1、糖尿病慢性合并症和糖尿病慢性合并症和伴发病伴发病2 糖尿病慢性合并症和伴发病3糖尿病慢性合并症和伴发病45 67血脂异常的治疗 8糖尿病慢性合并症和伴发病9 与他汀类合用 美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐10（二）糖尿病与高血压11糖尿病合并高血压的特点o1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压o2型糖尿病往往合并原发性高血压 o高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高糖尿病慢性合并症和伴发病12Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 2000255075100125150175200225250
2、55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史（男55岁，女177umol/L）血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿中国高血压防治指南（试行本）199914量化估计预后的危险分层（血压：mmHg）其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I 无其它危险因素 低危中危高危II 1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI 并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南（试行本
3、）199915量化估计预后的危险分层 危险分层：-根据10年随访发生主要心血管事件的危险性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中国高血压防治指南（试行本）199916治疗o治疗目的o减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生n保护易受高血压损伤的靶器官n减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命糖尿病慢性合并症和伴发病17治疗o控制目标n一般控制目标为血压130/80mmHgn在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预n开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标糖尿病慢性合并症和伴发病18治疗o非药物治疗n戒烟n减重n节制饮酒n限制钠盐n优化饮食结构
4、n加强体力活动n缓解心理压力糖尿病慢性合并症和伴发病19治疗o药物治疗原则n主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量n在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处n避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响糖尿病慢性合并症和伴发病20治疗o降压药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡萄糖和血脂代谢异常阳痿电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）心力衰竭下肢水肿重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）AC
5、EI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压糖尿病慢性合并症和伴发病21治疗o目前被推荐的联合用药方案包括：n血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂n钙通道阻滞剂与阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂n利尿药与阻滞剂糖尿病慢性合并症和伴发病22糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病23引起糖尿病心血管并发症的危险因素高血糖高血压血脂异常吸烟微量白蛋白尿24高血压血脂异常25(三)糖尿病合并冠心
6、病26糖尿病是冠心病等危症10年内患CHD危险 20%患CHD后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高27冠心病常见的临床类型o慢性稳定型心绞痛o急性冠状动脉综合征n不稳定型心绞痛n非ST段抬高心肌梗死nST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死糖尿病慢性合并症和伴发病28糖尿病合并冠心病的特点o糖尿病是冠心病等危症o糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率o糖尿病并发冠心病者高达70%以上o约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍o糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同糖尿病慢性合并症和伴发病29慢性稳定型心绞痛治疗
7、要点o无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日o无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用-阻滞剂o伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制o低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物糖尿病慢性合并症和伴发病30慢性稳定型心绞痛治疗要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值31急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死急性冠状动脉综合征 无ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 糖尿病慢性合并症和伴发病
8、32急性冠状动脉综合征o早期危险分层n心绞痛症状、体征n12导心电图n心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶）n高敏C反应蛋白n其他炎症指标 糖尿病慢性合并症和伴发病33o发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：n低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化n高危：持续胸痛20分钟 肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变1mvn中危：非低危、非高危病人即属于中危n预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差 n糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危
9、或高危病人急性冠状动脉综合征糖尿病慢性合并症和伴发病34急性冠状动脉综合征o不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理：n 缺血治疗：o硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注o-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服o血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者 n 血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 糖尿病慢性合并症和伴发病35急性冠状动脉综合征n经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选 冠脉搭桥术 若为2支病变而无明显前降
10、支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 糖尿病慢性合并症和伴发病36糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点o有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大o首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差o2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术o阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大糖尿病慢性合并症和伴发病37（四）糖尿病合并脑血管病38脑血管病o脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变o出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等o缺血性脑血管病：n短暂性脑缺血发作n脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死o脑卒中：是指
11、一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病慢性合并症和伴发病39糖尿病合并脑血管病的特点o脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍o糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素o糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢 糖尿病慢性合并症和伴发病40临床表现、诊断和鉴别诊断o由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨o缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同 o缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要o鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值 o实验室和特殊检
12、查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等糖尿病慢性合并症和伴发病41急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法3-8小时8-48小时42早期治疗o对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持o对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物o脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂o阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发o抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞o防止和控制脑水肿，不推荐使用糖
13、皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿糖尿病慢性合并症和伴发病43早期治疗o对高血糖的处理n在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液n血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖n理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平n治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生糖尿病慢性合并症和伴发病44颈动脉狭窄时的血压调控SBP,mm HG狭窄分组130130-149150-169170双侧70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧70%1.90(1.24-2.89)1.18(0
14、.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03双侧70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P0.0010.0010.950.770123456双侧70%单侧70%双侧70%130130-149150-16990次/分n深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分n瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正
15、常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1糖尿病慢性合并症和伴发病88 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压糖尿病慢性合并症和伴发病89nB超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留n经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血
16、流量变化很小n经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高n神经活检糖尿病慢性合并症和伴发病90糖尿病神经病变的治疗o糖尿病神经病变治疗的目标n缓解症状n预防神经病变的进展与恶化o病因治疗n纠正高血糖及其他代谢紊乱n已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用糖尿病慢性合并症和伴发病91o对症治疗n止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等n辣椒素膏糖尿病慢性合并症和伴发病92n体位性低血压o预防为主o下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜o严重的体
17、位性低血压者可口服氟氢考的松o禁止使用扩张小动脉的降压药o降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压-胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮糖尿病慢性合并症和伴发病93n腹泻o对症处理n膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘糖尿病慢性合并症和伴发病94（八）糖尿病胃肠病95临床表现o糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者n咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关n恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱n腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重 可发生于任何时
18、间 可以是发作性的n便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现n慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 糖尿病慢性合并症和伴发病96糖尿病胃肠病的治疗要点o糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药 o糖尿病合并腹泻或便失禁n对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素n胰酶缺乏：长期补充胰酶n大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉n胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺n机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素o糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药 糖尿病慢性合并症和伴发病97（九）糖尿病与口腔疾病98临床表现特点o糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加 o糖尿病与牙
19、周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落o龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织o口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 糖尿病慢性合并症和伴发病99(十)糖尿病足溃疡与坏疽 100o足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因o尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生o糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍o美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上o截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元糖尿病慢性合并症和伴发病101糖尿病足病变的分类和分级o
20、糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染o根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性o根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法 糖尿病慢性合并症和伴发病102糖尿病慢性合并症和伴发病103糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染糖尿病慢性合并症和伴发病104 糖尿病足的Wagner分级法o分级 临床表现o0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡o1级 表面溃疡，临床上无感染o2级 较深的溃疡，常合并软组织炎o3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿o4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。o5级 全足坏疽。糖尿病慢性合并症
21、和伴发病105识别糖尿病足的危险因素o糖尿病病程超过10年o男性o高血糖未得到控制o合并心血管病变o合并肾脏、眼底病变o合并周围神经病o足底压力改变o周围血管病变o以往有截肢史糖尿病慢性合并症和伴发病106足的检查o所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足n评估保护性感觉n足的结构和力学有否异常n有否血管病变n皮肤是否正常o有高危因素的患者更要定期随访糖尿病慢性合并症和伴发病107o感觉的评估手段n尼龙丝检查触觉n音叉震动觉n感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）n特殊情况下可能需要接受肌电图检查o周围血管n皮肤温度n足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动n踝肱动脉指数（ABI）n血管超声n血管造影
22、糖尿病慢性合并症和伴发病108o踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压n正常比值1.0n21为正常，21分诊断存在勃起障碍 糖尿病慢性合并症和伴发病125糖尿病勃起障碍的治疗o糖尿病勃起障碍的治疗n性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗n雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 n口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等n局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明n真空负压装置n阴茎假体植入糖尿病慢性合并症和伴发病126（十三）糖尿病合并肺结核127糖尿病合并肺结核的临床表现特点o糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高35倍o以先患糖尿病而后发生肺结核者多见 o多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动o糖尿病并发肺结核者咯血较多见 o痰结核菌阳性者多oX线表现以干酪病变最为多见糖尿病慢性合并症和伴发病128治疗要点o要两者兼顾，协同治疗 o对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗o对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 o肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.52年，近提出6个月短程疗法 o要注意抗结核药的副作用 糖尿病慢性合并症和伴发病129
