1、糖尿病痛性糖尿病痛性神经病变神经病变v山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院v疼痛科疼痛科v孙颖娇孙颖娇主要内容主要内容v定义定义v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断诊断v药物治疗药物治疗v其他治疗其他治疗糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病神经病变是糖尿病患者中最常见也是最易糖尿病神经病变是糖尿病患者中最常见也是最易致残的慢性并发症之一。致残的慢性并发症之一。v目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异常在内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激常在内的代谢学说，和血供
2、障碍学说、氧化应激学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。v产生背景是长期高血糖。产生背景是长期高血糖。糖尿病神经病变糖尿病神经病变v全身性神经病变：全身性神经病变：典型糖尿病周围神经病变，典型糖尿病周围神经病变，即慢性远端对称性感觉运即慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变动性多发性神经病变(DSPN)；非典型的糖尿病周围神经非典型的糖尿病周围神经病变，其典型的临床表现病变，其典型的临床表现包括疼痛和自主神包括疼痛和自主神 经症状；经症状；v局灶性多局灶性神经局灶性多局灶性神经病变：病变：多发性单神经病变；多发性单神经病变；腰骶部神经病变；腰骶部神经病变；
3、胸神经病变；胸神经病变；颈部神经病变。颈部神经病变。定义定义v无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可引起躯体的疼痛。引起躯体的疼痛。v国际疼痛研究协会最近提出关于糖尿病周国际疼痛研究协会最近提出关于糖尿病周围神经痛围神经痛(NP)的定义：糖尿病周围感觉运的定义：糖尿病周围感觉运动性神经异常直接引起的疼痛。动性神经异常直接引起的疼痛。v属于神经病理性疼痛的一种。属于神经病理性疼痛的一种。发病机制发病机制v生理条件下，周围神经是通过小神经纤维包括生理条件下，周围神经是通过小神经纤维包括C型型无髓纤维和无髓纤维和A型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病型有髓纤维传导痛觉的。
4、而糖尿病痛性神经病变中，大的有髓神经纤维痛性神经病变中，大的有髓神经纤维(A型和型和A型型)也参与其中。也参与其中。v病程早期小神经纤维的减少或缺失导致了感觉异病程早期小神经纤维的减少或缺失导致了感觉异常，如灼热感和针刺感，其中，常，如灼热感和针刺感，其中，A型神经纤维的型神经纤维的减少引起冷觉的丧失，而减少引起冷觉的丧失，而C 型无髓纤维的减少会型无髓纤维的减少会导致温觉的丧失。导致温觉的丧失。发病机制发病机制v同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种持久性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉持久性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉与痛觉的慢慢消失。而伴
5、随的与痛觉的慢慢消失。而伴随的C型表皮纤维和型表皮纤维和大的有髓纤维远端的丢失也与肢体远端的感觉大的有髓纤维远端的丢失也与肢体远端的感觉异常和感觉迟钝相关。异常和感觉迟钝相关。v目前，糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生目前，糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生机制仍未完全明确，其中机制仍未完全明确，其中小神经受损在整个病小神经受损在整个病程中的确切角色需进一步了解。程中的确切角色需进一步了解。临床表现临床表现v患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式各样，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、各样，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间尤剧。针
6、刺样疼痛较多，夜间尤剧。v其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。神经病理性疼痛典型表现神经病理性疼痛典型表现临床表现临床表现v除疼痛外，可伴有其他感觉异常，如麻木、蚁走感、除疼痛外，可伴有其他感觉异常，如麻木、蚁走感、搔痒或感觉过敏、感觉减退或感觉缺失，后者尤为搔痒或感觉过敏、感觉减退或感觉缺失，后者尤为严重，因易招致足的损伤、感染及溃疡，并有导致严重，因易招致足的损伤、感染及溃疡，并有导致截肢的危险。截肢的危险。v常伴有痛觉过敏，例如正常不引起疼痛的触摸及冷、常伴有痛觉过敏，
7、例如正常不引起疼痛的触摸及冷、热刺激均可诱发明显的疼痛感。热刺激均可诱发明显的疼痛感。v一般无运动障碍，但部分患者可有跟膝反射消失。一般无运动障碍，但部分患者可有跟膝反射消失。临床表现临床表现v在一项样本量为在一项样本量为105人的关于糖尿病周围神经病人的关于糖尿病周围神经病变变(DPN)的临床调查中数据显示，疼痛定位更常的临床调查中数据显示，疼痛定位更常见于：双足见于：双足96，单足，单足69，脚趾，脚趾67，单侧，单侧足背足背54，双手，双手39，足底，足底37，小腿，小腿37，足跟足跟32。v疼痛严重地影响患者的日常生活，特别是睡眠疼痛严重地影响患者的日常生活，特别是睡眠质量。质量。Ga
8、ler BS，Gianas A，Jensen MPPainful diabetic neuropathy：epidemiology，pain description，and quality of lifeJDiabetes Res Clin Pract，2000，47(2)：1238诊断诊断v根据病史、临床症状体征及神经检查糖尿病痛性神根据病史、临床症状体征及神经检查糖尿病痛性神经病变一般可以诊断。经病变一般可以诊断。v电生理检查对痛性神经病变的诊断一般意义不大，电生理检查对痛性神经病变的诊断一般意义不大，肌电图及神经传导速度检查常为正常结果，但不能肌电图及神经传导速度检查常为正常结果，但不能
9、除外本病。因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿除外本病。因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿病痛性神经病变主要为小神经纤维受累。病痛性神经病变主要为小神经纤维受累。v此类患者，可以采用更为特异的神经检查法此类患者，可以采用更为特异的神经检查法，如感，如感觉定量检测。觉定量检测。诊断诊断v感觉定量检测感觉定量检测(quantitative sensory testing，QST)是一种能对感觉进行定馈判断的神经物理是一种能对感觉进行定馈判断的神经物理学技术，主要通过测定皮肤的温度觉与震动觉来学技术，主要通过测定皮肤的温度觉与震动觉来定量的评估感觉神经的功能。定量的评估感觉神经的功能。vQST包括定量
10、温度觉检查包括定量温度觉检查(QTT)、定量振动觉检、定量振动觉检查查(QVT)和感觉趋势阈值和感觉趋势阈值(CPTS)。其中其中QTT通通过测定患者的冷感觉阈值和热感觉阈值，评价有过测定患者的冷感觉阈值和热感觉阈值，评价有髓的髓的A纤维和无髓的纤维和无髓的C类小纤维功能，对小纤维类小纤维功能，对小纤维神经病诊断分期、长期随访有重要作用。神经病诊断分期、长期随访有重要作用。感觉定量检测感觉定量检测v根据根据 年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当感觉年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当感觉下肢疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺失时，下肢疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺失时，认为疼痛
11、是神经源性的。认为疼痛是神经源性的。v若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时，若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时，疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分重要的作用。重要的作用。v如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经损害的检测可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为损害的检测可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为某些疼痛感高度提示神经源性疼痛，如双下肢对称性某些疼痛感高度提示神经源性疼痛，如双下肢对称性针刺样痛及双下肢痛觉、温觉及震动觉对称性丢失是针刺样痛及双下肢痛觉、温觉
12、及震动觉对称性丢失是糖尿病神经痛最具特征性的症状。糖尿病神经痛最具特征性的症状。感觉定量检测感觉定量检测v在临床上，感觉定量检测是检测在临床上，感觉定量检测是检测感觉缺失和感觉缺失和小神经纤维功能异常小神经纤维功能异常的有用工具。的有用工具。vQST作为一种诊断疼痛相关感觉异常的敏感作为一种诊断疼痛相关感觉异常的敏感指标，也可在糖尿病神经病变患者纵向评估指标，也可在糖尿病神经病变患者纵向评估中用来记录感觉阈值的改变中用来记录感觉阈值的改变。另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主抗癫痫药：加巴喷丁、普瑞巴林同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑和抑郁等症状糖尿病神经病变疼痛处理指南用法：1
13、0mg po q12h，可加量至30mg po q12h，剂型：每片100mg产生背景是长期高血糖。2、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用：通过抑制神经原细胞的钙离子内流，降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）Copyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.用法：50mg po q12h，最大剂量不超过400mg/dCopyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.糖尿病神经病变疼痛处理指南糖尿病神经病变疼痛处理指南AAN等学会共同发
14、布糖尿病神经病变疼痛处理指南（年）v目前已存在治疗DPN的有效方法，但多数因副作用而限制了其应用v治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息背景 明确在DPN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等)和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性目的方法 对1960 年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案 依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类C级(证据级别较弱)A级(证据级别强)指南推荐意见B级(证据级别中等)U级(证据不充分)目前无充分证据支持或反对使用抗
15、惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静 目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗DPN指南推荐意见 在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果 利多卡因贴片或可用于治疗DPN 加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒素可被用于DPN治疗 普瑞巴林被证实有效，应被用于DPN治疗治疗药物治疗药物1.1.抗癫痫药：抗癫痫药：加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林2.2.阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物：曲马多、吗啡、羟考酮曲马多、吗啡、羟考酮3.3.局部麻醉药：局部麻醉药：利多卡因利多
16、卡因4.4.抗抑郁剂：抗抑郁剂：阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛5.5.其他：其他：牛痘疫苗致炎兔皮提取物、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、-硫辛酸、硫辛酸、单唾液酸四已糖神经节甘脂等单唾液酸四已糖神经节甘脂等加巴喷丁加巴喷丁v1、对、对NMDA（N-甲基甲基-D-天冬氨酸）受体的拮抗作用：天冬氨酸）受体的拮抗作用：NMDA受体复合物活化时引起钙离子内流，在疼痛受体复合物活化时引起钙离子内流，在疼痛刺激引起的中枢敏化过程中起关键作用。刺激引起的中枢敏化过程中起关键作用。v2、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用：通过抑
17、制神经原细胞的钙离子内流，的抑制作用：通过抑制神经原细胞的钙离子内流，降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）v3、对、对GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)介导的传入通路的抑制介导的传入通路的抑制（减少了兴奋性传入信号）引起对中枢神经系统的（减少了兴奋性传入信号）引起对中枢神经系统的作用：增加作用：增加GABA的合成和减少的合成和减少GABA的降解的降解加巴喷丁（派汀）加巴喷丁（派汀）v剂型剂型:每片每片0.3gv3 h后达最大血药浓度后达最大血药浓度v不与血浆蛋白结合，平均消除半衰期为不与血浆蛋白结合，平均消除半衰期为5-7 hv首次给药首次给药0.3g qd，第
18、二日，第二日0.3g bid，第三日，第三日0.3g tid，观察，观察3-5天，若疼痛缓解，继续该剂天，若疼痛缓解，继续该剂量治疗；效果欠佳者调整剂量。量治疗；效果欠佳者调整剂量。加巴喷丁（派汀）加巴喷丁（派汀）v消化系统：腹泻、便秘、口干、恶心、呕吐、胃肠消化系统：腹泻、便秘、口干、恶心、呕吐、胃肠胀气。胀气。v代谢和营养紊乱：体重增加、高血糖。代谢和营养紊乱：体重增加、高血糖。v神经系统：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿；共济失神经系统：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿；共济失调、思维异常、异常步态、不配合、感觉迟钝。调、思维异常、异常步态、不配合、感觉迟钝。v呼吸系统：咽炎。呼吸系统：咽炎。v皮肤
19、和附属器官：皮疹。皮肤和附属器官：皮疹。v特殊感官：弱视、复视、结膜炎、中耳炎。特殊感官：弱视、复视、结膜炎、中耳炎。普瑞巴林普瑞巴林v调控上行传导通路调控上行传导通路v神经损伤后，脊髓背角钙离子通道上的神经损伤后，脊髓背角钙离子通道上的2-亚基增量表达，促亚基增量表达，促成了损伤诱发的神经可塑性改变，引发钙离子依赖的兴奋性神成了损伤诱发的神经可塑性改变，引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化。经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化。v普瑞巴林与普瑞巴林与2-亚基结合，抑制电压门控钙离子通道（亚基结合，抑制电压门控钙离子通道（VGCC）向背角的转运，
20、调控突触前膜向背角的转运，调控突触前膜VGCC的开放，减少钙离子内流，的开放，减少钙离子内流，降低神经元兴奋性，从而起到止痛、抗焦虑和抗惊厥的作用降低神经元兴奋性，从而起到止痛、抗焦虑和抗惊厥的作用v同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑和抑郁等症状同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑和抑郁等症状普瑞巴林普瑞巴林v调控下行抑制通路调控下行抑制通路v普瑞巴林与普瑞巴林与2-亚基结合，抑制了亚基结合，抑制了GABA能神经元（抑制能神经元（抑制性中间神经元）的活性，从而消弱了性中间神经元）的活性，从而消弱了GABA能神经元对下能神经元对下行通路中行通路中NE的作用，导致下行抑制作用增强，疼痛缓解。的作用，导致下行
21、抑制作用增强，疼痛缓解。v剂型剂型:每片每片75mg75mgv口服后可迅速吸收，口服后可迅速吸收，1.3 h1.3 h达血药浓度峰值，达血药浓度峰值，24-48 h24-48 h后达到后达到稳态稳态 v不与血浆蛋白结合，约不与血浆蛋白结合，约9090以原型从尿中排出，平均消除半以原型从尿中排出，平均消除半衰期为衰期为6.3 h6.3 h，肾脏清除率占总清除率的，肾脏清除率占总清除率的8888，体内总清除，体内总清除率为率为67.067.080.0 ml/min80.0 ml/min。v首次给药首次给药75mg bid，根据疼痛缓解情况调整剂量，根据疼痛缓解情况调整剂量v头晕和嗜睡是最常出现的不
22、良反应。头晕和嗜睡是最常出现的不良反应。v意识模糊、少尿、血尿、水肿、全身不适、肌酸激意识模糊、少尿、血尿、水肿、全身不适、肌酸激酶升高、肌无力、骨骼肌肉疼痛、肌肉僵硬均有报酶升高、肌无力、骨骼肌肉疼痛、肌肉僵硬均有报道，发生率较低。道，发生率较低。v可能引起外周水肿，心功能可能引起外周水肿，心功能III或或IV级的充血性心衰级的充血性心衰患者应慎用。患者应慎用。氨酚曲马多片氨酚曲马多片v抑制传导：通过抑制抑制传导：通过抑制NO的生成，从而抑制疼的生成，从而抑制疼痛信号向中枢部位的传导痛信号向中枢部位的传导v 抑制调节：通过抑制抑制调节：通过抑制NE和和5-HT的再摄取，的再摄取，从而增强下行
23、通路对于疼痛的抑制性调节从而增强下行通路对于疼痛的抑制性调节v 抑制感知：通过抑制抑制感知：通过抑制P物质的释放，阻止疼物质的释放，阻止疼痛传入脑内，从而降低大脑对疼痛的感知痛传入脑内，从而降低大脑对疼痛的感知氨酚曲马多片（氨酚曲马多片（及通安）及通安）v每片含：盐酸曲马多每片含：盐酸曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚325mgv口服后口服后17分钟即可起效分钟即可起效 v对乙酰氨基酚主要通过肝脏的首过作用代谢；对乙酰氨基酚主要通过肝脏的首过作用代谢；曲马曲马多及其代谢产物主要经肾脏消除多及其代谢产物主要经肾脏消除v首次给药首次给药1片片 bid，根据疼痛缓解情况调整剂量，最大，根
24、据疼痛缓解情况调整剂量，最大剂量不超过剂量不超过6片片/d氨酚曲马多片（氨酚曲马多片（及通安）及通安）不良反应不良反应最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，大多是最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，大多是一过性的，一般用药一星期可以耐受一过性的，一般用药一星期可以耐受若开始时使用低剂量，副作用可明显减少若开始时使用低剂量，副作用可明显减少在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心其他镇痛药物其他镇痛药物v盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）剂型：每片剂型：每片100mg 用法：用法：50mg po q12h，最大剂量不超过，最大剂量不超过400m
25、g/dv盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）活性成分是羟考酮，是即释和控释双重作用的剂活性成分是羟考酮，是即释和控释双重作用的剂 型，其有效剂量的型，其有效剂量的38为即释型，为即释型，62为控释型。为控释型。生物利用度是生物利用度是6087，血清半衰期为，血清半衰期为34 h，2436 h达到血药稳定浓度。达到血药稳定浓度。慢性疼痛与抑郁的相关性慢性疼痛与抑郁的相关性疼痛疼痛抑郁抑郁伴随症状伴随症状临床表现临床表现脑脑 功功 能能 和和 行行 为为负反馈负反馈负反馈负反馈慢性疼痛往往造成患者痛苦不安，引发各种躯体与精神紧张，增加易患焦虑和慢性疼痛往往造成患者痛苦不安，引发
26、各种躯体与精神紧张，增加易患焦虑和抑郁的风险；另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主抑郁的风险；另一方面抑郁障碍多伴随各种躯体症状，且以疼痛症状为主疼痛会减缓抑郁的康复，同时抑郁降低患者对疼痛治疗的依从性；更糟糕的是，疼痛会减缓抑郁的康复，同时抑郁降低患者对疼痛治疗的依从性；更糟糕的是，疼痛与抑郁同时对脑功能和行为产生负反馈：抑郁导致孤独，而孤独进一步引疼痛与抑郁同时对脑功能和行为产生负反馈：抑郁导致孤独，而孤独进一步引起抑郁；疼痛导致害怕活动，而不活动又产生更严重的疼痛起抑郁；疼痛导致害怕活动，而不活动又产生更严重的疼痛抗抑郁剂抗抑郁剂v三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs)
27、阿米替林阿米替林v选择性选择性5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIs）帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）v5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法辛（怡诺思）文拉法辛（怡诺思）其其 他他v牛痘疫苗致炎兔皮提取物（恩再适）牛痘疫苗致炎兔皮提取物（恩再适）v药理作用药理作用 神经修复作用神经修复作用 镇痛作用镇痛作用 改善冷感、麻木等神经症状改善冷感、麻木等神经症状 免疫调节作用免疫调节作用 镇静作用镇静作用促进PC12h细胞神经轴突生长对1960 年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案3 h达血药浓度峰值，24-48
28、 h后达到稳态Galer BS，Gianas A，Jensen MPPainful diabetic neuropathy：epidemiology，pain description，and quality of lifeJDiabetes Res Clin Pract，2000，47(2)：1238神经刺激测试成功的患者脊髓电刺激治疗（Spinal Cord Stimulation，SCS）原理主要是依据 Melzak&Wall 于1965年提出的疼痛的门控理论(Gate Control Theory),阻断疼痛信息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号。消化系统：腹泻、便秘、口干、恶心、
29、呕吐、胃肠胀气。目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异常在内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式各样，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间尤剧。同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种持久性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉与痛觉的慢慢消失。口服后17分钟即可起效弱小的电脉冲传递到神经纤维，激活神经反应来干预疼痛感受信号向大脑的传递。若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时，疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分重要的作用。其程度及时间因人
30、而异，自轻微到剧烈，从反复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。头晕和嗜睡是最常出现的不良反应。同时改善疼痛和睡眠、情绪如焦虑和抑郁等症状每片含：盐酸曲马多37.2、对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用：通过抑制神经原细胞的钙离子内流，降低了兴奋性氨基酸的释放（如谷氨酸）神经修复作用神经修复作用促进促进PC12h细胞神经轴突生长细胞神经轴突生长A.生理盐水培养基 B.加入恩再适0.1NU/mlCopyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.All rights reserved镇痛作用镇痛作用v中枢性镇痛机
31、制：中枢性镇痛机制：作用于作用于5-5-羟色胺能羟色胺能神经系统，激活下神经系统，激活下行性疼痛抑制系统行性疼痛抑制系统v外周性镇痛机制：外周性镇痛机制：抑制炎症介质缓激抑制炎症介质缓激肽的生成肽的生成Copyright 2007 Vanworld Pharmaceutical(Rugao)Company Limited.All rights reserved其其 他他v-硫辛酸硫辛酸v在水溶性或油溶性基质中均为强力抗氧化剂。在水溶性或油溶性基质中均为强力抗氧化剂。v抗氧化作用表现在四个方面：抗氧化作用表现在四个方面：(1)自由基清除能力；自由基清除能力；(2)协助内源性抗氧化剂谷胱甘肽、维生
32、素协助内源性抗氧化剂谷胱甘肽、维生素C、维、维生素生素E的再生；的再生；(3)螯合金属的能力；螯合金属的能力；(4)对氧化蛋对氧化蛋白的修复能力。白的修复能力。-硫辛酸硫辛酸v阻止蛋白质的糖基化作用，抑制醛糖还原阻止蛋白质的糖基化作用，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化为山梨醇，酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化为山梨醇，因而可以防止糖尿病、控制血糖及防止因因而可以防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。高血糖造成的神经病变。其他疗法其他疗法 对于顽固性疼痛患者，可考虑对于顽固性疼痛患者，可考虑 脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗 鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗
33、脊髓电刺激治疗（脊髓电刺激治疗（Spinal Cord Stimulation，SCS）原理主要是依据）原理主要是依据 Melzak&Wall 于于1965年提出年提出的疼痛的门控理论的疼痛的门控理论(Gate Control Theory),阻断疼痛信阻断疼痛信息向大脑的传递息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号。即大脑不能接受到疼痛的信号。脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗弱小的电脉冲传弱小的电脉冲传递到神经纤维，递到神经纤维，激活神经反应来激活神经反应来干预疼痛感受信干预疼痛感受信号向大脑的传递。号向大脑的传递。通常以一种通常以一种异常异常感觉感觉覆盖疼痛的覆盖疼痛的区域。区域。慢性、顽固
34、性疼痛患者慢性、顽固性疼痛患者有恰当诊断结果并且其他保守治疗无效有恰当诊断结果并且其他保守治疗无效/无明显效果的患者无明显效果的患者心理学结果提示神经刺激成功心理学结果提示神经刺激成功纳入试验的患者纳入试验的患者患者在监测试验中疼痛缓解患者在监测试验中疼痛缓解 50%50%神经刺激测试成功的患者神经刺激测试成功的患者患者植入永久性患者植入永久性SCSSCS系统系统 1.患者选择患者选择批准的适应症心理状态评估患者设定治疗目标 3.系统植入系统植入植入系统v步骤和注意事项v患者术后教育程控v初始程控v门诊随访 2.测试治疗测试治疗患者准备v患者术前教育测试治疗操作流程v放置电极v程序设置v患者测试治疗评估测试治疗的疗效v医师、患者共同 评估疗效 4.患者长期管理患者长期管理门诊随访疑难问题处理调整电极位置 （如果需要）脊髓电刺激治疗流程脊髓电刺激治疗流程鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗 通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注到患者的硬膜外或蛛网膜下腔，内的药物输注到患者的硬膜外或蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的点，阻断疼痛信号通过脊作用于脊髓相应的点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。层，从而达到控制疼痛的目的。
