1、 消化系统疾病病人的护理 肝性脑病病人的护理 学习重点与难点学习重点n 肝性脑病病人的临床表现n 饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导 学习难点n 能识别肝性脑病各期表现概概 述述o概念与临床特点o病因o诱因o发病机制概念与临床特点 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性脑病。病因n 肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。n 门体分流手术。n 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化发病
2、机制o 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧支循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要学说n 氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。n 假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传
3、导障碍。n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。n 氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。诱因o 上消化道出血o 感染o 大量利尿、放腹水o 高蛋白饮食o 便秘o 使用镇静剂及麻醉药 护理评估护理评估o健康史o身体状况o心理-社会状况o辅助检查临床表现 根据精神神经系统表现、意识障碍
4、程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。一期（前驱期）n 轻度性格改变和行为失常：欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但言语缓慢且吐词不清。n 扑翼样震颤。n 脑电图多数正常。二期（昏迷前期）n 意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n 扑翼样震颤存在。n 脑电图有特征性异常。n 不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）n 昏睡、精神错乱：大部分时间呈昏睡状态，尚可唤醒，醒后能回答问题，但常有神志不清和幻觉。n 扑翼样震颤仍可引出。n 肌张力明显增高，锥体束征阳性。n 脑电图明显异常。四期（昏迷期）n 意识完全丧失，不能唤醒
5、。n 扑翼样震颤不能引出。n 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n 脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常
6、 心理-社会状况 n 严重的肝病基础。n 丧失工作和自理能力。n 经济负担重。n 焦虑、抑郁。n 昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 o血氨：o 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。o 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。o脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。治疗要点o本病尚无特效疗法，常采用综合治疗o消除诱因。o减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长，首选新霉素，长期治疗者可选择用乳果糖或乳梨醇口服。n 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
7、：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。n 防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。常用药物n 肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。护理诊断护理诊断o 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。o 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理目标护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。p病人
8、能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理措施护理措施o一般护理o病情观察o用药护理o心理护理o健康指导一般护理一般护理o绝对卧床休息，专人护理。o饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入o 去除和避免
9、诱发因素去除和避免诱发因素o 预防和控制上消化道出血：出血停止应灌肠或导泻，消除肠道积血。o 防治感染o 避免快速利尿和大量放腹水 o 灌肠、导泻，减少毒物的吸收o 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静o 防止大量输液，经免血液稀释、血钠过 低而加重昏迷。禁用碱性溶液灌肠病情观察o肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。o原发肝病的症状、体征。用药护理o L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度,避免恶心、呕吐等不良反应。o 谷氨酸钾或谷氨酸钠：o 碱性制剂，血pH值偏高者不宜使用。o 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。o 注意输液速度。用药
10、护理o 精氨酸：酸性制剂，不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。o 葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。用药护理o 新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。使用不宜超过1个月o 乳果糖：可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等，服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。心理护理o家庭成员负担重。o照顾角色紧张。o了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。o与照顾者共同制定照顾计划。o对清醒的病人提供情感支持。健康指导 o 疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。o 饮食指导：根据病情调整饮食。o 用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、
11、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。A继发感染 B脑出血C低血糖昏迷 D肝性脑病 E肝肾综合征患者患者男男性，性，52岁。岁。肝硬肝硬化，大量腹水入院后给化，大量腹水入院后给予利尿剂治疗，腹水量予利尿剂治疗，腹水量明显减少，但患者出现明显减少，但患者出现淡漠少言、反应迟钝、淡漠少言、反应迟钝、言语不清等症状。言语不清等症状。根据患者情况，考虑可根据患者情况，考虑可能出现了能出现了答案：D A3型 题 A限制水的摄入，每天少于100ml B加用保钾利尿剂，利尿速度不宜过快C输注白蛋白 D加大利尿剂用量 E限制盐的摄入为防止发生此并为防止发生此并 症，应症，应采取的措施是采取的措施是答案：
12、B A3型 题 A代谢性酸中毒 B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒 D呼吸性碱中毒 E混合性酸中毒该患者可能出现的电解该患者可能出现的电解质紊乱是质紊乱是答案：B A3型 题 A限制蛋白每天在20g内 B易消化、高蛋白、高热量C多饮水、多吃新鲜水果和蔬菜 D首选动物蛋白，增加营养 E控制糖的摄入量对该患者的饮食护理应对该患者的饮食护理应注意注意答案：A A3型 题 A生理盐水 B高渗盐水C肥皂水 D开塞露 E1、2、3灌肠溶液患者患者男男性，性，62岁。岁。肝硬肝硬 化化4年，近两日大部分时年，近两日大部分时间昏睡，可唤醒，有扑间昏睡，可唤醒，有扑翼样震颤，肌张力增加，翼样震颤，肌张力增加，脑电图异
13、常，锥体束征脑电图异常，锥体束征阳性，为灌肠忌用阳性，为灌肠忌用答案：C A3型 题 病例讨论o 李先生，54岁。因腹胀、乏力及食欲下降1年，意识不清2h入院。o 1年前病人无明显诱因出现腹胀、乏力、食欲下降及恶心等症状，经当地医院治疗后症状无缓解（具体用药不详）。o 3日前“感冒”后出现躁动不安，淡漠少言，昼睡夜醒。2h前突然意识不清。既往有“乙肝”病史20年。o 护理体检：T36.8，P96次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。o 一般状态差，意识模糊，面色灰暗，巩膜黄染，瞳孔对光反射迟钝，胸前可见3个蜘蛛痣。o 颈软，无颈静脉怒张，双肺无异常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部隆起，肝未触及，脾肋下4.5cm，音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。o 血常规检查：红细胞3.0*1012/L，白细胞3.5*109/L，血小板120*109/L。o 临床初步诊断为肝硬化失代偿期合并肝性脑病讨论后回答o 该患者的主要护理问题有什么？护理诊断护理诊断o 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 o 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿有关。o 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
