1、老年心房颤动患者抗栓老年心房颤动患者抗栓治疗治疗Hobbs FD,et al.The SAFE study.Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA,et al.the Framingham Study.Stroke 1991;22:983-8 老年心房颤动患者抗栓治疗21.Wolf et al.stroke 1991;2.http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;3.Fuster et al.Circulation 2006;4.Paciaroni et al.strok
2、e 20075.Singer DE et al.Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS.Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.老年心房颤动患者抗栓治疗31.The strokeAssociation(UK,2008),available at:http:/www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html;2.Foulkes et al.stroke 1988老年心房颤动患者抗栓治疗4Event rate of CV death/MI/Stroke(%)Time(months)A
3、F Non-AF0510061224108Goto S et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.Am Heart J 2008;156:855-863.老年心房颤动患者抗栓治疗5老年心房颤动患者抗栓治疗6房颤分类u 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为：u 首诊房颤（first diagnosed AF）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。u 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。u 持续性房颤（persistent AF）:房颤
4、持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。u 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。u 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。u 无症状性房颤（silent AF）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。老年心房颤动患者抗栓治疗7老年心房颤动患者抗栓治疗8老年心房颤动患者抗栓治疗9老年心房颤动患者抗栓治疗101.使用使用CHA2DS2-VASc 而不是而不是CHADS2 积分系
5、统来预积分系统来预测卒中风险测卒中风险。危险因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄6574岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老老新新老年心房颤动患者抗栓治疗112.平衡卒中平衡卒中/出血风险出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史
6、1LINR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危！非瓣膜性非瓣膜性AF患者在给予抗凝患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估治疗前应进行出血风险评估（IA）该评分的目的并不是让出血高该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因及时寻找可纠正的出血风险因素（素（IIa，B)推荐采用该评分评估出血风推荐采用该评分评估出血风险，险，=3时提示高风险，开时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（随访并定期复查（IIa,A)应当处理可纠正的出血风险应当处理可纠正
7、的出血风险因素，如血压、因素，如血压、INR波动、波动、药物、饮酒等（药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用其是老年患者单用ASA)发生发生大出血的风险与口服抗凝药大出血的风险与口服抗凝药相似（相似（IIa,B).老年心房颤动患者抗栓治疗12房颤快速复律的新星房颤快速复律的新星-（Vernakalant）Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显房
8、不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南该药首次被写入指南，其优，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Ver
9、nakalant（I,A）；）；对于房颤持续对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的天内的ACS，NYHA心功能心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用考虑静脉使用Vernakalant，慎用于，慎用于NYHA心功能心功能I-II级的房颤患者（级的房颤患者（IIb,B）；）；AF持续持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。）。老年心房颤动患者抗栓治疗13临床研究已表明
10、NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并
11、使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED=3），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).老年心房颤动患者抗栓治疗15老年心房颤动患者抗栓治疗16老年心房颤动患者抗栓治疗17老年心房颤动患者抗栓治疗18老年心房颤动患者抗栓治疗19老年心房颤动患者抗栓治疗20老年心房颤动患者抗栓治疗21老年心房颤动患者抗栓治疗22老年心房颤动患者抗栓治疗23老年心房颤动患者抗栓治疗24老年心房颤动患者抗栓治疗25老年心房颤动患者抗栓治疗26老年心房颤动患者抗栓治疗2728
