上海交通大学法医学06猝死8 三、猝死的一般统计资料三、猝死的一般统计资料 性别：性别：男性显著多于女性（约男性显著多于女性（约2 2倍）。倍）。原因可能是：原因可能是：1.1.与体内性激素有关；与体内性激素有关；2.2.男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多；男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多；3.3.男性体力劳动重、户外活动多、社会交
6、往广等。男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。年龄：年龄：两个高峰：初生后两个高峰：初生后6 6个月；个月；30305050岁之间。岁之间。职业：职业：猝死可见于各种不同的职业，尤以工人和猝死可见于各种不同的职业，尤以工人和 农民为多，其次是干部和知识分子，军人农民为多，其次是干部和知识分子，军人 和学生较少。和学生较少。上海交通大学法医学06猝死9季节：季节：猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生 上均有重要意
7、义。上均有重要意义。场所：场所：猝死可发生任何场所。少数死于医院的猝死可发生任何场所。少数死于医院的 急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。死、路上行走中猝死以及家中猝死等。由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事 故、甚至怀疑到自杀、他杀。故、甚至怀疑到自杀、他杀。上海交通大学法医学06猝死10 表表1 10171 1017例猝死发病情况例猝死发病情况 情情 况况 例例 数数 (%)(%)睡眠中睡眠中 203 (20.0)
8、203 (20.0)医院内医院内 138 (13.6)138 (13.6)走路、骑车走路、骑车 53 (5.2)53 (5.2)疾跑疾跑 38 (3.7)38 (3.7)运动、比赛运动、比赛 43 (4.2)43 (4.2)口角、激动口角、激动 93 (9.1)93 (9.1)饮酒、吸烟、饱食饮酒、吸烟、饱食 177 (17.4)177 (17.4)便秘、腹压、增加便秘、腹压、增加 54 (5.3)54 (5.3)游泳、过冷、过热游泳、过冷、过热 23 (2.3)23 (2.3)休息、安静休息、安静 55 (5.5)55 (5.5)其他或不明其他或不明 140 (13.8)140 (13.8)
9、共计共计 1017 (100)1017 (100)上海交通大学法医学06猝死11四、猝死的原因四、猝死的原因 几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率不同。但其发生率不同。*成人成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系 统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖 系统和内分泌器官疾病较少。系统和内分泌器官疾病较少。*婴幼儿婴幼儿（0 05 5岁）猝死中，呼吸系统疾病占岁）猝死中，呼吸系统疾病占2/32/3，其次为消化系统和心血管系统疾病。其次为消化系统和心血管系统疾病。猝
10、死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病变。仍未发现足以说明死因的器质性病变。上海交通大学法医学06猝死12表表2 1017例法医猝死案件的死亡原因分布例法医猝死案件的死亡原因分布引起猝死的疾病引起猝死的疾病计数计数%心血管系统疾病心血管系统疾病42141.4 呼吸系统疾病呼吸系统疾病21521.1 中神经系统疾病中神经系统疾病14113.9 消化系统疾病消化系统疾病767.5 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病898.8 其它其它757
11、.4 合计合计1017100.0 上海交通大学法医学06猝死13五、猝死的法医学鉴定五、猝死的法医学鉴定 猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。（一）步骤（一）步骤认真仔细的案情调查；认真仔细的案情调查；全面重点的现场勘查；全面重
12、点的现场勘查；完整系统的尸体解剖；完整系统的尸体解剖；必要可靠的辅助检查；必要可靠的辅助检查；综合分析，作出科学客观的鉴定结论。综合分析，作出科学客观的鉴定结论。上海交通大学法医学06猝死14（二）死因分析及鉴定结论（二）死因分析及鉴定结论 1.1.死因明确：死因明确：器官的器质性病变显著足以说明死器官的器质性病变显著足以说明死因，并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。因，并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。2.2.自然性疾病同时体内有药自然性疾病同时体内有药(毒毒)物：物：如检出致死如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注量的毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意
13、是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否意是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否严重并足以致死。严重并足以致死。3.器质性病变较轻或不明显：器质性病变较轻或不明显：*器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉粥样化呈粥样化呈23级狭窄，生前无明显症状，只能推断死级狭窄，生前无明显症状，只能推断死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死；因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死；*病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征(SM
14、DS)、婴幼儿猝死综合征婴幼儿猝死综合征(SIDS)。上海交通大学法医学06猝死15 4.自然性疾病与损伤并存：自然性疾病与损伤并存：死因分析鉴定比较困难，死因分析鉴定比较困难，常常引起争议。常常引起争议。单纯因损伤致死：单纯因损伤致死：尸检发现致命伤。尸检发现致命伤。单纯因疾病致死：单纯因疾病致死：损伤轻微，尸检发现致死性损伤轻微，尸检发现致死性 病变。病变。损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤属于损伤属于 条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生 死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致
15、死。疾病是主要死因，损伤是辅助因素：疾病是主要死因，损伤是辅助因素：疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头部击。管畸形，头部击。上海交通大学法医学06猝死16 六、猝死尸体的一般病理所见六、猝死尸体的一般病理所见 除除特异的病理改变特异的病理改变外，常可见一些外，常可见一些非特异非特异的急性死亡的改变的急性死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官
16、显著淤血；心和肺的浆膜肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。及其它器官表面可有小出血点。上海交通大学法医学06猝死17一、心血管系统疾病一、心血管系统疾病冠动脉粥样硬化性心脏病冠动脉粥样硬化性心脏病（50%50%）猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤颤或心脏停搏（心脏骤停）纤颤或心脏停搏（心脏骤停）鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（III-IVIII-IV级以级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心
17、肌病变部明显上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。上海交通大学法医学06猝死18左冠状动脉前降支粥样硬化左冠状动脉前降支粥样硬化管腔管腔IVIV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块。级狭窄，内膜见黄色硬化斑块。上海交通大学法医学06猝死19上海交通大学法医学06猝死20上海交通大学法医学06猝死21上海交通大学法医学06猝死22上海交通大学法医学06猝死23 多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以
18、下的腹主动脉。上海交通大学法医学06猝死24上海交通大学法医学06猝死25上海交通大学法医学06猝死26上海交通大学法医学06猝死27上海交通大学法医学06猝死28上海交通大学法医学06猝死29弥漫性心肌细胞变性、溶解、坏死，间质内弥漫性心肌细胞变性、溶解、坏死，间质内炎性炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。细胞浸润，以淋巴细胞为主。上海交通大学法医学06猝死30 血栓栓塞血栓栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞 羊水栓塞羊水栓塞上海交通大学法医学06猝死31上海交通大学法医学06猝死32上海交通大学法医学06猝死33上海交通大学法医学06猝死34基底动脉环畸形右后交通支畸形基底动脉环畸形右后交
19、通支畸形 上海交通大学法医学06猝死35二、中枢神经系统疾病二、中枢神经系统疾病l脑梗死（脑梗死（18%18%）l流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎l脑脓肿脑脓肿l癫痫癫痫上海交通大学法医学06猝死36蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血上海交通大学法医学06猝死37上海交通大学法医学06猝死38上海交通大学法医学06猝死39 大脑出血：中风大脑出血：中风,血管瘤破裂血管瘤破裂发病突然，短时间内陷入昏迷状态。发病突然，短时间内陷入昏迷状态。桥脑出血：桥脑出血：病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。小脑出血小脑出血上海交通大学法医学06猝死40上海交通大学法医学06猝死41上
20、海交通大学法医学06猝死42上海交通大学法医学06猝死43三、呼吸系统疾病猝死三、呼吸系统疾病猝死上海交通大学法医学06猝死44上海交通大学法医学06猝死45上海交通大学法医学06猝死46上海交通大学法医学06猝死47上海交通大学法医学06猝死48上海交通大学法医学06猝死49上海交通大学法医学06猝死50四、消化系统疾病猝死四、消化系统疾病猝死上海交通大学法医学06猝死51上海交通大学法医学06猝死52五、生殖系统疾病猝死五、生殖系统疾病猝死上海交通大学法医学06猝死53特殊类型的猝死特殊类型的猝死 一、青壮年猝死综合征一、青壮年猝死综合征(sudden manhood death sudd
21、en manhood death syndromesyndrome，SMDS)SMDS)（一）概念：一）概念：是指发生在青壮年男性的找不到病变可是指发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。解释死因的猝死。1974年，日本渡边富雄命名之。年，日本渡边富雄命名之。其特点：其特点：发育营养良好，外貌健康，男女比例发育营养良好，外貌健康，男女比例13：1，2049岁多见；岁多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死，尤以凌晨多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死，尤以凌晨24时多见；时多见；多为即时死；睡眠中突然惊叫、呻吟、打鼾、呼吸困难、口多为即时死；睡眠中突然惊叫、呻吟、打鼾、呼吸困难、口 吐白沫、四肢抽
22、搐等，呼之不应而死亡；也有死得很平静；吐白沫、四肢抽搐等，呼之不应而死亡；也有死得很平静；完整的尸体剖验和辅助检查，查不出足以说明死因的器质性完整的尸体剖验和辅助检查，查不出足以说明死因的器质性 病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。上海交通大学法医学06猝死54（二）病变：（二）病变：查不出特异性器质性病变。查不出特异性器质性病变。值得注意：值得注意：尸斑青紫，出现早而显著；尸血不凝，心腔内无尸斑青紫，出现早而显著；尸血不凝，心腔内无 鸡脂样凝血；但也有肤色如常，状似睡眠者；鸡脂样凝血；但也有肤色如常，状似睡眠者；口、鼻或气道内有泡沫状物或血沫样物；两肺急口
23、、鼻或气道内有泡沫状物或血沫样物；两肺急 性充血水肿或伴有出血点；性充血水肿或伴有出血点；心脏质软、两侧心腔扩张，心肌间质水肿，心肌心脏质软、两侧心腔扩张，心肌间质水肿，心肌 萎缩或变性、纤维化等；萎缩或变性、纤维化等；肝、脾、肾、胃肠等器官充血；肝、脾、肾、胃肠等器官充血；胸腺淋巴组织增生，肾上腺皮质变薄；胸腺淋巴组织增生，肾上腺皮质变薄；脑充血、水肿或伴有微血栓形成，神经细胞缺血脑充血、水肿或伴有微血栓形成，神经细胞缺血 性变；性变；胰可有出血。胰可有出血。上海交通大学法医学06猝死55（三）猝死机理：（三）猝死机理：急性心脏性死亡：急性心脏性死亡：睡眠，迷走神经兴奋性相对增睡眠，迷走神经
24、兴奋性相对增高，抑制心肌的节律性、传导性、收缩性，反射性高，抑制心肌的节律性、传导性、收缩性，反射性地心跳停止。地心跳停止。急性原发性脑死亡：急性原发性脑死亡：睡眠中做恶梦。大脑皮质活睡眠中做恶梦。大脑皮质活动通过皮质下部和植物神经，影响心脏及呼吸功能，动通过皮质下部和植物神经，影响心脏及呼吸功能，脑供血不足、脑抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。脑供血不足、脑抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。睡眠时无呼吸综合征（睡眠时无呼吸综合征（sleep apnea syndrome sleep apnea syndrome SASSAS）：）：指睡眠时自动呼吸停止在指睡眠时自动呼吸停止在1010秒钟以上，每
25、秒钟以上，每晚超过晚超过3030次而言。因呼吸中枢抑制，呼吸停止时间次而言。因呼吸中枢抑制，呼吸停止时间延长，导致脑、心缺氧，由睡眠发展为不可逆昏迷延长，导致脑、心缺氧，由睡眠发展为不可逆昏迷或心跳停止而猝死。或心跳停止而猝死。中毒说、性激素说、肾上腺皮质萎缩或发育不全等中毒说、性激素说、肾上腺皮质萎缩或发育不全等上海交通大学法医学06猝死56（四）鉴定要点：（四）鉴定要点：结合案情调查和现场勘验，全面尸检及有结合案情调查和现场勘验，全面尸检及有关检查，在完全排除暴力死及其他死因的前提关检查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本综合征的特点，才可慎重做出鉴定。下，符合本综合征的特点，才可
26、慎重做出鉴定。上海交通大学法医学06猝死57二、婴幼儿猝死综合征二、婴幼儿猝死综合征(sudden infant sudden infant death syndromedeath syndrome，SIDS)SIDS)（一）概念：一）概念：在美国西雅图在美国西雅图1969年举行的国年举行的国际会议上被定义为际会议上被定义为 “婴幼儿意外急死经详婴幼儿意外急死经详细尸检未能找到适当的死亡原因细尸检未能找到适当的死亡原因”。欧美曾有欧美曾有“摇篮死摇篮死”(crib death）或或“睡床死睡床死”(cot death)之称。自之称。自1970年第二年第二届国际婴幼儿猝死会议后，普遍采用婴幼儿届
27、国际婴幼儿猝死会议后，普遍采用婴幼儿猝死综合征猝死综合征(SIDS)名称。名称。上海交通大学法医学06猝死58SIDS特点：特点：常为发育良好，貌似健康的婴儿，男婴略多于常为发育良好，貌似健康的婴儿，男婴略多于 女婴女婴(1.31)(1.31)，年龄在，年龄在2 2岁以内，岁以内，2 24 4月龄为月龄为 发生高峰发生高峰(6(6个月以内占个月以内占86869090)；90909595于睡眠中死亡，以晨于睡眠中死亡，以晨3 31010时为多发；时为多发；死亡过程迅速，常被突然发现死于摇篮里甚至死亡过程迅速，常被突然发现死于摇篮里甚至 母亲的怀抱中；无前驱症状，或有轻微上呼吸母亲的怀抱中；无前驱
28、症状，或有轻微上呼吸 道感染症状；道感染症状；双胞胎发生率双胞胎发生率2 25 5倍于单产；倍于单产；经完整的尸体剖验和有关辅助检查，查不出足经完整的尸体剖验和有关辅助检查，查不出足 以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等 暴力致死证据。暴力致死证据。上海交通大学法医学06猝死59（二）病变：（二）病变：死者有一些非特异的病变死者有一些非特异的病变 少数口唇有少数口唇有泡沫液、皮肤出汗、脸覆有床单。解剖可泡沫液、皮肤出汗、脸覆有床单。解剖可见见 肺膜、胸腺、心包有出血点或斑，肺水肺膜、胸腺、心包有出血点或斑，肺水肿常为中度。肿常为中度。有报告肺动脉壁增
29、厚、脑干胶质细胞有报告肺动脉壁增厚、脑干胶质细胞增生、肾上腺棕色脂肪沉着、甚至心或甲状增生、肾上腺棕色脂肪沉着、甚至心或甲状旁腺或肝的改变等。旁腺或肝的改变等。上海交通大学法医学06猝死60（三）猝死机理：（三）猝死机理：关于关于SIDSSIDS的死因或机理，迄今已有的死因或机理，迄今已有20002000多篇文献多篇文献报告，学说很多，诸如呼吸道感染、免疫缺陷、肾上报告，学说很多，诸如呼吸道感染、免疫缺陷、肾上腺功能不全、甲状旁腺发育不全导致钙代谢异常、各腺功能不全、甲状旁腺发育不全导致钙代谢异常、各种维生素、硒或镁缺乏、染色体异常、颈动脉体异常、种维生素、硒或镁缺乏、染色体异常、颈动脉体异常、脑干呼吸中枢发育不良等。也有人认为婴幼儿猝死综脑干呼吸中枢发育不良等。也有人认为婴幼儿猝死综合征可能包含着多合征可能包含着多种病因种病因。（四）鉴定要点：（四）鉴定要点：符合上述事项，结合案情调查和现场勘验，严符合上述事项，结合案情调查和现场勘验，严格排除其他死因，首先排除杀婴和灾害性窒息致死的格排除其他死因，首先排除杀婴和灾害性窒息致死的可能性。可能性。上海交通大学法医学06猝死61
