1、简单判断小儿腹泻脱简单判断小儿腹泻脱水情况水情况 液体疗法的目的是纠正体内已经存在液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。使机体进行正常的生理功能。液体疗法的目的液体疗法的目的简单判断小儿腹泻脱水情况2 人体机能的完整性依赖于内环境的稳人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。碱的动态平衡。n动态平衡包括四方面内容：动态平衡包括四方面内容：n水的平衡；水的平衡
2、；n电解质的平衡；电解质的平衡；n渗透压的平衡渗透压的平衡张力平衡；张力平衡；n酸碱平衡。酸碱平衡。3 人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。参与调节、维持动态平衡。n由于小儿神经系统、内分泌系统、由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。酸碱失衡。4一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布体液体液
3、细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液血浆血浆间质液间质液 不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿新生儿1 1岁岁2 21414岁岁 成人成人 总量总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 537 25 20 1015简单判断小儿腹泻脱水情况5 从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量内液和血浆
4、的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液先丧失间质液。6（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-等离等离子为主，其中子为主，其中NaNa+量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量90%90%以上，以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以细胞内液以K K+、MgMg2+2+、和蛋白质等离子为、和蛋白质等离子为主，主，K K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压
5、。的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。体液电解质的组成与成人无无显著差异。简单判断小儿腹泻脱水情况7（三）水代谢的特点（三）水代谢的特点n水的需要量大，交换率高水的需要量大，交换率高n每天排出的水分包括：尿液，每天排出的水分包括：尿液，不显性失水，大便，汗液不显性失水，大便，汗液n体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟简单判断小儿腹泻脱水情况8水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、
6、不显性失水和活动量性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。愈多。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的的1/21/2；而成人仅为；而成人仅为1/71/7。婴儿发生水代谢紊乱。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。时容易出现脱水。简单判断小儿腹泻脱水情况9正常情况下水分排出的多少主要靠肾正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，
7、水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。谢废物，以减少水的丢失。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。10二、水、电解质和
8、酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指（）脱水程度：指患病后累积的体液患病后累积的体液丢失丢失量。量。简单判断小儿腹泻脱水情况11 临临床床表表现现 轻轻度度 中中度度 重重度度 神神志志精精神神 精精神神稍稍差差 精精神神萎萎靡靡、烦烦躁躁 神神志志不不清清 皮皮肤肤 稍稍干干 弹弹性性可可 干干 弹弹性性差差 灰灰白白/花花纹纹 弹弹性性极极差差 前前囟囟眼眼眶眶 稍稍凹凹 凹凹陷陷明明
9、显显 极极度度凹凹陷陷 唇唇粘粘膜膜 稍稍干干 干干燥燥 干干裂裂 尿尿量量 稍稍减减 显显著著减减少少 几几乎乎无无尿尿 末末梢梢循循环环 好好 差差 休休克克 失失水水量量(占占体体重重%)10%估估计计累累计计失失水水量量(毫毫升升/公公斤斤)50 50100 100120 脱水程度脱水程度简单判断小儿腹泻脱水情况12注意：注意：营养不良儿往往对脱水程度估计过重营养不良儿往往对脱水程度估计过重 肥胖儿对脱水程度容易估计过轻肥胖儿对脱水程度容易估计过轻 脱水性质判断不清时先按等渗处理脱水性质判断不清时先按等渗处理简单判断小儿腹泻脱水情况13 脱水性质脱水性质 指现存体液渗透压的改变指现存体
10、液渗透压的改变等等 渗渗 低低 渗渗 高高 渗渗 最最常常见见 较较少少见见 少少 见见 血血Na+130150mmol/L 血血Na+150 mmol/L 失失水水失失钠钠成成比比例例 失失钠钠 失失水水 失失水水 失失钠钠 细细胞胞外外液液 细细胞胞外外液液明明显显 细细胞胞内内液液明明显显 典典型型脱脱水水征征 易易休休克克 高高热热、烦烦渴渴、惊惊厥厥 脱脱水水征征较较轻轻 细细胞胞细细胞胞外外液液细胞细胞细细胞胞细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液简单判断小儿腹泻脱水情况14（一）口服补液（一）口服补液（ORSORS）适用于轻或中度脱水又无适用于轻或中度脱水又无 严重呕吐者。严重呕吐者。
11、NaCl 3.5g NaCl 3.5g NaHco NaHco3 3 2.5g 2.5g 加水到加水到10001000毫升毫升 枸橼酸钠枸橼酸钠 1.5 1.5g (2/3g (2/3张张)葡萄糖葡萄糖 20 20g g 在用于补充继续损失量和生理需要量时需适在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释轻度当稀释轻度50508080ml/kg ml/kg 中度中度808010100ml/kg,0ml/kg,8 81212小时内补充一半小时内补充一半简单判断小儿腹泻脱水情况15口服补液盐配方及成分口服补液盐配方及成分(ORS(ORS）m mm mo ol l/L L 渗渗透透压压 配配 方方 g
12、 g/L L N Na a+K K+C Cl l-H HC CO O3 3-G GS S m mm mo ol l/L L 氯氯化化钠钠 3 3.5 5 6 60 0 6 60 0 碳碳酸酸氢氢钠钠 2 2.5 5 3 30 0 3 30 0 氯氯化化钾钾 1 1.5 5 2 20 0 2 20 0 葡葡萄萄糖糖 2 20 0.0 0 1 11 10 0 合合 计计 9 90 0 2 20 0 8 80 0 3 30 0 1 11 10 0 3 33 30 0 其其中中电电解解质质渗渗透透压压为为 2 22 20 0,(2 2/3 3 张张)简单判断小儿腹泻脱水情况16注意注意：市售市售ORS
13、液每包配水液每包配水500ml 补充继续丢失量要稀释补充继续丢失量要稀释简单判断小儿腹泻脱水情况17每每100ml100ml含溶质含溶质NaNa+K K+Cl Cl-或或 HCOHCO3 3-或乳酸根或乳酸根渗透压或相对于渗透压或相对于血浆的张力血浆的张力 血浆血浆 300mOsm/L300mOsm/L 0.9%NS0.9%NS 0.9g0.9g 154154 154154 等等 张张 5%GS,10%GS5%GS,10%GS 5g,10g 5g,10g 278,556278,556但但无张力无张力 5%5%NaHCONaHCO3 3 5g5g 595 595595 595 3.5 3.5 张
14、张1.4%1.4%NaHCONaHCO3 3 1.4g1.4g 167 167167 167 等等 张张11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 11.2g11.2g1000 10001000 1000 6 6 张张1.87%1.87%乳酸钠乳酸钠 1.87g 1.87g 167 167167 167 等等 张张10%10%氯化钾氯化钾 10g10g1342 13421342 1342 8.9 8.9 张张临床常用液体简单判断小儿腹泻脱水情况18 （二）静脉补液：二）静脉补液：适用中度或重度脱水或伴有呕吐者。适用中度或重度脱水或伴有呕吐者。比比例例 1 10 0%G GS S 0 0.9 9%N NS
15、 S 1 1.4 4%N Na aH HC CO O3 3 张张力力 含含碱碱溶溶液液 2 2:1 1 等等张张含含钠钠液液 2 2 1 1 等等张张 4 4:3 3:2 2 液液 3 3 4 4 2 2 2 2/3 3 张张 3 3:2 2:1 1 液液 3 3 2 2 1 1 1 1/2 2 张张 6 6:2 2:1 1 液液 6 6 2 2 1 1 1 1/3 3 张张 不不含含碱碱溶溶液液 2 2:1 1 糖糖盐盐水水 2 2 1 1 1 1/3 3 张张 3 3:1 1 糖糖盐盐水水 3 3 1 1 1 1/4 4 张张 口口诀诀:小小碱碱倍倍盐盐余余糖糖水水 简单判断小儿腹泻脱水情
16、况19 10%GS 0.9%NS 5%NaHCO10%GS 0.9%NS 5%NaHCO3 32:12:1等张含钠液等张含钠液 50ml 140ml 20ml50ml 140ml 20ml4 4：3 3：2 2液液 160ml 140ml 20ml160ml 140ml 20ml3 3：2 2：1 1液液 260ml 140ml 20ml260ml 140ml 20ml6 6：2 2：1 1液液 460ml 140ml 20ml460ml 140ml 20ml2 2：1 1糖盐水糖盐水 200ml 100ml200ml 100ml3 3：1 1糖盐水糖盐水 300ml 100ml300ml 1
17、00ml5%NaHCO5%NaHCO3 3 20ml+10%GS 50ml=20ml+10%GS 50ml=1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 370ml70ml简单判断小儿腹泻脱水情况20定性（溶液种类）定性（溶液种类）低低 渗渗等等 渗渗高高 渗渗2/32/3张张1/21/2张张1/31/3张张简单判断小儿腹泻脱水情况22定速（输液速度）定速（输液速度）前前8 8小时输入总量的一半小时输入总量的一半(扣除扩容量扣除扩容量)后后1616小时输入剩下的一半。小时输入剩下的一半。休克扩容休克扩容 扩容量扩容量 溶液名称溶液名称 速速 度度 20ml/kg20ml/kg 2:12:1等张含钠液
18、等张含钠液 303060min60min 注：总量不超过注：总量不超过300ml300ml 简单判断小儿腹泻脱水情况23纠正酸中毒纠正酸中毒 所需所需5%NaHCO5%NaHCO3 3(mlml)=-BE)=-BE0.50.5体重体重(Kg)(Kg)5%NaHCO 5%NaHCO3 3(mlml)=(22-)=(22-测得的测得的COCO2 2-CPmmol/L)-CPmmol/L)体重体重(kg)(kg)先给计算量的先给计算量的1/21/2，查血气后调整剂量，查血气后调整剂量 5%NaHCO 5%NaHCO3 3 5ml/Kg5ml/Kg可提高可提高HCOHCO3 3-5mmol/L5mmo
19、l/L简单判断小儿腹泻脱水情况24钾的补充钾的补充 血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，出现低钾血症出现低钾血症 。原则原则 ：见尿补钾（见尿补钾（6 6小时无尿）小时无尿）2 23mL/kg/3mL/kg/天天 静脉滴注浓度静脉滴注浓度0.3%0.3%速度不宜过快速度不宜过快 ,8,8小时小时/日日简单判断小儿腹泻脱水情况25钙和镁的补充钙和镁的补充 脱水脱水,酸中毒纠正后出现酸中毒纠正后出现 10%10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙(1-2ml/kg/(1-2ml/kg/次次 iv iv 总量总量 10ml),10ml),必要时重复必要时重复 25%25
20、%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次 深部深部imim 每日每日3 34 4次次 营养不良或佝偻病儿早期给钙营养不良或佝偻病儿早期给钙简单判断小儿腹泻脱水情况261.1.推注速度不能快推注速度不能快,边推边听心率，过快可引起边推边听心率，过快可引起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；2.2.钙剂不能漏到血管外，否则会引起局钙剂不能漏到血管外，否则会引起局 部组织部组织坏死，留下疤痕；坏死，留下疤痕；3.3.不能与碳酸氢钠同时使用不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中离子因其可使血中离子浓度降低；浓度降低；4.4.不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药间不能
21、与洋地黄同时使用，必须使用时两药间隔至少隔至少4h 4h 以上；以上；静脉补钙时注意事项静脉补钙时注意事项:简单判断小儿腹泻脱水情况27 第二天及以后的补液第二天及以后的补液 补充补充继续损失量继续损失量 丢多少补多少丢多少补多少 1/21/21/31/3张张 生理需要量生理需要量 606080ml/kg/80ml/kg/日日 1/31/31/51/5张张简单判断小儿腹泻脱水情况28 补液的原则补液的原则 三定三定 定量定量 定性定性 定速定速 三先三先 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 三见三见 见尿补钾见尿补钾 见惊补钙见惊补钙 见酸补碱见酸补碱 简单判断小儿腹泻脱水情
22、况29 患儿张，男，患儿张，男，1 1岁零岁零4 4个月，因个月，因“腹泻、呕吐腹泻、呕吐3 3天加重天加重1 1天天”于于20002000年年1212月月3131日入院。患儿于日入院。患儿于3 3天前出现腹泻，先天前出现腹泻，先为稀糊状，后变为黄色蛋花水样便，为稀糊状，后变为黄色蛋花水样便，6-76-7次次/日，无粘液脓日，无粘液脓血，伴呕吐，为胃内容物，伴轻微咳嗽，无发热。口服药血，伴呕吐，为胃内容物，伴轻微咳嗽，无发热。口服药物均无好转（用药不详）。物均无好转（用药不详）。1 1天前腹泻加重，天前腹泻加重，1010多次多次/日，日，水多粪质少，同时出现尿少、口渴，患儿显烦躁，于门诊水多粪
23、质少，同时出现尿少、口渴，患儿显烦躁，于门诊查大便常规查大便常规“黄、稀，余（黄、稀，余（-）”。因而以。因而以“腹泻病腹泻病”收入收入住院。住院。患儿系患儿系G G1 1P P1 1，足月顺产，产时足月顺产，产时3.23.2kgkg，无产伤窒息史，无产伤窒息史，生后母乳喂养至生后母乳喂养至1 1岁，改为混合喂养，现以米饭为主，辅以岁，改为混合喂养，现以米饭为主，辅以牛奶等。生长发育同正常儿。既往体健，无类似病史，无牛奶等。生长发育同正常儿。既往体健，无类似病史，无其它遗传病史，近期家中无类似病史。其它遗传病史，近期家中无类似病史。简单判断小儿腹泻脱水情况30 入院查体：体温入院查体：体温37
24、.8，心率，心率126/分，呼吸分，呼吸32次次/分，分，体重体重10kg，神萎，反应差，略烦躁，前囟神萎，反应差，略烦躁，前囟0.50.5cm，凹陷，皮肤弹性差，双侧眼眶凹陷，哭时无泪，唇干津液凹陷，皮肤弹性差，双侧眼眶凹陷，哭时无泪，唇干津液少，咽部稍红，扁桃体不大，颈软无阻抗，双肺呼吸音清，少，咽部稍红，扁桃体不大，颈软无阻抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏检查无异常，腹软，皮肤松弛，起未闻及干湿罗音，心脏检查无异常，腹软，皮肤松弛，起皱，无压痛，肠鸣音活跃，肝肋下未及，脾未及，四肢冷，皱，无压痛，肠鸣音活跃，肝肋下未及，脾未及，四肢冷，循环差，可见少许大理石样花纹。循环差，可见少许
25、大理石样花纹。1该病例诊断。该病例诊断。2需进一步作哪些检查。需进一步作哪些检查。3写出第一天补液方案写出第一天补液方案。简单判断小儿腹泻脱水情况311该病例诊断？该病例诊断？急性重型腹泻病伴重度等渗性脱水急性重型腹泻病伴重度等渗性脱水简单判断小儿腹泻脱水情况322需进一步作哪些检查需进一步作哪些检查 （1 1）应抽血查电解质）应抽血查电解质+COCO2 2结合力，进一步明确脱水性质结合力，进一步明确脱水性质 及酸中毒情况。若血清钠为及酸中毒情况。若血清钠为130-150130-150mmol/Lmmol/L为等渗为等渗 性；性；130150150mmol/Lmmol/L为高渗性。为高渗性。C
26、OCO2 2-CP18-13mmol/L-CP18-13mmol/L为轻度；为轻度；13-1913-19mmol/Lmmol/L为中度；为中度；9 9mmol/Lmmol/L为重度为重度。（2 2）由于大便常规无明显异常，加上大便性状可疑为病）由于大便常规无明显异常，加上大便性状可疑为病 毒感染，有条件者作病毒血相关检查：病毒分离，毒感染，有条件者作病毒血相关检查：病毒分离，免疫学检查。免疫学检查。简单判断小儿腹泻脱水情况33 第一天补液总量第一天补液总量 150150180ml/kg180ml/kg 1500 15001800ml1800ml 补液性质补液性质 张液体张液体 前前8 8小时补
27、一半小时补一半 750750900ml900ml简单判断小儿腹泻脱水情况34 10%10%GS 50mlGS 50ml 0.9%NS 140ml iv 50 0.9%NS 140ml iv 505555滴滴/分分(1(1小时内输完小时内输完)5%5%NaHCO3 20mlNaHCO3 20ml 10%10%GS 160mlGS 160ml 0.9%0.9%NS 140ml iv 25NS 140ml iv 25滴滴/分分(4(4：3 3：2 2液液)5%5%NaHCO3 20mlNaHCO3 20ml简单判断小儿腹泻脱水情况3510%10%GS 260mlGS 260ml0.9%NS 140ml iv15-200.9%NS 140ml iv15-20滴滴/分分(3(3:2:1:2:1液液)5%NaHCO3 20ml5%NaHCO3 20ml10%10%氯化钾氯化钾 10 10mlml10%10%GS 200mlGS 200ml0.9%0.9%NS 100ml iv 15NS 100ml iv 15滴滴/分分(2:12:1液液)10%10%氯化钾氯化钾 5ml5ml10%10%GS 200mlGS 200ml0.9%0.9%NS 100ml iv 15NS 100ml iv 15滴滴/分分(2:12:1液液)10%10%氯化钾氯化钾 5ml5ml简单判断小儿腹泻脱水情况36
