1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。What disease did they suffer from?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RA是一个累及周围关节为主的、异质性、系统性、自身免疫病，主要表现为慢性侵蚀性、对称性、多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，全世界为0.5%1%概 述2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尚不完全清楚（一）环
2、境因素 感染因素影响RA发病和病情进展 n 1活化T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子TNFn 2活化B细胞产生RA抗体 RF CCPn 3分子模拟(molecular mimicry)n（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向n 1一级亲属11%n 2单孪双生子RA发病12-30%,双孪双生子RA发病 4%n 3易感基因：HLA-DR4与RA的发病有关病 因3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(免疫紊乱)活化CD4+T细胞和MHC-II型阳性APC浸润滑膜为特点。1、抗原 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增
3、多 滑膜炎 2、B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 3、滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏病 理5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RA的基本病理改变 滑膜炎病 理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nNormal synovial membranenRA：pr
4、oliferation of synovial lining cells n(巨噬细胞样A型细胞和纤维母细胞样B型细胞）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n synovitis in RA:ninfilltration of lymphocyte(CD4+T Cell,B Cell)and plasma cell,lymphoid nodule-like formation,vessel proliferation,granuloma formation 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Rheumatoi
5、d Vasculitis(类风湿血管炎):ninfiltration of lymphocyte and plasma cellnlymphocyte infiltratiing into the tunica adventitia of vessel and necrosizing zone,formation of granuloma or pannus文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Rheumatoid Nodules(类风湿小结)n a central zone of fibrinoid necrosis,a surrounding pal
6、isade of radially arranged elongated connective tissue cells,and a periphery of chronic granulation tissue.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节(手)、对称性、多关节炎临床表现 11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关节表现晨僵(morning stif
7、fness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标 疼痛(pain)、压痛(tenderness)最早症状 对称性、持续性12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。峰谷畸形 关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累
8、局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.类风湿结节(rheumatoid nodules)23-30%患者 多位于关节隆突及受压部位的皮下、脏器（
9、肺、心、眼）大小 直径数毫米-数厘米 性质 质硬 无压痛，对称性分布 意义 提示RA病情活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.2 Extra-articuar manifestations Rheumatoid vasculitisnthe lower leg ulcers in rheumatoid vasculitis na man with long-standing RA and high-titer RFnThe extensive skin ulceration and the gangreno
10、us toes are typical features of rhermatoid vasculitis.2.类风湿血管炎可出现在任何系统 少见 指甲下或指端小血管炎，少数为局部组织缺血性坏死、巩膜炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bilateral Interstitial fibrosis involves the lower lung fields Intrapulmonary nodules 3.肺损害 肺间质病变 最常见（30%）肺结节样改变 Caplan综合征胸膜炎 （10%，渗出性，糖含量很低）肺动脉高压 肺血管和间质病变引起 文档
11、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现，多见于RF阳性/类风湿结节的患者5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 （尺N、桡N）多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；
12、如有不当之处，请联系网站或本人删除。nFetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角、结膜炎和口干燥征22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性
13、的指标23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(an
14、ti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)聚角蛋白微丝蛋白、环瓜氨酸肽 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体
15、血症 26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差 葡萄糖水平低类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关节病变的分期 I 期 关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松(A)II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄(B)期 关节面出现虫凿样破坏性改变(C)期 关节半脱位
16、和关节破坏后的纤维性和骨性强直影像学检查28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nCT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏nMRI：可以显示关节软组织早期病变（滑膜水肿、骨髓水肿）nECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RA分类标准 （美国风湿病
17、学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有类风湿结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF阳性 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACR/EULAR 2009年RA分类标准Daniel Aletaha et al.ARD,2010:69:1580-1588关节受累情况关节受累情况得分（得分（0-5分）分）受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况1个个中大关节中大关节02
18、-10个个中大关节中大关节11-3个个小关节小关节24-10个个小关节小关节310个个至少至少1个为小关节个为小关节5血清学血清学得分（得分（0-3分）分）RF或或CCP抗体均阴性抗体均阴性0RF或或CCP抗体至少抗体至少1项低滴度阳性项低滴度阳性2RF或或CCP抗体至少抗体至少1项高滴度阳性项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-1分）分）6周周1急性时相反应物急性时相反应物得分（得分（0-1分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1受累关节数：不包括受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾关节；、第一腕掌和第一跖趾关节；中大关节：肩、肘、髋、膝、
19、踝关节；中大关节：肩、肘、髋、膝、踝关节；小关节：腕关节、小关节：腕关节、MCP、PIP、第一指间和、第一指间和2-5跖趾关节；跖趾关节；高滴度：高于正常高滴度：高于正常3倍以上倍以上6分分 可诊断可诊断RA*1个关节肿痛个关节肿痛 Synovitis (Clin/USG/MRI)*X线线除外其他除外其他文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统
20、性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Differential diagnosisnAnkylosing Spondylitis(强直性脊柱炎)n1.young malefemale n2.Inflammation of the spine,Asymmetric inflammation of enthesis and synovium,peripheral joint(often lowerupper)n3.always Sacroiliitis(骶髂关节炎)n4.family hi
21、story,HLA-B27(90%)n5.RF()nSpinal inflammation文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.Psoriatic arthritis(银屑病关节炎)n1.Skin involvement n2.psoriatic nail disease and distal interphalangeal joint involvementn3.psoriatic spondylitis(20%),Sacroiliitisn4.RF()文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.Osteoar
22、thritis(骨关节炎)nOsteoarthritis:symmetrical pattern involving mechanical degradation of hyaline cartilagen1.age(middle or old age)n2.the joint pain is characteristically relieved by restn3.Signs of articular inflammation are usually minimal,OA-in contrast to RA spares the wrist and metacarpophalangeal
23、joints n4.normal ESR n5.RF()文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nRheumatoid arthritisn1.Corresponds to the distribution of synovial lined joints n2.Symmetric polyarthritisn3.absence of axial involvement except at C1-2Osteoarthritis文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RA Synovial thickening feel
24、s like a firm sponge,and not like solid hard bone 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.Systemic Lupus Erythematosus(SLE)(系统性红斑狼疮)n1.Buttlerfly rashn2.discoid lupus erythematosusn3.photosensitivityn4.alopecian5.renal damagen6.central nervovs system n abnormalitiesn7.high titer to anti-DNA,ANA.nSL
25、E butterfly rash文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.Rheumatism(风湿热)n 1.migratory nature of the arthritisn 2.carditis n 3.erythema marginatum n 4.ASO elevatedn 5.RF()文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗
26、最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗 42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)n 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)n 不能更改病程和预防关节破坏 n 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障
27、碍、肝肾损害等n 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药n RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）
28、改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2
29、 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 4
30、6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制
31、、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生物制剂48文档仅
32、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用n 适用于有关节外症状者、关节炎明显或急性发作者、关节腔注射n GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用n 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓
33、抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 影响预后的因素 男性较女性预后好 年龄 关节受累部位、数目 RF、ESR、CRP、嗜酸粒细胞 全身表现严重（发热、贫血）关节外表现52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预 后n 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性n常见死亡原因 内脏血管炎、感染、肺间质纤维化等53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、RA有哪些临床表现？（Felty综合征）2、类风湿关节炎诊断标准？RA的鉴别诊断有哪些？3、试述RA的治疗药物有哪些？4、RA的影像学分期？关节功能障碍分级？复习思考题54
