1、老年病人的围手术（优选）老年病人的围手术机遇与挑战1全球人口数量，素质，分布，流动人口年龄结构改变与老龄化加速60岁老龄社会的国家60岁老龄的国家2050年人口金字塔世界人口金字塔中国中国人口现状人口增长，每年净增1000万人口素质每年80120万出生缺陷不孕不育10%出生男女比例120:100老龄社会3亿多男女更年期机遇与挑战2疾病谱改变double“C”，双重负担 communicable and chronic disease慢性病长期蔓延的（高血压3亿，糖尿病1亿，中风500万，肿瘤200万）和可以预防的 不能自行好转的和完全治愈的环境/行为/生活方式对健康的影响中国人的一天 2.5万
2、人结婚，5000对离婚 5.2万婴儿出生，2500个缺陷儿 2.2万人死亡，1.3万人死于非传染病 增加3000个糖尿病 2000人死于与抽烟有关的疾病 2人死于煤矿爆炸，6人死于火灾，数百人死于交通事故 2亿人流动（未来农村、城市、流动各占1/3）192HIV感染，263人自杀，304人死于污染21世纪医学新目标预防疾病与损伤，促进和维持健康缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦治疗护理病患，照料不治之症患者防止过早死亡，遵循临终关怀人的一生分成五个年龄段 WHO对年龄的划分标准 44岁以下为青年人；45岁到59岁为中年人；60至74岁为年轻的老年人 75岁到89岁为老年人 90岁以上为长寿老年人 这五
3、个年龄段的新划分，将人类的衰老期整整推迟了10年，这对人们心理健康及抗衰老意志将产生积极的影响。老年人的 特点老年人，顾名思义，老年期的典型特征就是“老”，人的老化、衰老首先都是从生理方面开始的，这种生理方面的衰老主要体现在人体的外表上和人体内部细胞、组织和器官以及各项功能系统的变化上。老年人的特点 细胞的变化细胞数的逐渐减少，是人体衰老的基础。科学研究表明，人体大约有60兆个细胞，人体每一秒钟就会死亡50万个，同时再生50万个。据研究测定，女性身体在20岁之后再生细胞数就开始减少，男性则是在40岁以后。70岁之后细胞数急剧下降。主要表现为老年人病后、伤后恢复缓慢，恢复期长 老年人的特点整体外
4、观的变化 1.头发 2.皮肤 3.身高 4.体重多数情况下，体重会减轻,也有部分老年人，体重会逐渐增加。5.其他肌肉松弛，牙齿松动脱落，语速缓慢，耳聋眼花，记忆力减退，手脚哆嗦 需要说明的是，以上阐述的这些老年人生理特征的个体差异较大，不同体质，不同生活方式，不同营养条件，不同精神状态下的人体在进入老年期之后，所产生的变化也各有不同。同时，遗传因素和伤病因素也对以上的这些变化起着一定的作用浅麻醉下手术刺激和围手术期各种疼痛刺激是手术麻醉期间血压显著升高的主要原因。呼吸系统腹部手术对呼吸功能的影响70岁之后细胞数急剧下降。老年人围手术期易发生谵妄。术后老年患者的基础疾病可能会发生变化，因此有必要
5、在术后回顾患者的用药情况，并做相应调整。尿管可监测尿量，但却增加感染的风险，同时使活动受限，应当尽早去除。2%，显示围手术期高血压病病人血压调控已经成为当今病人管理的重要内容。相反，若患者已能经口进食，仍继续静脉补液，则会造成容量负荷过多。同时，遗传因素和伤病因素也对以上的这些变化起着一定的作用内分泌系统走出过分忧虑糖尿病患者手术风险的误区2万婴儿出生，2500个缺陷儿同时，遗传因素和伤病因素也对以上的这些变化起着一定的作用近20年来,不少研究者应用各种预防性治疗方法以降低PPC的发生率,结果并不乐观,基本保持在10%25%,仍占腹部手术后各系统并发症的首位。其他相关的高危因素还包括吸烟、身体
6、状况差、增龄、肥胖、神经系统疾病等。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。内分泌系统血糖监测贯穿手术前后、胰岛素治疗遵循原则同时进行血压动态监测，至少每天测量3次以上等。呼吸系统慢性呼吸功能障碍病人PPC的其他危险因素控制血糖有利于患者手术及术后伤口的愈合，减少因手术所导致的术中及术后的急慢性并发症，这是医生在处理围术期糖尿病患者时需要承担的重要责任。据文献报道,腹部手术后肺活量(VC)下降约25%50%,其中上腹部手术后下降50%60%,下腹部手术后则下降25%30%,肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)分别较术前下降80%和30%。老年
7、人的特点反应能力降低器官功能下降，甚至处于代偿或失代偿合并症增多术后并发症多心血管系统高血压病 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压 140/90mmHg可以诊断为高血压。围手术期合并高血压病患者血压变化呈现波动大、并发症增多的特点，因血压管理困难诱发并发症约占同期严重麻醉并发症的47.2%，显示围手术期高血压病病人血压调控已经成为当今病人管理的重要内容。心血管系统强化术前评估，有效识别突出风险所有手术麻醉病人手术主管医生或
8、麻醉医生在接诊病人第一时间即应当亲自测量病人安静状态下的血压值，询问患者既往高血压病诊疗情况及相应的家族高血压史。若血压160/100mmHg同时具有年龄在60岁以上、血脂检查二项异常、体重指数大于28、心电图异常或具有高血压病相关并发症病史其中之一者宜请心内科医师会诊。确认高血压病为高风险级别者，原则上应当进行彩色心脏超声检查，有效判断心脏各瓣膜及心肌功能；存在心律失常或显著心肌缺血者宜进行全导心电图检查；同时进行血压动态监测，至少每天测量3次以上等。根据拟行手术与麻醉方案，充分评估手术麻醉过程中血压调控对重要脏器供血的影响是围手术期合并高血压病病人风险评估的核心。择期手术病人原则上应当使病
9、人血压控制在小于150/90mmHg、心律失常次数小于8次/分钟、没有显著心肌缺血心电图改变等。心血管系统强化术前评估，有效识别突出风险 为降低围手术期循环调控的风险，应当对手术或麻醉设备、药物、技术与应对水平进行评估。作好最坏结果预测基础上的安全保障应对方案是保证围手术期高血压病人医疗安全的基础。安全第一永远是医疗服务的基本原则。心血管系统优化干预措施，综合调控保证安全 消除紧张、恐惧心理，保证有效放松安静是综合干预措施的基础。包括病房环境改善、健康教育的实施、合理饮食、亲属有效沟通与配合、医护人员的关心爱护等，使合并高血压病的手术病人在轻松、舒适、安静的环境完成术前准备。心血管系统优化干预
10、措施，综合调控保证安全 手术医师与麻醉医师术前有效沟通，明确手术与麻醉关键环节血压调控配合措施，避免循环紊乱的发生。浅麻醉下手术刺激和围手术期各种疼痛刺激是手术麻醉期间血压显著升高的主要原因。而术前预防性使用镇痛剂、术后持续有效地多模式镇痛等有效减缓围手术期疼痛刺激的程度也是防治围手术期高血压重要措施。心血管系统简化药物品种，以有效达标为目的基本方法降压药调控血压基本药物抗高血压药物有六大类百余种药物，基层常用降压药40余种。某些降压药物的危害复方降压片因主要成分利血压平为儿茶酚胺耗竭剂，长期、大量使用可导致手术期间低血压复苏困难。血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利术前应用可显著降低手术病人紧张
11、诱发的严重并发症，但长时间使用有增加术后咳嗽的风险单胺氧化酶抑制剂（MAOI）如优降宁，因与麻醉药的相互作用关系，对治疗剂量的麻醉性镇痛药可引起循环虚脱和长时间昏迷，与升压药合用，使之变为极具敏感，可引起高血压危象等不良反应等，慎用降压药品种，主张术前停药23周外，如何选择围手术期降压药，保证适时有效达标仍是围手术期治疗研究的热点。心血管系统简化药物品种，以有效达标为目的 基本原则适时、有效达标 基本策略根据病人所在医院临床用药特点，确定简单、强效、短 效降压药 注意风险住院前应用药物可能存在对手术、麻醉潜在的医疗风险，如复合应用肠溶阿斯匹林、长期应用上述围手术期相对禁忌降压药等。住院手术病人
12、近50%合并高血压病者存在不知晓或未有效治疗现象。灵活、适时、有效地选择针对性降压药进行个体化治疗应当是手术或麻醉医生围手术期治疗基本技能。心血管系统简化药物品种，以有效达标为目的 围手术期常用口服降压剂有硝苯地平、美托洛尔缓释片、卡托普利；静脉滴注常用药物有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、尼莫地平、艾司洛尔等。小剂量氯丙嗪（成人每次36mg）静滴控制术中应激性高血压。维拉帕米具有改善微循环、降低感觉神经疼痛敏感性、减慢心率、增强麻醉性镇痛剂效能等，围手术期缓慢静滴或配伍麻醉性镇痛剂、局麻药用于术后镇痛等均可有效调控围手术期高血压病人的血管水平。心血管系统术后血压控制 术后血压受术前高血压的程度、
13、血压准备是否充分、手术 创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血 管活性药物（包括降压药物或升压药物）等多种因素有关。心血管系统术后血压控制对于较大的手术，病人受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，术后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛 药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%30%和血压160/100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，术后血压多升高，对血压不超过基础血压25%30%和血压160
14、/100mmHg的患者可根据病人的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。呼吸系统 对于诊断不清的呼吸困难或喘息的患者，可行肺功能检查，但不推荐用于普通老年患者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者术后发生肺部并发症的风险较高；其他相关的高危因素还包括吸烟、身体状况差、增龄、肥胖、神经系统疾病等。在术后，可鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计锻炼呼吸和早期活动，以降低肺部并发症风险。呼吸系统腹部手术对呼吸功能的影响腹部手术后对呼吸功能的影响主要是出现限制性通气障碍和不同程度的换气障碍。其主要原因与麻醉、手术后伤口疼痛和手术操作或腹膜炎对膈肌所造成的刺激有关。据文献报道,腹部手术后肺活量(V
15、C)下降约25%50%,其中上腹部手术后下降50%60%,下腹部手术后则下降25%30%,肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)分别较术前下降80%和30%。当FRC下降至闭合容积时,气流关闭,肺泡不再通气,出现肺泡萎陷、肺不张,导致通气/血流(/Q)比例失调,引起低氧血症,动脉氧分压(PaO2)可平均下降3.22kPa。WHO对年龄的划分标准一些糖尿病患者，也包括部分医务人员尤其是基层医务人员，过分忧虑糖尿病患者的手术问题，担心糖尿病患者术中死亡率和不良事件发生率高、术后容易出现并发症、创面难以愈合等，致使少数糖尿病患者放弃了通过手术治疗根治某些疾病的机会，造成生活质量明显下降，使患者生活在
16、痛苦之中。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。包括病房环境改善、健康教育的实施、合理饮食、亲属有效沟通与配合、医护人员的关心爱护等，使合并高血压病的手术病人在轻松、舒适、安静的环境完成术前准备。在术后，可鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计锻炼呼吸和早期活动，以降低肺部并发症风险。前者手术并发症发生率为0，而后者为17.血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利术前应用可显著降低手术病人紧张诱发的严重并发症，但长时间使用有增加术后咳嗽的风险(3)合理地氧疗改善低氧血症;心血管系统强化术前评估，有效识别突出风险呼吸系统PPC的预防性治疗（优选
17、）老年病人的围手术待术后病情稳定、伤口愈合后，择期复查血糖以明确诊断。注意风险住院前应用药物可能存在对手术、麻醉潜在的医疗风险，如复合应用肠溶阿斯匹林、长期应用上述围手术期相对禁忌降压药等。（优选）老年病人的围手术腹部手术后对呼吸功能的影响主要是出现限制性通气障碍和不同程度的换气障碍。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。当FRC下降至闭合容积时,气流关闭,肺泡不再通气,出现肺泡萎陷、肺不张,导致通气/血流(/Q)比例失调,引起低氧血症,动脉氧分压(PaO2)可平均下降3.老年人围手术期易发生谵妄。最大呼气流速(MEFR)是反映FVC时最大的
18、气体流速。(一)手术前肺功能预测慢性呼吸功能障碍病人常见基础疾病有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和限制性肺部疾病,其肺功能的主要特点分别为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。肥胖由于肥胖影响膈肌的运动,使通气功能降低,特别是有肥胖低通气综合征的患者,腹部PPC的发生率极高。呼吸系统腹部手术后肺部并发症(PPC)腹部PPC包括术后肺不张、肺炎、肺水肿、肺栓塞和呼吸功能衰竭等。据文献报道,腹部PPC的发生率为3%100%,差异之大的原因在于临床病例的选择不同和肺部并发症的诊断标准各异。其中高发生率是将仅有X线检查时出现肺不张的影像,而无临床表现的微小肺不张包括在内。上腹部PPC发生率高达80%,下腹部
19、PPC为20%,PPC一般发生在术后2448小时。近20年来,不少研究者应用各种预防性治疗方法以降低PPC的发生率,结果并不乐观,基本保持在10%25%,仍占腹部手术后各系统并发症的首位。呼吸系统慢性呼吸功能障碍病人PPC的其他危险因素1.年龄高龄慢性呼吸功能障碍病人,由于呼吸器官的退行性变化,各种储备能力及代偿能力下降,加之慢性肺部疾病致肺功能不全,PPC的发生率明显增高。有资料表明,年龄大于59岁且术前按美国麻醉学会(ASA)疾病分类高于1级的患者,占发生PPC患者的88%,故认为该类患者是PPC的高危因素之一。2.肥胖由于肥胖影响膈肌的运动,使通气功能降低,特别是有肥胖低通气综合征的患者
20、,腹部PPC的发生率极高。3.麻醉所有的麻醉药和麻醉方法中影响病人生理状态的稳定性,手术的创伤可使病人生理功能处于应急状态,尤其是有慢性肺功能障碍的病人,其肺生理潜能受到巨大冲击,容易发生PPC。特别是ASA分类2级,发生率更高。故尽可能不使用气管内麻醉。慢性呼吸功能障碍病人围手术期处理(一)手术前肺功能预测慢性呼吸功能障碍病人常见基础疾病有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和限制性肺部疾病,其肺功能的主要特点分别为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。1.肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)指深吸气后用最快速度所
21、能呼出的最大气量。正常人FVC与VC接近,但当有慢性阻塞性肺的疾病,肺内潴留气体多不能顺利排出时,VC则明显大于FVC,即VC与呼吸功能损害的情况不完全一致,如慢性阻塞性肺疾患的病人有时呼吸功能严重受累,其肺活量仅有轻度减低,故对阻塞性肺疾病患者,FVC的测定更有临床意义。通常VC预计值70%或23 L、FVC1.7 L,手术危险性较大。2.最大自主通气量(MVV)指每分钟内最大的呼吸量,是反映呼吸的动态功能。受呼吸肌功能、气道阻力、肺组织顺应性等多种因素的影响,预测PPC的最好指标是MVV。一般认为,MVV预计值50%或50 L/min,手术危险性较大。3.第1秒用力呼气量(FEV1.0)指
22、时间肺活量,是测定呼出气的流速,以第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分数表示,可反映气道有无阻塞。由于与MVV有密切关系,故在有些病情较重的患者不能行MVV检查时,可以该项检查代替。FEV1.01.0 L,手术危险性大。4.最大呼气流速(MEFR)是反映FVC时最大的气体流速。MEFR必须100 ml/min,才能产生有效咳嗽,MEFR100 ml/min,手术危险性较大。5.动脉血气测定是反映机体氧合状态的指标。当静息状态下,PaO28.66 kPa(65 mmHg)、PaO25.56 kPa(42 mmHg)时,手术危险性较大。呼吸系统PPC的预防性治疗1.积极治疗原发病,改善术前一般状态是
23、减少PPC发生的重要因素。慢性阻塞性肺部疾病患者,应采取综合措施,积极地改善肺功能。(1)给予支气管扩张剂和祛痰药、雾化吸入、体位引流以促进痰液的排除;(2)选用敏感抗生素控制感染;(3)合理地氧疗改善低氧血症;(4)哮喘患者需给予肾上腺皮质激素控制;(5)对吸烟患者应禁烟,有资料表明,术前禁烟48周可改善小气道功能,减少痰液的分泌。呼吸系统PPC的预防性治疗 2.术后高质量镇痛有利于患者的深呼吸,增加咳嗽的有效性,使萎陷的肺泡膨胀,增加通气功能,但若使用过量,又可使分泌物不易排出而导致支气管阻塞。3.术后进行深呼吸训练并加强体位的改变,可以增加膈肌的运动,增加FRC,同时还有利于呼吸道分泌物
24、排出。4.据文献报道,用间歇正压通气(IPPB)和持续性气道内正压通气(CPAP)可增加FRC,改善气体交换,减少PPC的发生。神经精神系统老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生率可高达50%60%。谵妄的术前危险因素有高龄（70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。对谵妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，维持正常睡眠周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此
25、类药物，以免发生撤药综合征。消化系统对于有消化道出血、消化性溃疡病史以及大手术后的患者，应预防发生应激性溃疡。由于禁食、卧床、使用止痛药，术后发生便秘很常见，而铁剂和钙剂均可造成便秘，因此不提倡术后马上使用。建议在使用阿片类止痛药的同时加用通便药。术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠炎。内分泌系统糖尿病患者面对高血糖和低血糖双重威胁 手术是一种创伤性刺激，手术过程中某些应激激素的释放和药物的使用以及患者本身的焦虑都可以引发或加重高血糖。同时，术中患者处于被麻醉状态，难以对低血糖出现及时的反应。一次严重的低血糖可以造成患者永远失去意识甚至丧失生命。手术过程还可以损害糖尿病患者的抵抗力，使之容易
26、感染或出现感染难以控制、创面难以愈合的情况。内分泌系统糖尿病患者面对高血糖和低血糖双重威胁 因此，糖尿病患者接受手术治疗，面临着高血糖和低血糖的双重威胁，以及其他因素的不利影响。控制血糖有利于患者手术及术后伤口的愈合，减少因手术所导致的术中及术后的急慢性并发症，这是医生在处理围术期糖尿病患者时需要承担的重要责任。内分泌系统走出过分忧虑糖尿病患者手术风险的误区 一些糖尿病患者，也包括部分医务人员尤其是基层医务人员，过分忧虑糖尿病患者的手术问题，担心糖尿病患者术中死亡率和不良事件发生率高、术后容易出现并发症、创面难以愈合等，致使少数糖尿病患者放弃了通过手术治疗根治某些疾病的机会，造成生活质量明显下
27、降，使患者生活在痛苦之中。事实上，这种顾虑是不必要的，这种做法也是不可取的。现代科学发展已经使得绝大多数糖尿病患者与非糖尿病患者一样可以接受各种手术，而且手术效果同样良好，手术并发症并不增加。内分泌系统围术期血糖管理亟待重视 尽管糖尿病不应成为手术的禁忌证，但是临床上确实需要重视糖尿病患者的围术期血糖管理，尤其是在以下几方面 加强多学科合作、个体化制定血糖管理方案 糖尿病专科医生需要与麻醉科和手术科室协作，结合患者个体情况（如年龄、糖尿病病程、并发症和并存疾病以及手术类型、部位、急诊或择期手术等）制定个体化的血糖管理方案，包括血糖达标范围值。对于老年及合并严重慢性并发症患者，更需多专学科医生共
28、同来制定手术方案及强调手术前后注意事项并有相应的医护措施。待术后病情稳定、伤口愈合后，择期复查血糖以明确诊断。小剂量氯丙嗪（成人每次36mg）静滴控制术中应激性高血压。Appropriate适当的此时，糖尿病专科医生应当配合手术科室和麻醉科，积极稳妥控制高血糖。现代科学发展已经使得绝大多数糖尿病患者与非糖尿病患者一样可以接受各种手术，而且手术效果同样良好，手术并发症并不增加。2万婴儿出生，2500个缺陷儿基本方法降压药调控血压同时，遗传因素和伤病因素也对以上的这些变化起着一定的作用需要说明的是，以上阐述的这些老年人生理特征的个体差异较大，不同体质，不同生活方式，不同营养条件，不同精神状态下的人
29、体在进入老年期之后，所产生的变化也各有不同。由于与MVV有密切关系,故在有些病情较重的患者不能行MVV检查时,可以该项检查代替。56 kPa(42 mmHg)时,手术危险性较大。60至74岁为年轻的老年人（优选）老年病人的围手术前者手术并发症发生率为0，而后者为17.老年人围手术期易发生谵妄。浅麻醉下手术刺激和围手术期各种疼痛刺激是手术麻醉期间血压显著升高的主要原因。然而，有时手术治疗就是控制严重感染的最有效手段。需要说明的是，以上阐述的这些老年人生理特征的个体差异较大，不同体质，不同生活方式，不同营养条件，不同精神状态下的人体在进入老年期之后，所产生的变化也各有不同。内分泌系统血糖监测贯穿手
30、术前后、胰岛素治疗遵循原则 自术前就需要加强血糖监测，血糖水平越不稳定越需要增加血糖监测频率，必要时如手术中可以每12小时测定血糖1次，并及时调整胰岛素剂量和液体种类及输入量。在胰岛素剂量的调整上应遵循循序渐进、积极稳妥、安全第一的原则，切不可导致低血糖，更不可出现严重低血糖。由于大多数糖尿病患者在接受大、中手术时都接受胰岛素治疗，术后必须继续重视血糖监测，并根据血糖变化及时调整胰岛素用量。内分泌系统尽快控制严重高血糖，然后重新评估病情 对于需要急诊手术但合并严重高血糖和酮症的患者，应该尽快控制高血糖和纠正酮症，然后再重新评估患者的基本病变和全身状况，以免漏诊和误诊。多年以前曾应邀为急诊入住I
31、CU的肠梗阻患者会诊，该患者中年男性，合并严重高血糖和酮症，经过4小时以上的纠正高血糖和酮症后，患者肠梗阻表现得到缓解，最后消失，避免了手术。内分泌系统既往无糖尿病病史患者应合理处理对于既往无糖尿病病史、入院后查血糖高、需要手术处理的患者，应于术中、术后密切观察血糖变化，并与糖尿病患者一样予以高血糖处理。待术后病情稳定、伤口愈合后，择期复查血糖以明确诊断。积极控制严重感染后再手术 糖尿病患者合并严重感染，应积极控制感染后再考虑手术。然而，有时手术治疗就是控制严重感染的最有效手段。此时，糖尿病专科医生应当配合手术科室和麻醉科，积极稳妥控制高血糖。术前广泛检测血糖值得推广 所有接受手术的患者都进行
32、血糖检测，这是因为糖尿病已经成为人群最主要的常见病之一，相当部分接受手术治疗的患者均存在血糖异常。围术期高血糖得不到良好控制，术后创面愈合差、并发症多，并会延长住院日和增加医疗费用，严重高血糖患者甚至会发生致死致残事件。在糖尿病患者中，术前空腹血糖低于8 mmol/L者平均住院时间、平均术后拆线时间、抗生素使用时间及手术后并发症均明显低于空腹血糖高于8 mmol/L组；前者手术并发症发生率为0，而后者为17.5%。血糖检测非常简单、无需很多花费，一次简单检测就可以使临床医生避免漏诊误诊，可以使患者免除或减少手术风险，是非常值得推行的。充分评估，重视不典型临床表现 糖尿病患者，尤其是年龄大、病程
33、长、长期血糖控制差者，往往合并多种糖尿病并发症，尤其是心血管、肾脏、神经等并发症。这些并发症的存在不仅使患者的临床表现变得十分复杂多变且很不典型，而且还直接影响手术效果及安全性。因此，手术前外科医生、麻醉科医生对患者的充分评估十分重要。糖尿病专科医生需要提供全面、有用的信息并协助进行血糖管理，尤其是血糖监测、胰岛素调整以及基础支持治疗等。泌尿系统 肾功能受损者的术后肾衰风险增加 应注意术后有无容量不足 有无尿潴留 避免使用肾毒性药物 避免使用或及早拔除尿管其他血栓栓塞的预防预防静脉血栓和肺栓塞，鼓励老年患者下床活动，早期开始康复训练，有助于维持患者的功能状态，减少压疮、肌肉萎缩、骨质丢失等情况
34、。尿管可监测尿量，但却增加感染的风险，同时使活动受限，应当尽早去除。限制进食以及水分的摄入，会造成营养不良以及脱水；相反，若患者已能经口进食，仍继续静脉补液，则会造成容量负荷过多。术后老年患者的基础疾病可能会发生变化，因此有必要在术后回顾患者的用药情况，并做相应调整。老年患者手术是否会获益的评估 评价老年患者是否会因手术获益应着重于其术后功能状态是否能尽可能恢复至术前水平、出院后30 d内的再住院/急诊室就诊率（包括因其他疾病入院），而非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。对老年患者而言，即使手术本身非常成功，但功能明显下降或引发其他疾病，造成患者进入衰弱或失能状态，则该手术的结局仍归于
35、“不良”。此外，还应考虑费/效比及患者的预期寿命。老年患者手术是否会获益的评估 老年患者的功能状态、脏器功能、合并疾病差异很大，加上手术本身的多样化，难以制定统一的诊疗常规或指南。需要有老年医学培训的整合团队（包括老年科医师、药师、康复治疗师和营养师）与手术医师密切配合，根据患者的具体情况，制定全面、个体化的围手术期治疗管理方案。外科学走向何方是手工技巧，不是渊博的科学理发匠的技艺在战场，军舰甲板和厨房案板上进行外科学与理发师协会合并（1540）1745分离外科学的走向切除时代（remove，resection）修复/重建时代（repair，reconstitution）替代外科时代（replacement surgery）器官移植，人工器官再生医学（regeneration medicine）组织工程，干细胞康复医学（rehabilitative medicine）外科学的走向外科技术/器械依靠 med.X 不断更新Appropriate适当的Acceptable可接受的Available有效的Assessible可评价的Affordable手术量 From volume to value外科学的走向 针对医学重大问题（肿瘤、创伤、主要器官的替代与再生）与其他科室（学科）合作，开展综合性、多层次、全方位的联合研究，一起发挥外科的最大潜能
