1、类风湿关节炎诊断治疗（优选）类风湿关节炎诊断治疗主要内容主要内容什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法什么是风湿性疾病什么是风湿性疾病 骨内科骨内科:是一组以内科治疗为主是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫弥漫性结缔组织病性结缔组织病及各种病因引起的关及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。韧带等）的疾病。绝不只是风湿和类风湿绝不只是风湿和类风湿考察名医的结论不是风湿医生但是会看风湿病 了解风湿病是高级医生的共同特点，掌握了风湿病就掌握了临床思路的精髓 肾病科普及班，风湿科提高
2、班作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下类风湿关节炎的实质定义：定义：是一种是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性为特征的系统性自身免疫病自身免疫病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失Modern Practical Medicine,March 2004,Vol.16,No.3可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀肉眼所见RA增生滑膜致 残 9Swan Neck Deformity and Boutonnire Deformity10什么是类风湿关节炎总结根据疾病活动度调整治疗方案糖皮质激素治疗RA的荟萃分析Gra
3、ph:Adapted from Kirwan JR.Photo:Copyright American College of Rheumatology.可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀Ann Intern Med 2008;148(2):12434.ESR增快（28mm/h）5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀ARTHRITIS&RHEUMATISM 2007;56(12):392839391998 etanercept56*(TJC28)+0.IL6抑制剂tocilizumab需定期监测疾病活动度指标评估是否达标大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差
4、异决定是否使用大剂量Rheumatoid Nodules in the Brain11Rheumatoid Nodules in the Lung12Pulmonary Nodules,Cavitary13Scleromalacia Perforans141516Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research)Vol.可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀最让我们骄傲是我们朋友遍天下自我评估20mm(VAS评分)6,DAS282.RA分类标准(按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎)目标可以量化，方便前后比较和交流DAS28临床缓解标准Goekoop-R
5、uiterman YPM,et al.什么是类风湿关节炎总结多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多TJC28 SJC28 CRP PGA 1自我评估20mm(VAS评分)2000-2005年晨僵明显的病人可睡前给药1 89.ARTHRITIS&RHEUMATISM 2007;56(12):392839396个月内两次DMARDs治疗无效单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。2010年ACR/EULAR标准有助于早期RA诊断目标人群：目标人群：有至少一个关节具有明确的临床滑
6、膜炎有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀肿胀)，用其他疾病不能得到更好解释的用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准分类标准(按下列标准评分按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎，明确诊断为类风湿关节炎)Daniel Aletaha,et al.Arthritis&Rheumatism 2010;62(9):2569-2581RF：类风湿因子：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白反应蛋白 ESR：血沉：血沉ACR/EULAR标准是预测标准1个以上关节炎个以上关节炎否否非非RA是是能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释?否否是是诊断为非诊断为
7、非RA有无典型的影像学改变有无典型的影像学改变?否否是是应用分类标准应用分类标准诊断为诊断为RA 需要更好的预后区分标准需要更好的预后区分标准ERA北大标准北大标准1、晨僵30分钟2、多关节炎14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*3条可诊断条可诊断RA。项目 敏感性（%）特异性（%）2010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6CERA标准84
8、87北大标准、北大标准、1987年标准、年标准、2010年标准的比较年标准的比较什么是类风湿关节炎总结 是一种风湿性疾病 是自身免疫引起的 以关节侵蚀破坏为标志的 影响全身多个系统的疾病怀疑怀疑RARA应做的检查应做的检查 标志性检查 RF不等于RA 鉴别性检查 必须检查ANA 病情判断的检查 身体状况的检查RARA随诊的检查随诊的检查治疗效果的判断药物副作用的检查多数多数活动期活动期患者有轻至中度正细胞低色患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常素性贫血，白细胞数大多正常，有时可，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白IgGIgG、I
9、gMIgM、IgAIgA可升可升高高血清补体水平多数正常或轻度升高血清补体水平多数正常或轻度升高实验检查24以关节侵蚀破坏为标志的甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响ESR增快（28mm/h）关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳如果治疗失败重新调整治疗方案达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例Felson et al,Arthritis Rheum 2011,63:573-86;Ann Rheum Dis 2011,70:404-13骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。12周以后开始治疗的患者只有
10、约10%的病人达到完全缓解血清补体水平多数正常或轻度升高心不近佛者不可为医1 89.Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research)Vol.CRP水平升高（0.SAA（血清淀粉样蛋白）2、多关节炎14个关节区中至少3个以上部位的关节炎70*lnESR+0.2013 Tocilizumab。为特征的系统性自身免疫病.70*lnESR+0.什么是类风湿关节炎总结实验室检查实验室检查急性期时相产物ESRC反应蛋白（CRP）抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)25类风湿关节炎相关抗体的意义类风湿关节炎相关抗体的意义
11、 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）APF 48.7 91.6APF 48.7 91.6 AKA 44.1 89.0 AKA 44.1 89.0 抗抗Sa 36.7 91.6Sa 36.7 91.6 抗抗RA33 24.8 89.8RA33 24.8 89.8 AFA 35.9 93.7 AFA 35.9 93.7 抗抗CCPCCP抗体抗体 46.6 96.646.6 96.6抗抗MCVMCV抗体抗体 75.6 92.575.6 92.526类风湿的治疗 上世纪50年代以前，经验医学阶段 上世纪50年代以后，科学治疗阶段 上世纪90年代之后，循证医学阶段 本世纪10年代以后，精准云的时代
12、美国仙丹的由来 美国梅奥诊所 世界上最大的诊所 拥有五万工作人员 亨奇患肝病而出现黄疸 的患者的类风湿关节炎症状常常会有所减轻；妇女怀孕后，类风湿关节炎也会减轻！肯道尔和赖希斯坦分离、纯化并鉴定了一种新的激素化合物E（Compound E），后改名为可的松 1950年开启了类风湿治疗的新时代RARA治疗的新理念治疗的新理念 达标治疗 早期干预 尽快缓解 高度个体化达标达标制定治疗计划的前提制定治疗计划的前提 需要治疗到什么程度目标可以量化，方便前后比较和交流量化指标和实际病情有一定线性关系Based on VAS of 100mmPrevoo MLL et al.Arthritis Rheum
13、 1995;38:44-8.van Gestel AM et al.J Rheumatol 1999;26:705-11.DAS28 Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDisease ActivityDAS28 2.6每每1-31-3个月调整药物个月调整药物 DAS28 DAS28 2.6:2.6:进进行下一步治疗方案行下一步治疗方案 DAS28 DAS28 2.6:2.6:继继续该治疗方案续该治疗方案 DAS28 DAS28 2.6 2.6 且且维持至少维持至少6 6个月个月:逐逐渐递减药物渐递减药物DAS28=0.56*(TJC28)+0.28
14、*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价不同缓解标准对Xray转归的预测各种临床缓解指标各种临床缓解指标达到临床缓解患者达到临床缓解患者伴有较好伴有较好X线转归的线转归的比例比例未达到临床缓解患未达到临床缓解患者有较好者有较好X线转归的线转归的比例比例DAS28 2.660%59%DAS28 2.070%59%SDAI 3.377%50%TJC28 SJC28 CRP PGA 166%17%CDAI 2.875%51%Felson et al,Arthritis Rheum 2011,63:573-86;Ann Rheum Dis 2011,70:404-13 减药
15、标准减药标准DAS442.4或或DAS283.2,且维持且维持3-6月，逐月，逐渐减量至停用渐减量至停用DAS44=2.4或或DAS283.2临床指征举例临床指征举例压痛关节数压痛关节数2，肿胀关节数，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估自我评估20mm(VAS评分评分)停药标准停药标准DAS441.6,DAS284P.Emery,et al.Rheumatology 2008;47(4):392-398.临床临床+炎症炎症+免疫免疫+核磁核磁/彩超等综合评价的方法彩超等综合评价的方法高度个体化的治疗方案高度个体化的治疗方案评价评价问题，解决问题问题，解决问题需要更加精准化的治疗 目前的
16、状态 未来的趋势 潜在的风险证据正在积累中证据正在积累中 心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病药物选择MTX首选uMTX锚定药物（Anchor Drug）u小剂量（7.520mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物u大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量u初始治疗可单用MTXu快加5mg/w；慢减2.5mg/wu合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Chan ESL,Cronstein BN.Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases.A
17、rthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE,et al.Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care?Nat Clin P
18、ract Rheumatol 2008;4(6):2945.SequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitial COMBOTherapyInitial BIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+SSZ+PREDMTX+Biologic1.SSZMTX+SSZMTX+CSA+PREDSSZ2.LEFMTX+SSZ+HCQMTX+BiologicLEF3.MTX+BiologicMTX+SSZ+HCQ+PRED MTX+CSA+PRED4.MTX+Biologic 5.BeStGoekoop-Ruiterman YPM,et al.Abstract L4
19、 ACR 2004.甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响6,June 15,2008,pp 762784影响全身多个系统的疾病+CSA+PRED6,DAS282.糖皮质激素治疗RA的荟萃分析Radiographic Progression+HCQ+PRED自我评估15mm(VAS评分)“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,”stated Dr.DAS28 2.ARTHRITIS&RHEUMATISM 2007;56(12):3
20、9283939DAS28评分高（4.多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素2002 adalimumab可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀细胞因子/抑制剂（如K-1,TNF-,IL-6,IL-8）关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳轻 MTX，早期RA，30%单用MTX有效重联合生物制剂，快速进展型RA，约2030%的患者MTX单用或MTX与其它DMARD合用时疗效不佳AKA 44.糖皮质激素治疗RA的荟萃分析COBRA结果EULAR2013年最新推荐静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不静脉应用糖皮质激素可作为口服
21、药物效果不佳的桥治疗佳的桥治疗关节腔注射后应休息关节腔注射后应休息2424小时小时尽量选择中效剂型尽量选择中效剂型尽量单次用药尽量单次用药晨僵明显的病人可睡前给药晨僵明显的病人可睡前给药注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题 TNFa抑制剂etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,certolizumab pegol,golimumab IL1抑制剂anakinra B细胞清除rituximab IL6抑制剂tocilizumab BDRs BDRs biological disease modifiersbiologi
22、cal disease modifiers 靶向治疗是希望靶向治疗是希望 但真正的发病机制尚未探明但真正的发病机制尚未探明 FDAFDA批准应用于治疗批准应用于治疗RARA的生物制剂的生物制剂1998 etanercept1998 etanercept1999 infliximab1999 infliximab2001 anakinra2001 anakinra2002 adalimumab2002 adalimumab2013 Tocilizumab2013 Tocilizumab。单抗命名风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗 疾病发展八步疾病发展八步曲曲ACR遗遗传传缺缺陷陷免免疫疫异异常常炎炎症
23、症损损害害临临床床不不适适可可逆逆窗窗口口加加速速发发展展稳稳定定平平台台疾疾病病疲疲乏乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等ARTHRITIS&RHEUMATISM 2007;56(12):39283939但真正的发病机制尚未探明12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解2001;28:881-886.骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。DAS28 2.达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例为特征的系统性自身免疫病.+CSA+PREDDAS28
24、临床缓解标准为特征的系统性自身免疫病.8 89.ARA-Pinals 缓解指标每隔3-6个月监测疾病活动度依那西普(n=211)3、手关节炎腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀晨僵明显的病人可睡前给药最让我们骄傲是我们朋友遍天下了解风湿病是高级医生的共同特点，掌握了风湿病就掌握了临床思路的精髓RARA的异质性疾病的异质性疾病初始分层？初始分层？轻轻 MTX，早期，早期RA，30%单用单用MTX有效有效重联合生物制剂，快速进展型重联合生物制剂，快速进展型RA，约约2030%的患者的患者MTX单用或单用或MTX与其它与其它DMARD合用时疗效不佳合用时疗效不佳一般联合传统药物或生物制剂一般联合传统药物或生物制剂
