1、糖尿病肾病诊断与治疗（优选）糖尿病肾病诊断与治疗慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 70年代年代1.慢性肾炎慢性肾炎2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.其它其它 90年代年代1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2.高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%)4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.缺血性肾病缺血性肾病6.其它多囊性肾病其它多囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压高血压的家族史高血压的家族史
2、心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史血脂异常血脂异常高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷高血糖致高血糖致肾病的机理肾病的机理尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向指向死亡死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患
3、者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿)肾病综合症肾病综合症免疫分析免疫分析法法尿蛋白试纸测试阳尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高性的可能性升高30 300mg/24h(24h尿尿)20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.9 28mg/mmol(男性男性)2.8 40mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值排泄率排泄率文献 病例数(n
4、)*不包括研究药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.(1988)8糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂2001;345:851-860.高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症*不包括研究药物替米沙坦对终末靶器官保护的研究坚持长期平稳有效地控制血压(1989)19低蛋白饮食减慢肾病进展抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。临床蛋白尿 300 200 300*不包括研究药物分期分期时间时间特
5、点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿诊断糖尿病病2年以内年以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR140m
6、mHg，肾功能下降速度 6%/年Barsotti et al.如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影替米沙坦，DN治疗中理想的ARB7 g/L(3550)，PA 145 mg/L(170420)血清肌酐水平 500mol/l30 300mg/24h代谢产物无活性老年收缩期高血压美卡素+HCTZ vs 氨氯地平+HCTZ大型临床研究显示：CKD高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合血清肌酐 250mol/L(1989)19所有确诊的2型糖尿病患者文献 病例数(n)*不包括研究药物糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂J Clin Pharmacol.N Engl J Med.2004;44:43
7、1-438 Lewis EJ et al.糖尿病肾病合并肾功能不全2001;345:851-860.GFR正常 高血压(50%)高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素临床蛋白尿 300 200 300(1987)16*不包括研究药物尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高糖尿病肾病DNDN的筛查的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:1型糖尿病患者型糖尿病患者,病程病程5年年 所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点点检测检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌
8、酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度 6%/年四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱2001;345:851-860.心脏超声波检查(每6个月)糖尿病肾病合并肾功能不全益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，临床蛋白尿 300 200 300*要求连续两次结果/6 个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）2001;345:851-860.终末期糖尿病肾病的治疗高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，糖尿病肾病替米沙坦 vs 缬沙坦坚持长期平稳有效地控制血压饮食治疗限制蛋白质摄入量饮食治疗限制蛋白质摄入量益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处减轻高滤过，减少
9、尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者正常蛋白尿患者1.01.01.2 g/kg1.2 g/kgdayday早期早期DNDN患者患者 0.8 0.8 1.0 g/kg 1.0 g/kgdayday临床临床DNDN患者患者 0.6 0.6 0.8 g/kg 0.8 g/kgdaydayDNDN尿毒症者尿毒症者 0.6 g/kg 0.6 g/kgdayday蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占50%50%低蛋白饮食减慢肾病进展低蛋白饮食减慢肾病进展 限制饮食蛋白显著减少限制饮食蛋白显著减少GFRGFR或肌酐清除率下降的危险性
10、或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数(n)Ciavarella et al.(1987)16Zeller et al.(1991)35Barsotti et al.(1988)8Dullaart et al.(1993)30Walkers et al.(1989)19总计 108风险率风险率(PEDRINI et al.1996)荟萃分析荟萃分析降低血压降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DMT1DM 高血压发生率高血压发生率1010年时年时5%5%，2020年年30%3
11、0%，4040年年70%70%，T2DMT2DM 被诊断时被诊断时40%40%伴高血压伴高血压血压与肾功能减退关系血压与肾功能减退关系1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%/年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5%/年年 140mmHg,1%/年年降压药物选择降压药物选择 血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 复方制剂复方制剂ADA
12、最新指南最新指南治疗蛋白尿治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI和和ARB的选择的选择如下如下 1型型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿尿,不论有无高血压，应首选不论有无高血压，应首选ACEI治疗治疗 2型型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选床蛋白尿，应首选ARB治疗治疗l降压目标降压目标l一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；l老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHgl药物选择药物选择l首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾
13、脏有保护作用，且有改善糖、，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；脂代谢的好处；l当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者关注糖尿病高血压患者推荐推荐ACEI/ARBACEI/ARB是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物合并高血压合并高血压CKDCKD患者需联合用药使血压达标患者需联合用药使血压达标 强调首选药物的降压观念强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数已经过时，因为大多数 患者都需要患者都需要2种或更多的种或更多的药物使血压达标药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压为了达到目标
14、血压(6,500 例患者,32 个国家血压晨峰替米沙坦vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素+HCTZ vs 氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖替米沙坦+HCTZ vs 缬沙坦+HCTZ血压晨峰替米沙坦+HCTZ vs 氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍替米沙坦替米沙坦 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾脏保护研究 控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血
15、管事件与死亡的关键 血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用 ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用 替米沙坦，DN治疗中理想的ARB 超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受控制血糖控制血糖可以选用的药物可以选用的药物 糖适平（首选）糖适平（首选）口服吸收快而完全；口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；肝、胆代谢；剂量范围广剂量范围广 诺和龙诺和龙 餐时血糖调节剂，餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢肝、胆代谢 拜糖平拜糖平 作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用不良作用 美比达美比达 代谢产物无活性
16、代谢产物无活性慎用药物慎用药物 优降糖、达美康、双胍类药物优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2合理使用胰岛素合理使用胰岛素 一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%其他治疗其他治疗 抗血小板药物抗血小板药物 调脂药物调脂药物终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗 透析分长期血透和不卧床持续腹
17、膜透析透析分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为酐清除率为151520ml/min20ml/min时开始透析。时开始透析。肾或胰肾联合移植单纯肾移植并不能防止糖尿肾或胰肾联合移植单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。联合移植。糖尿病肾病诊疗流程图糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前肾功能衰竭发生之前)微量白微量白蛋白尿蛋白尿血压血
18、压(每月每月)尿白蛋白测定尿白蛋白测定尿素氮、肌酐及电解质尿素氮、肌酐及电解质血糖水平血糖水平血脂水平血脂水平使血压正常化使血压正常化达到良好的血糖控制达到良好的血糖控制治疗心血管病变的危险因素治疗心血管病变的危险因素 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 大量白大量白蛋白尿蛋白尿除了上述监测外：除了上述监测外：肾小球滤过率肾小球滤过率(每每6-12个月个月)心脏超声波检查心脏超声波检查(每每6个月个月)心电图心电图心脏心脏X线检查线检查自主神经功能检查自主神经功能检查躯体感觉检查躯体感觉检查常规的眼底镜检查常规的眼底镜检查如果有指征，进行冠脉及如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影周围血管的血管造影
19、考虑低蛋白饮食考虑低蛋白饮食一段时间后，对患者所采取的一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：治疗及出现的并发症进行回顾：心脏心脏周围血管周围血管足足(足病专家足病专家)眼眼中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐)慢性间质性肾炎5.为了达到目标血压(130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物所有确诊的2型糖尿病患者文献 病例数(n)所有确诊的2型糖尿病患者超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg停用口服降糖药，开始胰岛素治疗最新中国高血压防治指南推荐：CK
20、D合并高血压患者，更应关注血压平稳达标23g/24h，UAER 3222.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂外周血管状态 规律地检查循环系统糖尿病肾病诊疗流程图糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后肾功能不全发生之后)血清肌酐血清肌酐 250 mol/L 由肾病专家会诊由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗停用口服降糖药，开始胰岛素治疗 患者适合使用肾脏移植吗？患者适合使用肾脏移植吗？继续上述诊治继续上述诊治过程，患者开始过程，患者开始采
21、用低蛋白饮食采用低蛋白饮食患者适合作患者适合作肾脏移植吗？肾脏移植吗？是是否否组织配型组织配型寻求正常供者寻求正常供者是否合适接是否合适接受腹膜透淅？受腹膜透淅？是是否否肾脏移植肾脏移植胰肾联合移植胰肾联合移植腹膜透析腹膜透析 血管造瘘血管造瘘饮食及系统治疗饮食及系统治疗血液透淅血液透淅 外周血管状态外周血管状态 规律地检查循环系统规律地检查循环系统 足部护理：经常检查足部足部护理：经常检查足部(至少每至少每3个月个月)；足部专家检查；足部专家检查 规律地继续眼底镜检查规律地继续眼底镜检查(每每3-6个月个月)血清肌酐水平血清肌酐水平 500 mol/l追踪追踪临床病例分享临床病例分享糖尿病肾
22、病合并肾功能不全糖尿病肾病合并肾功能不全病例摘要病例摘要 老年男性老年男性 1717年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗 1010年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降降 9 9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；）；4 4年前加重年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（+）；）；2 2个月个月前尿蛋白（前尿蛋白（+），尿蛋白），尿蛋白5.66 5.66 克克/24h/24h，Scr Scr 166.9 166.9 mol/Lmol/L，Ccr
23、62.93Ccr 62.93 ml/min ml/min病历摘要病历摘要 2年前手足麻木年前手足麻木 9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量年用胰岛素泵总量83u/日（基础量日（基础量41u/日，三餐日，三餐前各追加前各追加14u）父母均患糖尿病父母均患糖尿病 既往脂肪肝既往脂肪肝20年，高血压年，高血压2年年体格检查体格检查 一般检查一般检查BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2 心、肺、腹（）心、肺、腹（）四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱 下
24、肢浮肿（下肢浮肿（+）一般检查一般检查尿液检查尿液检查尿常规尿常规 尿尿Pr 300mg/dl，镜检，镜检 RBC 03/Hp,WBC 05/Hp，颗粒管型，颗粒管型 01/HP尿蛋白尿蛋白 定量定量3.23g/24h，UAER 3222.9 g/min一般检查一般检查血液血液检查检查 血血RtHb128g/dl 生化生化FBG 5.63mmol/L,GHbA1c 6.7%肝肝TP 56.8 g/L(6082)，ALB 31.7 g/L(3550)，PA 145 mg/L(170420)7 g/L(3550)，PA 145 mg/L(170420)坚持长期平稳有效地控制血压Barsotti e
25、t al.2004;44:431-438 Lewis EJ et al.8 40mg/mmol中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标Abbott K et al.心脏超声波检查(每6个月)尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；饮食治疗限制蛋白质摄入量9 mol/L，Ccr 62.规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；替米沙坦对终末靶器官保护的研究尿Pr300mg/dl，镜检 RBC
26、 03/Hp,慢性间质性肾炎5.眼部眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障肾脏内皮功能障碍替米沙坦 vs 雷米普利1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用(1989)19治疗心血管病变的危险因素IDNT 140慢性肾炎(USA 约10%)4.血浆和系膜蛋白糖基化高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，文献 病例数(n)糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂心脏超声波检查(每6个月)终末期糖尿病肾病的治疗由肾病专家会诊J Clin Pharmacol.规范治疗，改
27、善治疗依从性、尽可能实现降压达标；心脏超声波检查(每6个月)(1989)1963mmol/L,GHbA1c 6.所有确诊的2型糖尿病患者Ciavarella et al.Abbott K et al.高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标ADA最新指南治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下(PEDRINI et al.20 200g/分钟抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：所有确诊的2型糖尿病患者8 g/L(6082)，ALB 31.临床蛋
28、白尿 300 200 300最新中国高血压防治指南推荐：CKD合并高血压患者，更应关注血压平稳达标7 g/L(3550)，PA 145 mg/L(170420)(PEDRINI et al.关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物IDNT 140降糖治疗2合理使用胰岛素坚持长期平稳有效地控制血压(PEDRINI et al.糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后)治疗心血管病变的危险因素临床蛋白尿 300 200 300ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂*要求连续两次结果/6 个月内，
29、排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；*不包括研究药物20 200g/分钟Walkers et al.所有确诊的2型糖尿病患者关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物收缩压(mm Hg)Walkers et al.停用口服降糖药，开始胰岛素治疗如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影外周血管状态 规律地检查循环系统高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用2001;345:851-860.抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终
30、生坚持治疗。FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗Barsotti et al.代谢产物无活性Ciavarella et al.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日，三餐前各追加14u）抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。*不包括研究药物7 g/L(3550)，P
31、A 145 mg/L(170420)高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂GFR正常 高血压(50%)被诊断时40%伴高血压心脏超声波检查(每6个月)一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；*不包括研究药物(1989)199 mol/L，Ccr 62.8 g/L(6082)，ALB 31.益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗治疗心血管病变的危险因素*不包括研究药物老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐)*不包括研究药物9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；
32、(1989)19停用口服降糖药，开始胰岛素治疗(PEDRINI et al.治疗心血管病变的危险因素GFR正常 高血压(50%)IDNT 140所有确诊的2型糖尿病患者一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；微量白蛋白尿 30299 20199 30299益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高被诊断时40%伴高血压抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。9 mol/L，Ccr 62.23g/24h，UAER 3222.文献 病例数(n)尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高糖尿病肾病合并肾功能不全临床蛋白尿 300 200 300替
33、米沙坦对终末靶器官保护的研究代谢产物无活性合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标IDNT 140糖尿病肥胖替米沙坦+HCTZ vs 缬沙坦+HCTZ代谢产物无活性高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，最新中国高血压防治指南推荐：CKD合并高血压患者，更应关注血压平稳达标终末期糖尿病肾病的治疗(1987)16应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好，应在数周至数月将血压降至目标水平饮食治疗限制蛋白质摄入量替米沙坦，DN治疗中理想的ARB关注糖尿病高血压患者推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物由肾病专家会诊尿Pr300mg/dl，镜检 RBC 03/Hp,心脏超声波检查
34、(每6个月)临床蛋白尿 300 200 3007 g/L(3550)，PA 145 mg/L(170420)益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，Abbott K et al.总的尿蛋白定量：0.为了达到目标血压(130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物临床蛋白尿 300 200 300临床蛋白尿 300 200 3008 g/L(6082)，ALB 31.肾或胰肾联合移植单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。(1989)19外周血管状态 规律地检查循环系统*不包括研究药物所有确诊的2型糖尿病患者（优选）糖尿病肾病诊断与治疗益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂8 40mg/mmol辅助检查眼部眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障 四肢血管超声动脉粥样硬化 肾动态双肾功能受损
