1、糖尿病肾病诊治新进展糖尿病肾病诊治新进展l糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症l糖尿病微血管并发症之一l常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。l近年我国糖尿病及DN的发病率在显著上升l据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血透的病人中，DN已占第二位，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病诊治新进展2分分 期期GFRUAE血压血压主要病理改变主要病理改变I期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期正常正常正常正常肾小球肥大肾小球肥大II期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期或或正常正常休息正常休息正常应激后应激后多数多数正常正常肾小球系膜区增肾小球系膜区增宽，宽，GBM增厚增厚III 期期 早期糖尿病肾病期早期糖
2、尿病肾病期大致大致正常正常持续持续尿蛋白尿蛋白(-)(-)正常正常或或上述病变加重上述病变加重IV期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐尿蛋白尿蛋白(+)大量蛋白尿大量蛋白尿上述病变更重上述病变更重部分肾小球硬化部分肾小球硬化V期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿逐渐逐渐肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废注注 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜：肾小球基底膜糖尿病肾病诊治新进展3l肾功能不全代偿期，肾功能不全代偿期，又称肾贮备能力丧失期肾贮备能力丧失期:GFR减少，但仍50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在正常范围。
3、l氮质血症期氮质血症期:GFR减少至2550ml/min，血肌酐高于正常值但9 mmol/L，临床上开始有轻微消化道症状及贫血。l肾功衰竭期肾功衰竭期:GFR降至1015（或20）ml/min，血肌酐450umol/L，尿素氮在18 mmol/L以上，临床常伴有高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及神经精神症状。l尿毒症期尿毒症期:GFR降至10 ml/min以下，血肌酐700umol/L，上述症状进一步加重，如不及时透析，极易危及病人生命安全而致死亡。糖尿病肾病诊治新进展4l糖尿病导致GFR增高l肾小球直径即随之增大l肾脏体积亦相应增大20%40%l肾脏尚无其它器质性改变。糖尿病肾病
4、诊治新进展5l从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。糖尿病肾病诊治新进展6l光学显微镜检查光学显微镜检查呈现两种病理类型:弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚，此型表现并非DN特有。结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表现。糖尿病肾病诊治新进展7有时尚可见肾小球内渗出性病变：肾小囊滴：肾小囊滴：肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽：纤维
5、素帽：肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间 内含血浆成分，而非细胞外基质。糖尿病肾病诊治新进展8肾血管：肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁 玻璃样变肾小管：肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病诊治新进展9（一）控制高血糖（一）控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%糖尿病肾病诊治新进展10降血糖药物的配伍应用降血糖药物的配伍应用胰岛素刺激胰岛细胞药物 磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）胰岛素增敏剂 双胍类药（二
6、甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）糖尿病肾病诊治新进展11口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用糖尿病肾病诊治新进展12l肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少聚积身高，易致低血糖，最好用超短效INS，如存在INS抵抗增加用量糖尿病肾病诊治新进展13（二）控制高血压（二）控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下：无肾损
7、害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 糖尿病肾病诊治新进展14ACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+袢利尿剂袢利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标（130/80 mmHg mmHg）加长效加长效CCB（增加至中等剂量）（增加至中等剂量）血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病肾病诊治新进展15血压仍未达到目标值（血压仍未达到目标值（130/8
8、0mmHg）基础心率基础心率84基础心率基础心率 84加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或，-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB（若已用维拉帕米或地尔硫卓（若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物）则可用氨氯地平类药物）血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80mmHg130/80mmHg）加长效加长效-阻滞剂或用静脉降压剂以及向阻滞剂或用静脉降压剂以及向高血压专科医师咨询高血压专科医师咨询若达标，则继续药物联合治疗若达标，则继续药物联合治疗糖尿病肾病诊治新进展16选用降压药物的注意事项：选用长效降压药（每天1次的最好）多种降压药配伍应用 ARB和ACEI的疗效相当，二
9、药联用的效果优于单用。首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响糖尿病肾病诊治新进展17增高系统血压系统血压增加出球小动脉收缩增加出球小动脉收缩肾小球内压增加肾小球滤过膜通透性血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)肾小球血管内皮生长因子(VEGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(PAI-1、tPA)增加肾小管NH3产生增加醛固酮、Na重吸收促进细胞增生、增加ECM产生超氧阴离子、氧化LDL、NO、内皮细胞超氧化物歧化酶内皮细胞功能损伤增加尿
10、蛋白肾小球硬化肾间质纤维化刺激肾脏局部细胞产生有关因子糖尿病肾病诊治新进展18Ang II 通过两种途径促进肾小球硬化通过两种途径促进肾小球硬化1.促进细胞外基质合成2.减少细胞外基质降解3.Ang II 抑制MMP（基质蛋白酶，可降解细胞外基质）的活性，使细胞的机质增多，导致肾小球硬化。ARB可有效阻断上述作用，而延缓肾脏病进展。糖尿病肾病诊治新进展19ACEI与与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：一、ACEI和ARB均能抑制A致病作用 二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿 三、减少血管内皮生长
11、因子（VEGF）表达，阻断Ang II 所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。糖尿病肾病诊治新进展20ACEI及ARB的肾脏保护机制血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高”高压、高灌注及高滤过非血液动力学效应 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积 由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB保护肾脏21UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，
12、但不能减少蛋白尿 病程得以改善，原因可能是血压得到了严格控制（130/80mmHg)w 一旦确立为肾病，如果GFR1.4mg/dL)患者中，若不联用ACE 抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件糖尿病肾病诊治新进展25白蛋白尿与无白蛋白尿患者的缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿糖尿病肾病诊治新进展262.752.532.352.151.951.751.551.351.150.950.
13、75基线 4月 12月 24月 36月所有随访期组间均存在差异(第4和12月,P0.01.第24和36月,P 0.05)硝苯地平控释片蛋白尿(平均值平均数标准误)g/24hACEI糖尿病肾病诊治新进展27Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉ACEI延缓肾衰进展的机理延缓肾衰进展的机理糖尿病肾病诊治新进展28ACEI对肾脏纤维化的影响 作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 AII TGF 胶原胶原 AII刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞ECM产生增多产生增多 AII刺激纤溶酶原激活剂抑
14、制物（刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成生成 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPA被抑制被抑制 纤溶酶及基质纤溶酶及基质 金属蛋白酶（金属蛋白酶（MMP）产生减少产生减少 ECM降解减少降解减少 ACEI阻断了阻断了A的上述致病作用，减少的上述致病作用，减少ECM蓄积蓄积糖尿病肾病诊治新进展30ACEI对肾脏疾病进展的保护作用（小结）VEGFVEGF减少减少减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减少减少ECM蓄积蓄积糖尿病
15、肾病诊治新进展31喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低糖尿病肾病诊治新进展32血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI:洛汀新洛汀新等等）作用机理：作用机理：系统高血压系统高血压(血压依赖血压依赖)球内高压（间接作用）球内高压（间接作用）肾小球肾小球血液动力学效应血液动力学效应扩张出球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张入球小动脉球内高压
16、球内高压(直接作用直接作用)非血压非血压依赖依赖改善滤过膜选择通透性改善滤过膜选择通透性减少细胞基质蓄积减少细胞基质蓄积非肾小球非肾小球血液动力学效应血液动力学效应糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病诊治新进展33ACEI及及ARB的肾脏保护机制的肾脏保护机制减低肾小球内减低肾小球内”三高三高”改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展以上为降压外的肾保护作用，故以上为降压外的肾保护作用，故DN有无高血压均应及早应用两类药有无高血压均应及早应用两类药糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病诊治新进展34 应用AC
17、EI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害进度治疗时，应该：足量 逐渐加大剂量长期 应用数年联合 ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时）糖尿病肾病诊治新进展35降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压种类降压种类 血脂影响血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响利尿药 ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注:钙通道阻滞剂对上述代谢无影响糖尿病肾病诊治新进展36（三）控制高血脂（三）控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.10.9 2.0
18、2.53.5差差 6.0 3.5单位：mmol/L糖尿病肾病诊治新进展37l治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类）高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类糖尿病肾病诊治新进展38（四）（四）LPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d 肾功能异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d糖尿病肾病诊治新进展39 肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗仅能对症治疗，利尿消肿静脉输注胶体液+袢利尿剂（胶体液选用原则：低分子量，不含氯化钠，加胰岛素利用葡萄糖，尿量530umol/L(6mg/dl)CCr1520ml/minDN替代治疗效果较非糖尿病肾病差糖尿病肾病诊治新进展4243
