1、 一、病历摘要一、病历摘要 患者，男性，患者，男性，6868岁。因腰痛半年，左胸痛伴岁。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽咳嗽3 3月入院。月入院。3 3天前在外院查胸片提示天前在外院查胸片提示:“:“右上纵右上纵隔型肺肿瘤伴左肺门淋巴结转移可能隔型肺肿瘤伴左肺门淋巴结转移可能”，未经治，未经治疗，后在我院门诊查胸部疗，后在我院门诊查胸部CTCT提示提示:左侧第左侧第6 6肋骨骨肋骨骨质破坏，周边软组织肿胀，左侧胸膜增厚质破坏，周边软组织肿胀，左侧胸膜增厚 2020/11/32入院后查体入院后查体:T37.8:T37.8，P76P76次次/min/min，R20R20次次/min/min，BP170/1
2、00mmHgBP170/100mmHg。神志清晰，浅表淋巴结无肿大。神志清晰，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，两肺底可闻及湿啰音，心率胸骨无压痛，两肺底可闻及湿啰音，心率7676次次/min/min，心律绝对不齐，心尖区可闻及，心律绝对不齐，心尖区可闻及3 3级粗糙吹级粗糙吹风样收缩期杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，风样收缩期杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，两肾区无叩痛。双下肢无水肿，神经系统检查两肾区无叩痛。双下肢无水肿，神经系统检查正常正常2020/11/33 辅助检查辅助检查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白尿蛋白(+),血总蛋白血总蛋白111g/L，白蛋白，白蛋白36g/LB
3、UN13.5 mmol/L,Scr444.2mol/L IgG68.37g/L2020/11/34血清蛋白电泳血清蛋白电泳:白蛋白白蛋白33.2%,1 4.1%，2 9.8%，11.8%，41.1%。24小时尿蛋白小时尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（尿本周蛋白定性（-）2020/11/35心电图心电图:缓慢心房颤动缓慢心房颤动头颅摄片头颅摄片:颅骨见类圆形多发颅骨见类圆形多发骨质密度减低影骨质密度减低影胸部胸部MRI:左侧第左侧第6肋骨改变，肋骨改变，考虑肿瘤性，双侧胸腔少量考虑肿瘤性，双侧胸腔少量积液积液骨髓常规骨髓常规:浆细胞系统增生异浆细胞系统增生异常，幼浆占常，幼浆占15.5%20
4、20/11/36诊断：？诊断：？Multiple Myeloma2020/11/371、定义：、定义：浆细胞病浆细胞病(plasma cell dyscrasias)是单克隆浆细是单克隆浆细胞异常增生，并伴有单克隆免疫球蛋白或其多胞异常增生，并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽亚单位合成异常增多的一组疾病肽亚单位合成异常增多的一组疾病二、浆细胞病二、浆细胞病2020/11/382、浆细胞的发育过程、浆细胞的发育过程淋巴系定向祖细胞淋巴系定向祖细胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell长命浆细胞长命浆细胞(记忆记忆B细胞细胞)成熟成熟 Bce
5、ll抗原刺激抗原刺激淋巴结淋巴结滤泡中心滤泡中心浆母细胞浆母细胞骨髓骨髓血液血液浆细胞浆细胞再再次次抗抗原原刺刺激激归巢至骨髓归巢至骨髓2020/11/39三、多发性骨髓瘤三、多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma,MM)1.概述概述MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的是骨髓内单一浆细胞株异常增生的恶性肿瘤，恶性肿瘤，为老年病，为老年病，40岁以下罕见岁以下罕见2020/11/310l约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%l中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病l男性患者多于女性(23:1)l发病率逐年增加2020/11/311 凋亡凋亡(细胞程序化死亡细胞程序化死亡)正常
6、浆细胞正常浆细胞骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞异常克隆异常克隆M蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能2.骨髓瘤细胞的发生骨髓瘤细胞的发生2020/11/3123.临床表现：临床表现：骨骼疼痛、病理性骨折及骨性肿块骨骼疼痛、病理性骨折及骨性肿块M蛋白引起的感染、高粘血症、肾功能蛋白引起的感染、高粘血症、肾功能不全、出血倾向不全、出血倾向骨髓瘤细胞引起的贫血、中枢神经系统骨髓瘤细胞引起的贫血、中枢神经系统症状、高钙血症症状、高钙血症2020/11/313多发性骨髓瘤的临床表现 单克隆蛋白单克隆蛋白骨髓浸润骨髓浸润细胞因子释放细胞因子释放骨质破坏骨质破坏无功能性免疫球无功能性免疫球蛋白免疫缺陷蛋白免疫缺陷感染感染
7、骨痛骨痛贫血贫血神经系统症状神经系统症状高钙血症高钙血症肾功能衰竭肾功能衰竭高粘血症高粘血症淀粉样变性淀粉样变性2020/11/314主要临床表现主要临床表现HyperCalcemia（高钙血症）高钙血症）Renal Impairment（肾功能损伤）（肾功能损伤）Anemia（贫血）（贫血）Bone Disease（骨疾病）（骨疾病）crab2020/11/315四、多发性骨髓瘤的检验四、多发性骨髓瘤的检验1血象：血象：多数进行性贫血，正细胞、正色素性贫血多数进行性贫血，正细胞、正色素性贫血红细胞呈缗钱状排列红细胞呈缗钱状排列可出现幼粒可出现幼粒-幼红细胞幼红细胞晚期全血细胞减少晚期全血细胞
8、减少2020/11/3162020/11/317可出现凹陷，分叶等畸形，可出现凹陷，分叶等畸形，染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有列，而呈粗网状，可有12个核仁个核仁2020/11/318Mott cells 胞浆丰富，边缘常不整齐，胞浆丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或火焰状，呈深蓝、灰蓝或火焰状，不透明，可有空泡，偶见不透明，可有空泡，偶见少量嗜天青颗粒或嗜酸棒少量嗜天青颗粒或嗜酸棒状包涵体（状包涵体（Russel小体）小体）或大量空泡（桑椹细胞），或大量空泡（桑椹细胞），可无核周透明带可无核周透明带 2020/11/319
9、1.Russel 小体2.瘤细胞3.中幼红细胞2020/11/3202020/11/321MM 骨髓活检2020/11/3223X线：弥漫性骨质疏松、凿孔样溶骨性损线：弥漫性骨质疏松、凿孔样溶骨性损害及病理性骨折，见于扁平骨。害及病理性骨折，见于扁平骨。2020/11/323颅骨多发性骨髓瘤:头颅侧位片示颅骨多发圆形或椭圆形穿凿样骨质破坏，大小不一，弥漫分布，病变在板障内较大者使局部骨板变薄2020/11/324Wedgecompressionfracture of athoracicvertebra胸椎胸椎楔楔形形压缩性骨压缩性骨折折2020/11/325 4血清及尿蛋白检测：总蛋白增高，为
10、单克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可达80120g/L，蛋白电泳呈单峰，是本病的主要特征之一 BenceJones protein（本一周）蛋白(+)90%MM有蛋白尿，血、尿2-微球蛋白升高2020/11/3265.其他其他血清钙增高血清钙增高血磷一般正常血磷一般正常血尿酸增高血尿酸增高 肾功能异常肾功能异常ESR明显增快明显增快白细胞介素白细胞介素6（IL6）及可溶性白细胞介）及可溶性白细胞介素素6（sIL6）升高）升高2020/11/3277.免疫表型：免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+2020/11/328M成分的类型：成分的类型：完整的免疫球蛋白分完整的免疫球
11、蛋白分子子:轻链具有一种抗轻链具有一种抗原性，非原性，非链即链即链链不完整重链片断组成不完整重链片断组成的免疫球蛋白：无相的免疫球蛋白：无相应轻链应轻链轻链（轻链（链或链或链）：链）：BenceBence-Jones-Jones proteinprotein2020/11/329血清蛋白电泳血清蛋白电泳正常蛋白电泳异常蛋白电泳2020/11/330血尿血尿M蛋白检查蛋白检查2020/11/331MM血清蛋白免疫固定电泳：在区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区（链）出现阳性区带，为轻链型MM轻链型轻链型MM2020/11/3322020/11/333尿尿 液液 检
12、检 查查l 尿常规：蛋白尿尿常规：蛋白尿l 尿本尿本-周（周（Bence-Jones）蛋白试）蛋白试验验2020/11/3342020/11/3352020/11/3362020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/3422020/11/343Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成
13、空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。2020/11/3442020/11/345脊椎骨骨质缺损，出现病理性骨折脊椎骨骨质缺损，出现病理性骨折2020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/3492020/11/3502020/11/3512020/11/352五、五、MM分类分类按按M蛋白性质不同，蛋白性质不同，MM可分为：可分为：IgG型：型：70，典型，典型MMIgA型：型：2327%，可见火焰状浆细胞，血钙及胆，可见火焰状浆细胞，血钙及胆 固醇升高固醇升高IgM型；型；0.1%，高粘血症、雷诺现象，高粘血症、雷诺现象IgD型：型：1.5%，多见于青年
14、人，高钙、肾损、淀粉样变，多见于青年人，高钙、肾损、淀粉样变IgE型：型：0.5%，骨损少见，易发展成浆细胞白血病，骨损少见，易发展成浆细胞白血病轻链型；轻链型；20%,B-J蛋白，血中蛋白，血中M成分少成分少亦有双克隆型（亦有双克隆型（IgG IgA，IgA IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中无不分泌型骨髓瘤：血清和尿中无M蛋白蛋白2020/11/353六、诊断六、诊断1、国内诊断标准、国内诊断标准骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15，伴形态异常，或活检有浆细，伴形态异常，或活检有浆细胞瘤证据胞瘤证据 血清中有大量血清中有大量M蛋白（蛋白（IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD
15、2g/L，IgE2g/L）或尿）或尿BJ蛋蛋白白1g/24h溶骨病变或广泛骨质疏松。溶骨病变或广泛骨质疏松。3项中具备项中具备2项即可确诊项即可确诊无无M蛋白而具蛋白而具1、3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤项者符合非分泌型多发性骨髓瘤对对IgM型多发性骨髓瘤，需具有上述所有型多发性骨髓瘤，需具有上述所有3项方可诊断项方可诊断2020/11/3542、WHO诊断诊断MM标准标准一、主要标准一、主要标准(1)骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多(大于大于30%)(2)组织活检证实有浆细胞瘤组织活检证实有浆细胞瘤(3)M-成分成分:血清血清IgG35g/L，IgA20g/L，24h本周蛋白尿本周蛋白尿1g二、
16、次要标准二、次要标准(1)骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改变有溶骨性改变(4)正常免疫球蛋白减少正常免疫球蛋白减少50%以上以上:IgM0.5g/L,IgA1g/L或或IgG6g/L注注:诊断诊断MM要求具有至少要求具有至少1项主要标准和项主要标准和1项次要标准项次要标准,或者具有至少或者具有至少3项次要标项次要标准而且其中必须包括准而且其中必须包括(1)项和项和(2)项项.病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状2020/11/355七、多发性骨髓瘤分期（七、多发性
17、骨髓瘤分期（Bataille)期：期：2MG3.5mg/L，血清白蛋白，血清白蛋白35g/L期：介于期：介于、之间之间期：期：2MG5.5mg/L2020/11/356MMMM疗效标准：疗效标准：1 1完全缓解完全缓解 临床症状及体征消失，实验室各项检查指标均临床症状及体征消失，实验室各项检查指标均 在正常范围在正常范围 2 2部分缓解部分缓解达到达到1 1项主要指标或项主要指标或2 2项以上次主要指标为部分缓解项以上次主要指标为部分缓解注：注：主要指标主要指标MM蛋白减少蛋白减少50%50%以上；浆细胞瘤直径缩小以上；浆细胞瘤直径缩小50%50%以上；溶骨性病变改善以上；溶骨性病变改善次要指标次要指标骨髓中浆骨髓中浆(瘤瘤)细胞细胞5%5%；血红蛋白增加；血红蛋白增加20g/L20g/L以上；血钙及尿素氮水平降至正常以上；血钙及尿素氮水平降至正常3 3无效无效未达部分缓解标准未达部分缓解标准2020/11/357复习思考题l何谓浆细胞病，描述其共同特征l何谓MM？l如何诊断MM?2020/11/3582020/11/359 结结 语语
