1、目的和要求1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念概 述概念n是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,因白血病细胞自我更新增强自我更新增强、增殖失控、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。n根据白血病细胞的成熟程度白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。nAL：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。CL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细
2、胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。（2）依据主要受累的细胞系列分为：急性白血病急性淋巴细胞淋巴细胞白血病 （acute lymphaoblastic leukemia,ALL）急性髓细胞髓细胞白血病 （acute nonlymphaoblastic leukemia,AML）慢性白血病慢性髓细胞髓细胞白血病 （chronic myeloid leukemia,CML）慢性淋巴细胞淋巴细胞白血病 （chronic lymphaoblastic leukemia,CLL）少见类型白细胞发病情况n我国2.76/10万。nAL比CL多见。AML最多，其次ALL，CML,CLL少见。成人以AML
3、多，儿童以ALL多.我国CLL少，CML多。病因和发病机制一、生物因素 主要是病毒和免疫异常。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病.二、物理因素：各种射线，X、射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。三、化学因素n化学物质：苯类。n化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。四、遗传因素n有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。五、其他血液病 MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。Etiology&Pathogenesis Environmenta
4、l factors Acquired diseasesLesions to the DNAClonal expansion各种原因致单个细胞原癌基因决定性的突变导致克隆性的异常造血细胞生成；进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。白血病的发生有二个过程：概念nAL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。主要表现有：贫血、出血、感染和浸润等征象。4、毛细胞白血病（HCL）。加用化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。四、急性粒细胞缺
5、乏症恢复期：共同点：白细胞减低，可见幼稚粒细胞；Sokal(1984)以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。H 3-4mg/d VD d15或72、伊马替尼：尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。5080%患者有染色体异常。我国CLL少，CML多。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。功能。进行性脾大（肋下6cm）；1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。（四）防治尿酸性肾病：骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼粒为主。CD19+、HLA-D
6、R+首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。分 类一、FAB分类：nAL分为ALL和AML（一）AML：M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼粒为主。M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）M4（急性粒一单细胞白血病，AMML）M5（急性单核细胞白血病，A MOL），M5a、M5bM6（红白血病，EL）M7（急性巨核细胞白血病，AMel）（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。二、MICM分类：
7、WHO髓系和淋巴肿瘤分类法将患者临床特点与形态学和细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来，即MICM分型。强调细胞遗传学、分子生物学的分类。临床表现n多数起病急一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）贫血贫血（二）发热发热 白血病本身;继发感染。（三）出血出血 血小板减少；凝血异常；白血病细胞在血管中淤滞及浸润；感染。Anemia Hemorrhage Infection二、白血病细胞增殖浸润的表现：（一）肝、脾、淋巴结肿大（一）肝、脾、淋巴结肿大，ALL多见。纵膈淋巴结肿大常见于T-ALL。（二）（二）骨骼和关节骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。骨髓
8、坏死时，可引起骨骼剧痛。（三）眼部（三）眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累积骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。（四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤 M4、M5多见，牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹。（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）常发生在治疗后缓解期，是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏 在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭所致。以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。（六）睾丸（六）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性，多见于ALL缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的根源。实验室检查一、血象：WBC大多增多，10
9、109/L为白细胞增多性白血病，少数5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。A 2-3g/m2.Hb为正细性，pt 尤晚期可极度减少。Infection0956(血小板1500时，否则0)烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。沟通路径 66231932（O）4、毛细胞白血病（HCL）。骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；进行性脾大（肋下6cm）；形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。浓红、血小板悬液。合基因仍阳性。白
10、血病的症状与体征消失；CyCD3+、CD7+二、感染致白细胞异常：共同点：白细胞异常增高或减低。P 同前 4WWBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。诊断标准：FAB提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）20%。二、骨髓象骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。诊断标准：FAB提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）20%。“裂孔”现象：骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞。低增生性AL：骨髓增生低下，但原始细胞仍占30%以上；Au
11、er小体:仅见于AML，有独立诊断意义。Marrow findingsNormal bone marrow AML marrow 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别ALL急粒急单白血病POX（-）分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NAE（-）(-)或(+)NaF抑制5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。鉴别要点：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应为阴性。M1（急性粒细胞白血病未分化型）除ph染色体外又出现其他染色体异常
12、，如+8、双ph染色体等。0956(血小板1500时，否则0)AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。Sokal(1984)以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：M6（红白血病，EL）（六）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性，多见于ALL缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的根源。P 同前 4W一、骨髓增生异常综合征：共同点：贫血、出血、感染；肝、脾、淋巴结肿大；WBC、正常、，Hb、PLT，血片可见幼稚细胞；鉴别要点：骨髓中幼稚细胞200109/L，称高白细胞性白血病
13、，可产生白细胞瘀滞症，表现为：呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。处理原则：紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；在基本治疗同时应用联合化疗；化疗前短期预处理后再行联合治疗：ALL用地米10mg/m2.VD.AML用羟基脲1.5-2.5g/q6h，约36h，然后进行联合化疗。（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。（三）成分输血支持：浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞滤器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射
14、。（四）防治尿酸性肾病：尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m2/h。碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。急性肾衰时按急性肾衰处理。（五）维持营养：注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。1、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。不明原因血小板进行性减少或增加；三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病男/男，女/男，女/女骨髓活检显示胶原纤维显著增生。诊断标准：FAB提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（
15、ANC）20%。结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。Ara-c 100mg/m2.多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；对原有治疗有效药物变无效。（三）眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累积骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。分化差原始细胞(-)(+)小儿ALL，WBC50109/L预后好；CD10+、CyIg+d VD，d17应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。鉴别要点：骨髓中原幼稚细胞不增多。可使7%的CML CP者BCR-A
16、BL融合基因转阴。M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼粒为主。持续淋巴细胞增多。MCR者生存时间延长。CR的概念：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗：以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案：VCR 2mg，1/w,VD2-3w pr
17、ed 1mg/kg/日，分次，po2-3wVDP方案：V 同前 4W D DNR，30mg/m2/d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案：V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d（19-28d）P 同前 4WnVDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。nCNSL的防治：ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射c、HD-MTX或HD-Ara-cd、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。2、缓解后治疗：为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：uHD-A
18、ra-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。uHD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。u6MP+MTX：巩固强化间隙用于维持。uallo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。u复发的其它治疗：以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药；髓外复发：CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。睾丸白血病：照射+全身化疗。（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.V
19、D，d17MA：用Mito代替DNR，效相等，心脏毒性低。Mito（M）8-12mg/m2.d VD d13 A 同前。IA：CR率高 IDA（I）12mg/m2.d VD，d13 Ara-c（A）200mg/m2.d VD，d17pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。Campath-1H（阿来组单抗）主要是病毒和免疫异常。D 同前 4W联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。5080%患者有染色体异常。一、白细胞瘀滞症的紧急处理：三、免疫治疗：主要是单抗治疗：掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则d、HD-MTX或HD-A
20、ra-c+照射或鞘注。用法：375mg/(m2.600mg/d.六、CML晚期的治疗：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。血与髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大。4、毛细胞白血病（HCL）。用法：2530mg/m2.血与髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大。M5（急性单核细胞白血病，A MOL），M5a、M5bIAE：CR率高 I 同前 A 同前 Vp-16（E）10mg/d vd d1-5HD-Ara-c方案：延长CR期 A 2-3g/m2.q12h6d，VD HA方案：国内常用 H 3-4mg/d VD d1
21、5或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17（2）APL的治疗：ATRA：用于ph或PML/RAR阳性者，促分化治疗 量：25-45mg/m2.d，po至CR。加用化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。副作用：a.维甲酸综合征 b.高白细胞综合征 c.高颅压综合征 d.其它：砷剂：促凋亡及分化，尤对高白细胞性ApL。量：三氧化二砷 。副作用：2、缓解后治疗：须巩固强化或作HSCT，以免复发。u HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（安叮啶，Mito，IDA等），用46疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。uAllo-HSCT:对高危或复发难治者适用
22、。u启用新药联合化疗：氟达拉滨、IDA、托旧替康，VP-16等。u预激疗法：年龄大或继发性AML者，（G-CAF、ACL、Ara-c）u联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。u免疫治疗：NST、DLI、单抗、有条件时可用。预 后n小儿ALL，WBC男性n年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。nAPL若避免早期死亡，则预后好。谢谢 谢谢 个人资讯个人资讯供职单位供职单位 河南中医学院河南中医学院效力部门效力部门 一附院肾病内科一附院肾病内科沟通路径沟通路径 66231932（O）概念nCML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾
23、病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。n病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。n分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。临床表现和病程演变n发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：一、CP（一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。二、AP：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。三、BP/BC
24、：为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。急变机制尚不明。实验室检查一、CP（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。（二）NAP：活性下降或阴性。（三）髓象：增生II或I，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。（六）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性，多见于ALL缓解后的幼儿和青年，
25、是仅次于CNSL的髓外复发的根源。欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（07）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。DNR（D）柔红霉素45mg/m2.疫抑制所致的感染、出血和贫血。用法：375mg/(m2.d VD d17（五）血液生化二、AP：血或骨髓中原粒10%；外周血嗜硷粒细胞20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。CFu-GM培养，集簇，集落；骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、BC/BP：骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现
26、髓外原粒细胞浸润。诊断与鉴别诊断一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。二、鉴别诊断：ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应三、MF治疗原则：鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞单采2、并用Hu：为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。二、化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化
27、及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。（一）Hu 首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应：（二）白消安：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。（三）其它药物：A
28、ra-c，HHT。靛玉红，马法兰等或联合化疗。三、-干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。用法：300500万u/m2.d 或 ,37次/W。数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。HM效果：50%70%HCR，1026%MCR，MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融 合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提 高有效率。不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇）干扰素，能减轻不良反应。四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增
29、殖。用法：CP，400mg/d.po.AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服.疗效：CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；对IFN-治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转阴。不良反应：血象下降。存在问题：用药时间；耐药。五、AlloSCT：是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。移植方式有：HLA相合同胞间移植：35年无病存活率6080%；无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低，
30、DFS接近HLA相合的同胞间移植。移植前风险评估可提高移植效果，并施行更精细合理的治疗。欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（07）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。CML Allo-SCT前风险评估积分012病期CP1APBP/BC，CP2患者年龄（岁）40从诊断到移植月数1212患者/供者性别男/男，女/男，女/女男/女HLA相合供者来自同胞无血缘n结果判断：2分者，移植相关死亡率小（31%），Allo-HSCT可作为一线治疗。对3分者，可先用伊马替尼治疗，无效再作Allo-HSCT，也可考虑NST。自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关死
31、亡率较低，存活期常规化疗，最好采用BCR/ABL阴性细胞自体移植。移植后复发的治疗方法：立即停用免疫抑制剂；DLI；NST或二次移植；药物治疗。六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：1、Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。（二）急变期治疗：1、化疗：AML变者用ANLL方案化疗；ALL变者用ALL方案化疗；2、伊马替尼：疗效维持短。3、Allo-HSCT：复发率高，长期DFS低。预后n化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。n影响预后主要因素有：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变。慢粒的预后风险各分
32、系统Sokal(1984)欧洲(Hasford,1998)年龄（岁）0.0116(年龄-43.4)0.6666（年龄50时，否则0）脾大小*(CM)0.0345(脾-7.51)0。042脾血小板(109/L)0.188(血小板/700）2-0。5631.0956(血小板1500时，否则0)原粒细胞(%)0.0887(原粒细胞-2.10)0.0584原粒细胞EOS(%)0.0413EosBas(%)30.2039RR和和1000nSokal积分适用于接受化疗者：低危，RR 1.2，中位生存期分别为5、3.5和2.5年。nHasford积分适用于接受干扰素治疗者：低危，RR780；中危，RR，78
33、11480；高危，RR1480，其中位生存期分别为96、65和42个月，5年生存期分别为75%、56%和28%。n近年，由于HSCT和伴马替尼治疗的应用，预后改善。概念nCLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。n细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。临床表现n老年，男女，多50岁n起病：n症状：n体征：nCT及B超：实验室检查一、血象：持续淋巴细胞增多。WBC10109/L，淋巴50%，绝对值5109/
34、L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。二、髓象：增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。三、免疫分型：单克隆性。多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。四、染色体：5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。五、基因突变 5
35、0%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。诊断与鉴别诊断一、诊断：结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。二、鉴别诊断：1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。3、幼淋白血病（PLL）。4、毛细胞白血病（HCL）。5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。临床分期n目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。CLL的Binet分期分期标 准中位存活期(年)A血与髓中淋巴细胞增多，10B血与髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组
36、织肿大。7C除与B期相同外，尚有贫血或血小板减少。2治疗n原则：按分期和患者全身情况而定。A期：无需治疗，定期复查。B期：如无症状，并有足够数量正常外周 血细胞也可不治疗，如出现下述情 况应预化疗。体重减少10%、极度疲劳、发热（38）、盗汗2W；进行性脾大（肋下6cm）；淋巴结肿大直径10cm或进行性肿大；进行性淋巴细胞增生：2个月内增加50%，或倍增时间6m；有AIHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C期：应化疗。二、化疗：1、苯丁酸氮芥：用法：48mg/m2.d，连用48W，根据 血象调正药量；间断用药：2、氟达拉滨用法：253
37、0mg/m2.d，VD，连续5d，每 4W重复一次。3、其它：喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA）环磷酰胺：COP或CHOP：氟达拉滨+环磷酰胺（FC）：二、并发症治疗：1、感染：2、合并AIHA或血小板减少者。三、免疫治疗：主要是单抗治疗：1、CD52单抗：Campath-1H（阿来组单抗）用法：30mg/d.VD,3次/W，共用612W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免 疫抑制所致的感染、出血和贫血。2、CD20单抗：利妥昔单抗（rituximab）美罗华用法：375mg/(m2.w)4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg
38、/m2。主要不良反应：过敏反应。四、HSCT：CR期采用AHSCT：Allo-SCT:NST：预后n主要死因：n10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。谢谢 谢谢 个人资讯个人资讯供职单位供职单位 河南中医学院河南中医学院效力部门效力部门 一附医院肾病内科一附医院肾病内科沟通路径沟通路径 66231932（O）病因和发病机制一、生物因素 主要是病毒和免疫异常。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病.Marrow findingsNormal bone marrow AML marro
39、w IAE：CR率高 I 同前 A 同前 Vp-16（E）10mg/d vd d1-5HD-Ara-c方案：延长CR期 A 2-3g/m2.q12h6d，VD HA方案：国内常用 H 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17预 后n小儿ALL，WBC男性n年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。nAPL若避免早期死亡，则预后好。六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：1、Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。临床表现n老年，男女，多50岁n起病：n症状：n体征：nCT及B超：预后n主要死因：n10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。
