1、糖尿病患者手术麻醉糖尿病患者手术麻醉病例概况病例概况p女性，女性，62岁，腹痛岁，腹痛3日，拟诊上消化道穿孔行剖腹日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术探查术p身高身高158，体重，体重85，神志淡漠，神志淡漠，T39.5p高血压病史高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素血压，平素140/80，入院，入院95/55p糖尿病病史糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8，入院时血糖入院时血糖26.3，尿酮体，尿酮体p高血脂，他汀类控制，效果佳高血脂，他汀类控制，效果佳p窦性心动过速（窦性心动过速（135），改变），改变糖尿病
2、（）诊断和分型糖尿病（）诊断和分型 1,2,.,.,2 ;.()2 (),a ,.,.分型主要根据病因，分型主要根据病因，而非根据发病年龄而非根据发病年龄和治疗方法。和治疗方法。1型病型病因是胰岛因是胰岛细胞衰竭细胞衰竭和胰岛素缺乏；和胰岛素缺乏；2型型病因包括胰岛素缺病因包括胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和乏、胰岛素抵抗和糖异生增加糖异生增加糖尿病（）流行病学糖尿病（）流行病学糖尿病（）流行病学糖尿病（）流行病学p发病率大幅增高发病率大幅增高p老龄化、肥胖、不运动老龄化、肥胖、不运动p慢性炎症，导致葡萄糖耐量异常的治疗，慢性炎症，导致葡萄糖耐量异常的治疗，遗传背景遗传背景糖尿病（）流行病学糖尿病（）
3、流行病学p糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率p2779名患者行手术，与正常人群相比，患名患者行手术，与正常人群相比，患者者p和住院时间延长和住院时间延长p正性肌力药、输血、透析正性肌力药、输血、透析p肾衰、中风、纵隔炎、伤口感染肾衰、中风、纵隔炎、伤口感染p30日死亡率日死亡率2.6%1.6%p5年累积生存率年累积生存率84.4%91.3%糖尿病（）流行病学糖尿病（）流行病学p许多许多2型直至手术时才发现型直至手术时才发现p7310名，名，复苏复苏再插管再插管围手术期死亡率围手术期死亡率非糖尿病非糖尿病1.7%2.1%0.9%未诊断出的未诊断出的4.2%5.0
4、%2.4%已诊断出的已诊断出的1.5%3.5%1.4%何时发现并开始治疗非常重要何时发现并开始治疗非常重要相关并发症相关并发症 强直性关节综合征强直性关节综合征多见于青少年起病的患者多见于青少年起病的患者关节僵硬，身材矮小，皮肤呈蜡样紧张关节僵硬，身材矮小，皮肤呈蜡样紧张胶原组织糖基化是可能原因胶原组织糖基化是可能原因开始于第开始于第5指掌指关节和近指关节，可以侵犯包指掌指关节和近指关节，可以侵犯包括颈椎和胸椎在内的大关节括颈椎和胸椎在内的大关节对于肥胖患者糖尿病是其困难插管的预测因子对于肥胖患者糖尿病是其困难插管的预测因子相关并发症相关并发症 心血管疾病心血管疾病患者围手术期心血管并发症和死
5、亡率增高患者围手术期心血管并发症和死亡率增高2-3倍倍心血管病变占患者死亡原因的心血管病变占患者死亡原因的80%高血压、冠状动脉疾病、周围动脉疾病、收缩性或高血压、冠状动脉疾病、周围动脉疾病、收缩性或舒张性心功能异常、心衰舒张性心功能异常、心衰大多数大多数65岁的患者存在有岁的患者存在有/无症状冠状动脉疾病，无症状冠状动脉疾病，更多发生无症状心肌缺血，有自主神经病变者应提更多发生无症状心肌缺血，有自主神经病变者应提高警惕高警惕性心肌病使心室舒张受限，左室充盈压增高，导致性心肌病使心室舒张受限，左室充盈压增高，导致心衰心衰相关并发症相关并发症 心血管疾病心血管疾病患者高血压发生率高于非患者，且随
6、时间延长患者高血压发生率高于非患者，且随时间延长而增加，与肾病的进展紧密相关。而增加，与肾病的进展紧密相关。2型患者血压型患者血压控制可能比长期的血糖控制更重要，推荐的血控制可能比长期的血糖控制更重要，推荐的血压压130/80。或。或可降低大血管病变相关的死亡可降低大血管病变相关的死亡率。率。相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 ,.,.相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变视网膜循环是脑循环的预测因子视网膜循环是脑循环的预测因子术前存在视网膜微血
7、管病变严重提示手术后脑术前存在视网膜微血管病变严重提示手术后脑功能障碍和死亡率风险增加功能障碍和死亡率风险增加相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病 .,(),.(,3d.,1998.)相关并发症相关并发症 神经病变神经病变周围神经周围神经痛痛 静息痛、夜间痛、下肢多见静息痛、夜间痛、下肢多见感觉异常感觉异常自主神经自主神经包括胆碱能、去甲肾上腺素能、肽能（如胰包括胆碱能、去甲肾上腺素能、肽能（如胰多肽、多肽、P物质等）物质等）心血管系统：静息性心动过速，体位性低血心血管系统：静息性心动过速，体位性低血压，甚至猝死压，甚至猝死胃轻瘫、膀胱排空异常胃轻瘫、膀胱排空异常上肢
8、多汗，下肢无汗（下肢皮肤干裂，溃疡上肢多汗，下肢无汗（下肢皮肤干裂，溃疡风险增加）风险增加）激素释放的反调控机制减弱，导致不能感知激素释放的反调控机制减弱，导致不能感知低血糖低血糖急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒1.(,).2.;7.00 .3.:(,2+,);,3-,2,;(,)4.:23 L 0.9%13 h(1015 );,0.45%150300;5%0.45%100200 250 (14).5.:(0.1)(0.3),0.1 ;2-3 24 h.3.3.6.:(,)?(,).7.12 h;(,)4 h 24 h.8.,14 h.9.:
9、10 5.5,;4080 3.5 .10.,150250,.0.050.1 .11.治疗治疗急性并发症急性并发症 高血糖性高渗性昏迷高血糖性高渗性昏迷 多见于成年多见于成年2型糖尿病型糖尿病 多尿、体重下降、进食减少数周多尿、体重下降、进食减少数周 精神错乱、嗜睡或昏迷精神错乱、嗜睡或昏迷 严重的脱水、高渗、低血压和心动过速严重的脱水、高渗、低血压和心动过速 无特有的恶心、呕吐、腹痛及呼吸无特有的恶心、呕吐、腹痛及呼吸 多由严重的合并症诱发，如心梗、脑梗、脓毒症、肺炎或其多由严重的合并症诱发，如心梗、脑梗、脓毒症、肺炎或其他严重感染他严重感染临床特点临床特点急性并发症急性并发症 高血糖性高渗性
10、昏迷高血糖性高渗性昏迷的治疗的治疗的治疗的治疗 ;.1C .A1C 7.0%,.A1C (6.0%).A1C4.06.0().a.,125/75.,a 0.25 (10).:,2007.的治疗的治疗胰岛素分泌刺激剂如磺脲类，通过作用于胰岛素分泌刺激剂如磺脲类，通过作用于细细胞的敏感性钾通道促进胰岛素释放胞的敏感性钾通道促进胰岛素释放双胍类如二甲双胍，抑制肝糖异生并增加外周双胍类如二甲双胍，抑制肝糖异生并增加外周组织糖利用，但可导致乳酸酸中毒组织糖利用，但可导致乳酸酸中毒糖苷酶抑制剂如米格列醇，延缓葡萄糖吸收糖苷酶抑制剂如米格列醇，延缓葡萄糖吸收而降低餐后高血糖而降低餐后高血糖噻唑烷二酮类如匹格
11、列酮，与脂肪细胞细胞核噻唑烷二酮类如匹格列酮，与脂肪细胞细胞核内受体结合来降低胰岛素抵抗内受体结合来降低胰岛素抵抗本例患者如何评估本例患者如何评估p女性，女性，62岁，腹痛岁，腹痛3日，拟诊上消化道穿孔行剖腹日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术探查术p身高身高158，体重，体重85，神志淡漠，神志淡漠，T39.5p高血压病史高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素血压，平素140/80，入院，入院95/55p糖尿病病史糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8，入院时血糖入院时血糖26.3，尿酮体，尿酮体p高血脂，他汀类控
12、制，效果佳高血脂，他汀类控制，效果佳p窦性心动过速（窦性心动过速（135），改变），改变术前评估术前评估是否确诊？是否可争取时间内科治疗？是否确诊？是否可争取时间内科治疗？膈下游离气体、急腹症膈下游离气体、急腹症腹痛腹痛3日，未禁食，估计腹腔感染严重日，未禁食，估计腹腔感染严重争取时间，尽快完善术前准备，同时尽争取时间，尽快完善术前准备，同时尽早开始内科治疗，处理酮症早开始内科治疗，处理酮症术前评估术前评估术前还需哪些检查？术前还需哪些检查？动脉血气动脉血气电解质电解质肝肾功能肝肾功能 3.2，136，99，3 9，7.05，2 33，肌酐、尿素，肌酐、尿素氮稍升高氮稍升高，白蛋白，白蛋白 2
13、8术前评估术前评估术前内科治疗术前内科治疗水化水化胰岛素胰岛素纠酸纠酸电解质电解质术中管理术中管理麻醉和手术对葡萄糖代谢的影响麻醉和手术对葡萄糖代谢的影响七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同，七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同，与手术刺激无关与手术刺激无关手术可产生应激反应，使机体处于分解代谢状手术可产生应激反应，使机体处于分解代谢状态，改变程度与手术大小有关态，改变程度与手术大小有关硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血糖影响小糖影响小术中管理术中管理麻醉方法的选择麻醉方法的选择全麻插管保护气道全麻插管保护气道椎管内阻滞、神经阻滞对机体代谢
14、影响小椎管内阻滞、神经阻滞对机体代谢影响小术中管理术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法择期手术手术当日胰岛素的用法反复测量血糖是关键反复测量血糖是关键未使用胰岛素的未使用胰岛素的2型患者，术晨不给降糖药，二型患者，术晨不给降糖药，二甲双胍术前甲双胍术前24h停药，一般手术无需输注含糖液停药，一般手术无需输注含糖液体，大手术及术后几天不能进食者应静脉给予体，大手术及术后几天不能进食者应静脉给予含糖液，并使用胰岛素含糖液，并使用胰岛素术中管理术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法择期手术手术当日胰岛素的用法使用胰岛素的患者接受大于使用胰岛素的患者接受大于2h的手术，同时输的手术，同时输注葡萄糖和胰岛
15、素可能对患者有益。注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。5%的葡萄的葡萄糖糖125或或2，胰岛素，胰岛素5U负荷量，维持的速度为最负荷量，维持的速度为最近测得的血糖（）近测得的血糖（）/150（严重感染或应激大的（严重感染或应激大的手术手术100），或者），或者1重要的是密切监测血糖和电解质重要的是密切监测血糖和电解质术中管理术中管理本例患者如何监测？本例患者如何监测？术中管理术中管理如何处理术中高血糖？如何处理术中高血糖？血糖超过血糖超过14需静脉给予胰岛素需静脉给予胰岛素单次剂量胰岛素单次剂量胰岛素5-10u，成人胰岛素一般，成人胰岛素一般1u降低降低血糖血糖0.6，或者降低，或者降低1血糖需胰
16、岛素血糖需胰岛素1.7u持续输注胰岛素持续输注胰岛素术中管理术中管理如何识别和处理术中低血糖？如何识别和处理术中低血糖？全身麻醉下表现为难以解释的休克和全身麻醉下表现为难以解释的休克和 ().,.().(),.(),.,.a (s).,.术中管理术中管理 如何识别和处理术中低血糖？如何识别和处理术中低血糖？全身麻醉下临床表现被掩盖，常出现难以解释的大汗、低血压、心动过速全身麻醉下临床表现被掩盖，常出现难以解释的大汗、低血压、心动过速 确诊依靠血糖监测确诊依靠血糖监测 ,.A 20 g .,.(25 g)a .,(1.0 ),T1.,(.,).T2.,.70成年人每推注成年人每推注4.5g葡萄糖可使血糖升高约葡萄糖可使血糖升高约1谢谢谢谢
