1、肝病围术期凝血肝病围术期凝血l肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍术中有大出血等多种影响血凝的可能因素治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害围术期需要对凝血功能进行监测和治疗肝病围术期凝血2l一、肝病患者围术期凝血异常的原因l二、围术期凝血功能的监测l常规监测,TEG,Sonoclot凝血监测仪l三、凝血障碍的治疗l肝移植的特点l四、治疗效果的评价l五、病例分析肝病围术期凝血31.肝脏合成凝血因子障碍2.纤溶亢进3.血小板减少4.凝血物质的丢失和稀释5.医源性的凝血障碍肝病围术期凝血4l凝血因子II、VII、IX、X 等合成减少。l致 PT 和 APTT 延长l仅当凝血
2、因子降至正常水平的30以下时才能引起明显地出血l而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的肝病围术期凝血5lt-PA显著增加：产生过多，清除能力下降l（tissue plasminogen activator 组织纤溶酶原激活物）l纤维蛋白溶解的抑制物减少l如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）lD二聚体（D-Dimer）和 FDP 升高肝病围术期凝血6l肝病的血液稀释，脾功能亢进l此外血小板功能也受抑制l在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合l术前血小板计数 50109/L 是增加围术期出血的一个预兆肝病围术期凝血7l术前门脉高压患者反复上消化道大出血l
3、肝脏手术本身易失血l导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失l术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释l使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度l肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降l因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍肝病围术期凝血8l除扩容导致的血浆稀释外：l术前未停用抗凝药l新近的血液透析或术中使用了肝素l大量快速输入红细胞或血浆l肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT）l无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰肝病围术期凝血9l常规凝血功能监测凝血时间（ACT,PT,aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen）细胞计数器（血小板计数）l凝血
4、功能监测Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot 分析仪-(SCA)肝病围术期凝血10Review of HemostasisFactor XIIFactor XIFactor IXFactor VIIIPlatelet PhospholipidsCa2+Thrombin Factor(thromboplastin)Factor VIICa2+Factor XPlateletFactor VPhospholipidsProthrombinThrombinFibrinogenFibrin肝病围术期凝血11l常用的凝血检测包括：l 凝血项目：PT，APTT，Fibl 纤溶项目
5、：D-Dimer及FDP。l 床边项目：激活凝血时间 ACT。l 血常规：血球压积和血小板计数。肝病围术期凝血12lPT 是反映凝血因子的最重要指标l以国际标准化比值（international normalised ratio INR）表示lINR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高l多数肝移植的 INR 在 1.53，严重可达35lINR 2.0 及格lFib 正常值在 2.04.0g/L，1.0g/L 及格肝病围术期凝血13l重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进l肝移植分离肝脏时也可产生大量的 t-PAl及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗l正常值2.51011/袋l纤维蛋白原l钙
6、离子l凝血酶原复合物l冷沉淀l七因子，八因子l保温肝病围术期凝血36l保温，防止低温对凝血的影响l补充氯化钙以防止低血钙l减少胶体液的使用l无肝期不输血，或采用洗涤红细胞可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体的影响肝病围术期凝血37l严格掌握红细胞的输入指征。lFFP的一个治疗剂量是810 ml/kg，成人约400600ml，可提高凝血因子810。l输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正常含量的30以上。lINR1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。肝病围术期凝血38lPl 50109/L 不推荐输入血小板，lPl 1.0g/LlFib、八因子
7、及凝血酶原复合物等制剂适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的状况。l对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容的情况，建议使用5的人体白蛋白溶液。肝病围术期凝血39l氨甲环酸（tranexamic acid）能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指导下使用。l 抑肽酶（aprotinin）能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患者的全身炎症反应。肝病围术期凝血40l肝移植术中使用静脉静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后lACT明显延长 500s，如再灌注早期，可用小剂量的鱼精蛋白（2050mg）拮抗。肝病围术期
8、凝血41l按照手术分期42l放腹水放腹水l大出血大出血l下腔静脉扭曲下腔静脉扭曲l继发纤溶亢进继发纤溶亢进l预防性应用抗纤溶药物预防性应用抗纤溶药物抑肽酶、氨甲环酸抑肽酶、氨甲环酸,检测检测 D-Dimerl防止过渡血液稀释防止过渡血液稀释CVP指导补充血容量指导补充血容量去甲肾上腺素提高去甲肾上腺素提高SVRlINR、CR 指导指导 FFPl术中抗生素的应用术中抗生素的应用肝病围术期凝血43lINR 1.53.0lPLT 200s，CR 10，PF 500s 一般一般 2050mglFFP（应用血浆去白细胞滤器）（应用血浆去白细胞滤器）l10ml/kg,提高凝血因子提高凝血因子10%，使，使
9、 INR 缩短缩短l纤维蛋白原纤维蛋白原 1g/L,CR 7l血小板血小板（应用血小板去白细胞滤器）（应用血小板去白细胞滤器）l使使 PF 1l氯化钙氯化钙 0.25-0.5g/次次l血浆钙离子浓度血浆钙离子浓度 1.0 mmol/L肝病围术期凝血46l体温正常体温正常l循环稳定，循环稳定，Hct达到达到 28-30%l凝血功能与术前相近，术野无出血征象凝血功能与术前相近，术野无出血征象l不要求凝血指标完全正常不要求凝血指标完全正常l与术前比较无明显水电酸碱紊乱与术前比较无明显水电酸碱紊乱l血糖值基本正常血糖值基本正常肝病围术期凝血47l术后第一周每天两次检测凝血功能l指导肝素治疗l预防肝动脉
10、栓塞肝病围术期凝血481.在监测指导下治疗2.控制出血倾向，防止高凝状态3.防止盲目和过度治疗4.凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。5.与术前对照或治疗前相比较，连续观察肝病围术期凝血49l肝移植病例lTEG/SCA50凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5冰冻血浆800ML肝病围术期凝血51抑肽酶556u纤维蛋白原 0.5g肝病围术期凝血52氨甲苯酸 1g氯化钙 1g立止血 2ku新鲜冰冻血浆 800ml(正在输)肝病围术期凝血53肝病围术期凝血5422:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板肝病围术期凝血55鱼精蛋白 50
11、mg肝病围术期凝血56鱼精蛋白 50mg肝素酶杯检测对比肝病围术期凝血57两支纤维蛋白原0.5*2=1克肝病围术期凝血58肝病围术期凝血59纤维蛋白原 1g肝病围术期凝血60纤维蛋白原 2g肝病围术期凝血61无无肝肝前前期期肝病围术期凝血63无无肝肝期期肝病围术期凝血64再再灌灌注注期期一一肝病围术期凝血65再再灌灌注注期期二二肝病围术期凝血66再再灌灌注注期期三三肝病围术期凝血671.肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢的治疗2.治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和过度治疗3.凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”4.结合临床，多指标前后对比和连续观察5.大多数的凝血障碍是能够控制的肝病围
12、术期凝血6869例例二二肝肝癌癌术术前前对对照照肝病围术期凝血70例例二二肝肝癌癌无无肝肝期期末末肝病围术期凝血71例例二二肝肝癌癌III期期60分分肝病围术期凝血72例例二二肝肝癌癌III期期150分分肝病围术期凝血73例例二二肝肝癌癌术术后后四四天天肝病围术期凝血74lVery good ACTl reproducibilitylVery good Clot Ratel reproducibilitylLess reproducibilityl during clot retraction phasel (but still very useful information)肝病围术期凝血7
13、5SonACT(Celite)gbACT(glass beads)gbACT after Liver TransplantACT(s)85145119195200300Clot Rate15457.0237Platelet Function1.54.01.54.01.2Time to Peak(min)301725肝病围术期凝血76lRCTPT 外原性凝血过程外原性凝血过程aPTT 内原性凝血过程内原性凝血过程PLT 血小板的数量血小板的数量FIB 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量ACT 激活凝血时间激活凝血时间l（监测肝素治疗）（监测肝素治疗）lSCA凝血的全过程凝血的全过程1.液态变为凝胶液态变为凝胶l（RCT停止）停止）2.凝胶形成的速率凝胶形成的速率3.血块回缩血块回缩(血小板功能血小板功能)4.血块溶解血块溶解(纤溶亢进纤溶亢进)肝病围术期凝血77
