1、ARDS柏林新标准解读柏林新标准解读Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionJAMA,2012 Jun 20;307(23):2526-33JAMA,2012 Jun 20;307(23):2526-331C主要内容主要内容五、五、ARDS新定义的思考新定义的思考四、四、ARDS柏林定义柏林定义三、三、AECC定义的局限性定义的局限性二、二、ARDS定义的变迁定义的变迁一、概述一、概述C2C3全世界全世界ARD
2、S的发生率的发生率vALI/ARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万和万和59/1059/10万万v院内死亡率院内死亡率 =38.5%，美国每年死亡美国每年死亡191,000人人v严重感染时严重感染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%v大量输血可达大量输血可达40%v多发性创伤达到多发性创伤达到11%-25%v严重误吸时，患病率可达严重误吸时，患病率可达9%-26%Rubenfeld et al NEJM 2005;353:1685-93C4ARDS定义的变迁定义的变迁v1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼成人呼吸窘迫综合征吸窘迫
3、综合征（ARDS）1212例例 1.1.呼吸频率增快呼吸频率增快 2.2.低氧血症低氧血症 3.3.肺顺应性下降肺顺应性下降 4.4.弥漫性肺泡浸润弥漫性肺泡浸润 4.4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults.Lancet.1967;2(7511):319-323C5ARDS定义的变迁定义的变迁v1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准诊断标准 1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润
4、4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2 300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.1994没有体现没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）C6AECC诊断标准的局限诊断标准的
5、局限氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？一定是这样吗？C7AECC诊断标准的局限诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2:a mathematical description.Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7 肺内分流（肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（）、动静脉氧含量的差值（AVD）8CAn early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute r
6、espiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2007,15;176(8):795-804.对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：方法：分别在研究开始（分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点 给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合 ARDS 1.FiO20.5 PEEP 5 2.FiO2 0.5 PEEP 10 3.FiO2=1 PEEP 5 4.FiO2=1 P
7、EEP 10氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）的判定的判定9C氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）的判定的判定Am J Respir Crit Care Med Vol 176.pp 795804,200710C胸片判断胸片判断ARDS准确吗准确吗Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:8590 BeforeBeforeStanda
8、rdizationStandardizationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst dayFirst day0.35(0.00.74)0.35(0.00.74)1.001.00 Any dayAny day0.21(0.00.59)0.21(0.00.59)1.001.00TwoconseTwoconsecutive dayscutive days0.48(0.050.91)0.48(0.050.91)0.63(0.171.0)0.63(0.171.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异观察者对胸片的判定具有较大的个体差
9、异841张胸片来自张胸片来自99个临床病人：个临床病人：24小时内插管，气道峰压小时内插管，气道峰压30，氧合指数，氧合指数10 L/minv可能作为可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准C25Berlin标准的有效性标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断的诊断及
10、预后划定标准。及预后划定标准。26C附加标准诊断重度附加标准诊断重度ARDS有效性有效性重度重度ARDS诊断诊断轻度（轻度（Mild）中度（中度（Moderate）重度（重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加标准：草案附加标准：PaO2/FiO22100mmHg胸部影像学病变胸部影像学病变3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(6
11、4)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：最终标准：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像学改变，所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。程度加重，死亡率明显增加。3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异死亡率无差异
12、结论：重度结论：重度ARDS诊断诊断_PPEP 5cmH2O时，时，PaO2/FiO2100mmHg27CThe Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome28CThe Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionARDSARDS发病时间发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结肺塌陷或结节不能完全
13、解释节不能完全解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿压性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PPEP或或CPAP 5 cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg with PPEP5 cmH2O重度重度PaO2/FiO2100 mmHg with PPEP 5 cmH2O 29CARDSARDS新定义的变化新定义的变化1去除急性去除急性肺损伤的肺损伤的判定判定2加入最低加入最低呼吸机设呼吸机设置参数置参数3预测有效预测有效性轻度增性轻度增加加兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院The Berlin Definition30C有助于学有助于学术研究术研究ARDS柏林定义柏林定义提高临床提高临床医生对医生对ARDS的的认识认识C3132C
