1、 骨质疏松症的流行病学 全球约有全球约有2 2亿女性患有骨质疏松症亿女性患有骨质疏松症-60-70-60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 -80-80岁或以上的女性约岁或以上的女性约2/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 约有约有30%30%的的5050岁以上的妇女伴有一处或多处椎岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折体骨折 约约1/51/5的的5050岁以上的男性会在余生发生骨质疏岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折松性骨折老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20221呼吁关注骨质疏松症 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松
2、症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在 同 样 重 要 位 置老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20222什么是骨质疏松症？什么是骨质疏松症？老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20223骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症是一种以是一种以骨量低下骨量低下、骨微结构骨微结构破坏破坏,导致骨脆性增加导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的易发生骨折为特征的全身性骨病。（全身性骨病。（WHOWHO）骨质疏松症骨质疏松症是以是以骨强度下降骨强度下降、骨折风险性骨折风险性增加增加为特征的骨骼系统疾病。为特征的骨骼系统疾病。(NIH)(NIH)老年骨质疏松
3、性骨折治疗原则10/11/20224骨质疏松症有哪些临床骨质疏松症有哪些临床表现？表现？老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202251.早期多数无明显的症状n沉默的杀手老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202262.骨痛n腰背部疼痛或者周身骨痛老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202273.脊柱变形老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20228椎体骨折椎体骨折男性：男性：5%女性：女性：16%腕部骨折腕部骨折男性：男性：2.5%女性：女性：16%髋部骨折髋部骨折男性：男性：6%女性：女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20229骨质疏松症的诊
4、断策略n1.病史采集（高危因素）n2.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）n3.骨折风险评估（Frax软件）n4.骨量诊断骨量诊断（程度）n5.骨病理学检查（非常规检查）老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202210一、病史采集n1.1.不可控因素：不可控因素：性别性别 女性女性 年龄年龄 老年老年 家族史家族史 直系亲属直系亲属 体型体型 娇小瘦弱娇小瘦弱 种族种族 亚洲人亚洲人 雌激素缺乏雌激素缺乏 绝经、卵巢功能不全绝经、卵巢功能不全n2.2.可控因素：可控因素：生活方式生活方式 饮食饮食 钙摄入不足钙摄入不足 运动运动 缺乏负重运动缺乏负重运动 光照光照 户外活
5、动过少户外活动过少 嗜好嗜好 酗酒、咖啡、可乐等酗酒、咖啡、可乐等 药物药物 皮质激素、甲状腺素、利尿剂皮质激素、甲状腺素、利尿剂 疾病疾病 内分泌疾病、风湿疾病等内分泌疾病、风湿疾病等 老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202211二、病因分析及分型诊断n1.1.原发性原发性 绝经后：高骨转换，骨破坏增加为主绝经后：高骨转换，骨破坏增加为主(型型)老年性：低骨转换，骨形成减少为主老年性：低骨转换，骨形成减少为主(型型)n2.2.继发性（疾病、药物）继发性（疾病、药物）n3.3.特发性特发性 破骨细胞活性破骨细胞活性 骨吸收骨吸收 发病基础：各种原因发病基础：各种原因 成骨细胞活性成骨细胞
6、活性 骨形成骨形成老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202212三、骨折风险评估nFRAX软件nwww.shef.ac.uk/FRAX/老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202213WHO骨折风险评估方法：FRAX14年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202214四、骨量诊断老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202215骨骨 强强 度度 骨强度=骨密度+骨质量 目前尚无定量检测骨强度的手段 超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度 目前定量检测骨密
7、度最成熟的方法是中轴骨DXA老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202216骨密度测量方法骨密度测量方法定量超声法（定量超声法（QUSQUS）n不能直接测量骨矿的含量n准确性低,误差大n是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准n不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202217老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202218骨密度测量方法双能双能X X线骨密度测量（线骨密度测量（DXADXA）n辐射剂量小n精确度高、误差小n可扫描全身及多部位n扫描速度快，单部位最快达1.5秒nWHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准n能够用于早期诊断和治
8、疗监测老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202219老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202220禁忌症禁忌症n1.怀孕；n2.在测定前2-6天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；n3.近期进行了放射性核素检查；n4.不能平卧于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；n5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202221干扰因素干扰因素n1.扫描区有金属物件；n2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；n3.最好在餐后2-4小时后进行测量；n4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果
9、偏高；n5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202222骨密度通常用骨密度通常用T-Score（T值）表示，值）表示，T值值=（测（测定值定值-骨峰值）骨峰值）/正常成人骨密度标准差。正常成人骨密度标准差。nT值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。n对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊诊 断断T 值值正常正常 -1骨量低下骨量低下-1-2.5骨质疏松骨质疏松 -2.5老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202223骨质疏松症的诊断是根据测量部骨
10、质疏松症的诊断是根据测量部位骨密度最低部位而确立！位骨密度最低部位而确立！老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202224血骨转换评价指标血骨转换评价指标n骨形成标志物（PINP）PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。n骨吸收的标记物（-CTX）CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。n骨转换的标记物（Osteocalcin）n与骨转化有关的激素 PTH、25-羟基维生素D3老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202225骨标记物测定的意义骨标记物测定的意义n一、监测疗效：n1.治疗开始后3个月即可监测疗效（B
11、MD则不然）n2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者n二、可作为提高患者依从性的重要措施之一n三、鉴别骨转换率水平老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202226老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202227病例介绍：n患者女性，患者女性，8585岁。岁。n既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。n否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。n无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素及利尿剂史。及利尿剂史。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202228本次因“跌倒致左髋
12、部疼痛、活动受限6小时”入院。查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛，叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各趾活动、血运、感觉正常。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202229n 血常规、尿常规正常。n 水电解质指标正常：n BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/ln 碱性磷酸酶：90U/Ln 肿瘤常规（定量）正常。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202230左股骨粗隆间骨折，颈左股骨粗隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分干角变小，大小粗隆分离、移位离、移位髋部及双侧股骨干骨髋部及双侧股
13、骨干骨密度降低，股骨干骨密度降低，股骨干骨皮质变薄皮质变薄老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202231老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202232老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/2022331-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.443g/cm 2，“T”值为：-5.0SD。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202234n胶联降解产物（-CTx）：0.654ng/ml（女性绝经前 0.573，女性绝经后 1.008）n总I型胶原氨基端延长肽（PINP）：100.10ng/ml（女性绝经前 15.13-58.59，女性绝经后 16.27-73.87）老年骨质疏松性骨折治
14、疗原则10/11/202235（1 1）左股骨粗隆间骨折）左股骨粗隆间骨折 （EvansEvans d d型型 ）（2 2）原发性骨质疏松症）原发性骨质疏松症 （老年性）（老年性）老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202236n完善术前检查 积极手术治疗n翻身防褥疮护理 预防并发症的发生。n抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202237抗骨质疏松抗骨质疏松治疗治疗老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202238抗骨质疏抗骨质疏松治疗松治疗基础治疗基础治疗抗骨质疏松抗骨质疏松药物治疗药物治疗老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202239基础治疗基础治疗老
15、年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20224041基础治疗基础治疗生活方式改变生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响Bailey DA et al,J Bone Miner Res,1999;14:1672-1679全身峰值骨量全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量股骨颈峰值骨量(g/(g/年年)腰椎峰值骨量腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩女孩 男孩男孩1012141624680女孩女孩 男孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩女孩 男孩男孩10.10.9运动量较少运动量较少运动量适中运动量适中运动量较大运动量较大*相对于运动量较少者有显著性差
16、异,*P0.005,*P0.001老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20224142基础治疗基础治疗CaCa与与维生素维生素D D的摄的摄入入我国营养学会推荐我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：n成人200IU/天n老年人400-800IU/天老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202242维生素维生素D D的补充的补充老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202243FGF2331,24,25(OH)3DFGF23老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/2022441 1a a(OH)D(OH)D3 31 1,25(OH
17、),25(OH)2 2D D3 31a(OH)a(OH)D31a a,25(OH)2D3发挥作用发挥作用1 1,25(OH),25(OH)2 2D D3 3发挥作用发挥作用25(OH)D25(OH)D3 3(D(D2 2)普通普通D3（D2）1 1,25(OH),25(OH)2 2D D3 3(D(D2 2)发挥作用发挥作用D D3 3（D D2 2)（可直接进入肠壁细胞）老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202245用普通用普通D D还是活性还是活性D D？n普通D：营养素，纠正维生素D的缺乏n活性D：药物，纠正1-羟化酶的缺乏老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20224647n钙剂
18、“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”n“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南基础治疗基础治疗重要但不足够重要但不足够老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202247药物治疗药物治疗老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202248骨质疏松症的药物治疗目标骨质疏松症的药物治疗目标n药物的抗骨吸收功能-维持骨量n药物的促骨形成功能-提高骨质量n最终：增强骨强度，超越骨折阈值。49老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20224950药物治疗策略
19、药物治疗策略骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨形成骨形成老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20225051破骨细胞破骨细胞抑制骨吸收抑制骨吸收成骨细胞成骨细胞促进骨形成促进骨形成药物治疗的机理：药物治疗的机理：老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/20225152骨质疏松的治疗药物骨质疏松的治疗药物 雌激素（雌激素（HRT）选择性雌激素受体选择性雌激素受体调节剂（调节剂（SERM）降钙素降钙素 双膦酸盐（双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 利噻膦酸钠利噻膦酸钠 密固达密固达 甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制
20、剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨形成促进剂老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202252 如何选择如何选择 抗骨质疏松药物呢？抗骨质疏松药物呢？老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202253n老年女性，既往有全身多处骨痛。n患者髋部骨折需卧床休息。n骨密度测定提示重度骨质疏松。n准备择期手术治疗。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202254鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症过快的骨吸收速度。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202255鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进展老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202256老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨老年性骨质疏松合并
21、股骨粗隆间骨折的处理：折的处理：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202257手术过程：手术在腰硬麻或全麻下进行，总手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约耗时约3030分钟，出血量约分钟，出血量约20-50ml20-50ml。骨科牵引床下牵引复位股骨大粗隆上2-3cm切口（长约3cm）触及股骨大粗隆后开路器开路插入导针，X光透视导针位于骨髓腔内插入主钉（骨质疏松无需扩髓）钻孔后打入螺旋刀片，拧入远端锁钉拧入尾螺钉，缝合伤口老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202258优点：n内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻
22、炼。同时手术创伤小、出血少、易于耐受，n在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。n闭合复位对骨折断端血供干扰小，有利于骨折愈合。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202259n术后早期即可离床活动，避免了长时间卧床可能出现的术后并发症。n手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快。n成为适宜于高龄患者的手术新路径。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202260老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202261n术后早期继续术后早期继续肌注鲑鱼降钙素肌注鲑鱼降钙素+钙剂钙剂+维生素维生素D D抗骨质疏松治疗。抗骨质疏松治疗。n早期坐起床上功能锻炼及扶助行
23、架下地活动。早期坐起床上功能锻炼及扶助行架下地活动。n经术后三联抗骨质疏松治疗三周后，考虑患经术后三联抗骨质疏松治疗三周后，考虑患者肌酐清除率相对较低，使用口服者肌酐清除率相对较低，使用口服双磷酸盐双磷酸盐+钙剂及维生素钙剂及维生素D D继续抗骨质疏松治疗。继续抗骨质疏松治疗。n对患者进行抗骨质疏松健康教育。对患者进行抗骨质疏松健康教育。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202262老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202263n患者术后3个月复查结果：-CTx：0.584ng/ml PINP：60.37ng/ml 骨密度测定：腰椎“T”值：-4.8SD 左髋关节“T”值：-2.5SD 患者扶助行架在左下肢避免完全负重下活动自如，生活能自理。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202264总 结n骨质疏松症应明确诊断，排除继发性骨质疏松因素。n骨质疏松并不可怕，需早期治疗、联合用药、缓解症状、提高骨量、预防脆性骨折。n骨质疏松合并骨折，有手术指证者，建议尽早手术治疗，以改善生活质量，预防并发症的发生。老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202265老年骨质疏松性骨折治疗原则10/11/202266
