1、学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和预防复发策略2.了解精神分裂症疾病的预后特征3.了解精神分裂症疾病的病因学4.了解其它精神病性障碍的概念2020/11/142 第一部分概述2020/11/143精神分裂症的描述性概念 l精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2020/11/144精神分裂症概念的演变l早发性痴呆(法
2、Morel,1860)l青春型痴呆(德 Hecker,1870)l紧张症(德 Kzhlbaum,1874)l克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementia praecox)lE.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）2020/11/1454A症状lM.Bleuler 子承父业，提出4A症状：联想障碍 Association disorder情感淡漠 Apathy矛盾意向 Ambivalence内向性 Autism2020/11/146Schneider首级症状(first rank s
3、ymptoms)l思维化声 l争论性幻听、评论性幻听 l思维被夺、被插入、被广播或被扩散l强加的情感、强加的冲动、强加的行为l躯体被动体验 l妄想性知觉2020/11/147精神分裂症的流行病学资料(1)l1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中l2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。l3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为:l该病的时点患病率中位值分别为4.6l和终生患病率中位置：7.2l4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为：l年发病率中位置为0.15，l年发病率平均值为0.24 2020/11/148精神分裂症的流行
4、病学资料(2)5.性别、发病年龄：l男女患病率总体大致相等l性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上l90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间l发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。l中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后l女性患者总体预后好于男性 2020/11/149精神分裂症的流行病学资料(3)6.共病状况l物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90l遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人l平均寿命缩短约8年-16年2020/11/1410精神分裂症的流行病学资料(4)7.疾病负担
5、lWHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：l精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担l以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家l该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%l约占所有精神疾病花费的1/52020/11/1411精神分裂症的流行病学资料(5)8.国内资料l终生患病率：全国：6.55（2003）；5.69（1992）河北：6.62（20014）l时点患病率：15岁及以上人群3.01（浙江省，2011）18岁及以上人群5.46（河北省，2014）2020/1
6、1/1412第二部分 病因与发病机制2020/11/1413病因学概述 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 4.个性特征 二、心理、社会环境因素2020/11/1414郝伟.中南大学精神卫生研究所这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”2020/11/1415遗传因素(1)遗传学研究方法l临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究l实验遗传学研究连锁分析基因组扫描其他2020/11/1416遗传因素(2)研究结果遗传风险度l与患者血源关系越近，患病的风险度
7、越高l患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大l风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传l分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%2020/11/1417遗传因素（3）双生子研究结果lMZ（同卵）同病率为DZ（异卵）的3倍，为普通人群的40-60倍lMZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显l双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素2020/11/1418 遗传因素（4）寄养子研究结果l方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精
8、神分裂症的病人抚养l研究均表明遗传因素对发病起主导作用2020/11/1419遗传因素（5）l精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清 l分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关l最可能的致病候选基因包括：精神分裂症1断裂基因（DISC1）代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信号调节基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)2020/11/1420神经发育异常（1）l临床研究和观察发现
9、冬季出生，围产期的各种冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一l分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分2020/11/1421神经发育异常（2）神经发育异常的某些证据l非进展性的脑结构损害l非进展性的认知损害l细胞结构异常不伴有胶质细胞增生l儿童期就有认知和社会功能损害l神经系统软体征l过多的冬季出生和产科并发症2020/11/1422生化假说（1）多
10、巴胺（DA）假说l1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关l这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人l以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说l阳性症状可能与DA功能亢进有关l阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关l具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系l多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状2020/11/1423生化假说（2）兴奋性氨基酸假说 lPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状lPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体
11、，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体lPCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放l动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起lDA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状2020/11/1424生化假说（3）5-HT假说l5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉 l5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关l第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状l尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降 2020/11/1425生化假说（4）氨基丁酸（G
12、ABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：l患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；l患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少l患者GABAA受体表达异常l此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关 2020/11/1426生化假说（5）其它l血小板单胺氧化酶活性减低l神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。2020/11/1427心理、社会因素l素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病l精神分裂
13、症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素l心理、社会因素包括:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等l目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右2020/11/1428第三部分临床表现2020/11/1429概述l临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现l因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 l不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状显症期症状慢性
14、期症状2020/11/1430前驱期症状l心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等l认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化l感知觉改变：对自身或外界l行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等l生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久2020/11/1431显症期症状（1）1感知觉障碍l幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大l幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素l内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人l错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素l感知综
15、合障碍：较常见，特异性一般l人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现2020/11/1432显症期症状（2）2.妄想（思维内容障碍）l包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。l形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 l原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大2020/11/1433显症期症状（3）3.瓦解症状群瓦解症状群包括：l思维形式障碍（formal thought disorders）l怪异行为（bizarre behaviorsl紧张症行为（catatonic behaviors）l不适当的情感2020/11/1434显症期症
16、状（4）3.瓦解症状群（续）l思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。l行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作，意向倒错，紧张性木僵，紧张性兴奋等 2020/11/1435显症期症状（5）3.瓦解症状（续）l不适当的情感：l指情感表达与外界环境和内心体验不协调l为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑l情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）l持续的独自发笑l幻想性质的狂喜狂悲、宗教
17、性的极乐状态等 2020/11/1436显症期症状（6）4.阴性症状l意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失l快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感l情感迟钝（affective blunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。l社交退缩（social withdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏l言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏2020/11/1437显症期症状（7）5.焦虑、抑郁症状l大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁
18、和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见l精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心l以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪l焦虑抑郁情绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加2020/11/1438显症期症状（8）6.激越症状群（1）攻击暴力：l部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为l分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍l但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大l分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比
19、常人高l暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。l预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史 2020/11/1439显症期症状（9）6.激越症状（续）（2）自杀行为l约20%-40%的患者会出现自杀企图l约5%最终死于自杀l引起自杀最可能的原因是抑郁症状l虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素l自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生 2020/11/1440显症期症状（10）7.定向、记忆和智能 l时间、空间和人物定向一般正常l意识通常清晰l一般的记忆和智能没有明显障碍l作为一个群体，可表现较高级的认
20、知功能缺陷注意执行功能工作记忆情节记忆（episodic memory）抽象概括和创造力等l改善认知是目前治疗干预的重要目标之一2020/11/1441显症期症状（11）8.自知力l患者可能对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知l自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因l估患自知力包括：对症状的自知与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因l自知力评估有利于治疗策略的制定 2020/11/1442慢性期症状l以阴性症状为主l可残留个别阳性症状l社会功能受损2020/11/1443第四部分临床分型2020/11/1444概述l疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。l不同的类型除临床表现不同
21、外，在起病形式，病程经过均有所不同l不同亚型也许还有病因学的不同l临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有一定的指导意义单纯型青春型 紧张型偏执型 其它类型 2020/11/1445单纯型（simplex typesimplex type）l少见，约占精神分裂症病人的2%l多为青少年起病，病情进展缓慢，持续l以阴性症状为主，极少有幻觉妄想l自动缓解者少，治疗和预后差l一个“懒”字比较能概括疾病的概貌2020/11/1446青春型（hebephrenic typehebephrenic type）l本型约占群体普查资料的11%左右l青年期起病，起病常为急性或亚急性l以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢
22、和行为的不协调或解体为主要临床表现l常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）l可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变l病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发l系统治疗、维持服药，可望获得较好预后l一个“乱”字比较能概括疾病的概貌2020/11/1447紧张性（catatonic typecatatonic type）l本型患者目前少见l大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程l以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见l此型预后较好l一个“僵”字能较好的概括此型的概貌2020/11/1448偏执型（paranoid
23、typeparanoid type）l在群体普查中约占半数l多中年起病，缓慢发展l初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化l幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见l多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中l部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现l自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好l一个“疑”字能较好的概括此型的概貌2020/11/1449其他一些类型l其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症l未定型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人l精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神
24、分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状2020/11/1450第五部分病程与结局2020/11/1451精神分裂症病程演变的主要形式l单次发作，完全持久的恢复l多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解l首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重l首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重 2020/11/1452精神分裂症病人的结局状况1.完全持久的恢复正常2.病情多次复发，间歇期正常或基本正常3.社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促4.维持在慢性状态5.衰退至终末期,多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的
25、社会功能结局2020/11/1453提示结局良好的因素患者以下条目越多，可能预后越好l女性病人l文化程度高l已婚l初发年龄较大l急性或亚急性起病l病前性格良好l人际关系好l病前职业功能水平高l阴性症状不明显l症状表现中情感症状成份较多l家庭社会支持多，家庭情感表达适度l治疗及时、系统，维持服药依从性好2020/11/1454第六部分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2020/11/1455诊断要点（1）1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出2.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播（2）各种被动体验；妄想性知觉
26、（3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉（4）与文化不相称的怪异性妄想（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作（7）紧张性行为（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩 2020/11/1456诊断要点（2）3病程特点l大多为持续性病程l既往有类似发作者对诊断有帮助l首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或
27、5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状l第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上2020/11/1457诊断要点（3）4.其他特点l家族中特别是一级亲属的阳性家族史l躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现l脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考l需排除：心境障碍分裂情感性障碍脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍其他2020/11/1458精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症
28、状阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击2020/11/1459早期识别与早期评估（1）首发精神分裂症中最常见的前驱期症状首发精神分裂症中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；能力受损；感知改变：对自我和外界
29、的感知改变；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2020/11/1460早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）l上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应产生于其他疾病或是对于应激事件的反应l在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步或者丧失了同伴关系时，特别
30、需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想、幻觉等各种思维障碍特别是妄想、幻觉等2020/11/1461早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产
31、科并发症、出生季节等力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2020/11/1462早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：欢迎病人及家属欢迎病人及家属注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍为何不
32、想见朋友为何不想见朋友生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2020/11/1463早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（5 5）3.3.评定特定的症状评定特定的症状幻觉幻觉/妄想妄想其他思维障碍其他思维障碍行为改变行为改变情感变化情感变化模糊而轻微的精神病性症状模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念如牵连观念/妄想性情绪妄想性情绪/认知认知障碍等障碍等)4.4.评定危险性评定危险性自杀自杀攻击行为攻击行为药物依赖药物依赖2020/11/1464早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（6 6）5.5.评定社会处境评定社会处境存在的问题存在的问题家庭家庭朋友和其他亲属朋友和其他亲属家庭生活支持家庭
33、生活支持6.6.评定病史评定病史精神疾病史或躯体疾病史精神疾病史或躯体疾病史家族史家族史躯体检查躯体检查2020/11/1465早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（7 7）7.7.评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度病前性格和功能病前性格和功能病人的变化病人的变化:程度程度/持续时间持续时间/是否持续是否持续询问有关精神病的行为表现询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么家庭的解释是什么?他们希望什么他们希望什么?担心什么担心什么?将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变注
34、意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响从性的影响2020/11/1466鉴别诊断（1）与某些神经症性障碍鉴别鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.有些分裂症病人早期有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察
35、2020/11/1467鉴别诊断（2）与抑郁性木僵鉴别l两者的情感障碍有本质的不同l抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流l紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋2020/11/1468鉴别诊断（3）与躁狂发作的鉴别l躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋l躁狂病人常主动接触别人l分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋l分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人l分裂症动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调l有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等l谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难2020/11/1469
36、鉴别诊断（4）与应激所致精神障碍鉴别l应激所致精神障碍患者常主动陈述病情，以求得同情和支持症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续亦短暂常能配合医生的诊治，与周围接触较好l分裂症患者病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和接受求治2020/11/1470鉴别诊断（5）l偏执性精神障碍妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格基础思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退l精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退2020/11/1471鉴别诊
37、断（6）与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据2020/11/1472鉴别诊断（7）与人格障碍鉴别鉴别要点：l详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期l人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状l精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，l精神分裂症具有某些重性精神病性症状2020/11/1473第七部分
38、 治疗与康复2020/11/1474 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗药物治疗药物治疗心理康复治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗几种常见症状的治疗换药的问题换药的问题2020/11/1475治疗目的治疗目的1.1.消除精神病的阳性症状消除精神病的阳性症状2.2.合并症状的预防或早期识别与治疗合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂轻躁狂物质滥用物质滥用攻击、暴力、自杀行为攻击、暴力、自杀行为3.3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在关键期能正确促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在关键期能正确的面对和适应的面对和适应
39、2020/11/1476治疗要求治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系发展治疗关系提供家庭干预措施提供家庭干预措施促进功能恢复促进功能恢复2020/11/1477治疗历史回顾l中世纪的驱魔疗法l上世纪初期的心理分析治疗l1918年发明发热疗法l1920S的白质切除术l1933年电休克治疗l1937年胰岛素休克疗法l1952年头孢菌素类药物的问世l1960S氯氮平的出现l1990S后利培酮、奥氮平等新药的出现 治疗史反映了人
40、类对精神分裂症认识的进步。2020/11/1478总体治疗原则l不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施l健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程l药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗2020/11/1479药物治疗的十大原则药物治疗的十大原则(1)(1)条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施选治疗措施l在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状
41、，事实上，临床医生在实管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物l医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依医师选药的原则应考虑到药物的有效性，
42、安全性、长期治疗的依从性和效从性和效价（药量价（药量价格）比等因素价格）比等因素2020/11/1480从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国 中国精神障碍防治指南，中国精神障碍防治指南，2003年及年及2006年修订版年修订版美国美国 IPAP国际精神药物治疗规程国际精神药物治疗规程2004年年美国精神病学协会出版的指南手册（美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，年，2002年）年）德克萨斯州医疗辅助计划德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（退伍兵事务所指南（2002年年4月）月）英国英国 NICE
43、（英国优化临床研究所指南（英国优化临床研究所指南,2002年年12月）月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年年8月）月）英国皇家精神病院指南（英国皇家精神病院指南（2002年年7月）月）牛津郡心理卫生照顾协会（牛津郡心理卫生照顾协会（2002年年7月）月）其他其他加拿大加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国韩国 健康保险考查机构指南健康保险考查机构指南以色列以色列 以色列以色列MOH国家赔偿机构国家赔偿机构2020/11/1481药物治疗的原则药物治疗的原则(
44、2)(2)有效不换方的原则有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小大小2020/11/1482药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则l一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）
45、l通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应反应l如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药死等）则应快速减药或停药2020/11/1483药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则l确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量
46、用药，导致严重的副反应的发生症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生l剂量折算：相当于氯丙嗪（剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/天，其它药物天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少按效价折算，急性期治疗时间至少6 6周。超出此剂量范围应作周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。相当的临床判断。l首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZCPZ约约300mg500mg/300mg500mg/天。天。l不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2020/11/14
47、84药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)换药原则换药原则l合适剂量治疗最短起效时间要合适剂量治疗最短起效时间要4 46 6周，如无效可改用不同类别周，如无效可改用不同类别的抗精神病药的抗精神病药l实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需久病人即出现明显的上述
48、体验，可考虑快速换药（此时可不需观察观察4 4周）周）2020/11/1485药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)l对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗l难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持维持3 3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到量到800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施天，如有效
49、应作为持续的维持治疗措施l对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTD、MNSMNS等应换用氯氮平治疗等应换用氯氮平治疗2020/11/1486药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则l抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服
50、药期间定期复查。l以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者 2020/11/1487药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应作血药浓度监测：
