1、肝破裂护理查房 肝破裂相关知识定义1病理生理2临床表现3治疗原则4肝 脏 解 剖定 义 肝破裂(liver rupture):(liver rupture):占各种腹部损伤的15%-20%,15%-20%,右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保护,一般不易损伤,但由于肝脏质地脆弱,血管丰富,而且被周围的韧带固定,因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时,受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克,并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法,目前尚
2、无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法:级:血肿:包膜下,10%,10%表面面积 裂伤:包膜撕裂,实质裂伤深度1cm1cm 级:血肿:包膜下,10%-50%,10%-50%表面面积,血肿直径10cm10cm 裂伤:包膜撕裂,实质深度1-3cm,1-3cm,长度10cm50%,50%表面面积;包膜下血肿破裂伴活动 性出血;实质内10cm10cm或仍在扩张;裂伤深度3cm3cm 级:血肿:实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤:实质破裂,50%,50%,50%肝叶受累 血管:近肝静脉损伤,即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级:血管:肝撕脱。级：肝裂伤深度不超过3cm3cm级：伤及肝动脉
3、、门静脉、肝胆管的2-32-3级分支级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤国内常用通常采纳的损伤分级法:肝外伤的病理分类 肝破裂:肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤:深部实质裂伤,可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的估计,但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿临床表现1 1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌,可呈
4、现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀,移动性浊音。肝包膜下血肿估计无明显腹膜炎症状体征,仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠,可出现呕血或黑便。知识链接休克指数休克指数:脉率/收缩压=0=0、5 5 休克指数11血容量损失20%20%休克指数11失血20%20%30%,30%,轻度休克 休克指数11休克 1 1、5 5 严重休克,失血量30%30%50%50%2 2 重度休克,失血量 50%50%辅助检查诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术实验室检查B B超X X线血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降,白细胞计数可有不同程度升高诊断肝破裂的首选方法CTCT检
5、查确定是否存在骨折确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时,腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液,即为阳性。治疗方法 手术治疗（为主）处理非手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。原则是完全清创、确切止血,消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者,可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术,但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术:1 1、失血量超过全身血容量的40%;40%;2 2、循环复苏后又接着出血;3 3、伴有其他脏器损伤;4 4、非手术治疗过程中,一旦出现病情变化
6、,如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重,应马上改行手术治疗。非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚,能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定,收缩压在90mmHg以上,脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度),生命体征平稳。未发现其他内脏合并伤。护理要点1 1、心理护理2 2、术前准备1 1、基础护理2 2、抗休克治疗3 3、合并伤护理1 1、基础护理2 2、气道护理3 3、管道护理4 4、皮肤护理5 5、心理护理6 6、并发症初步护理术前护理术后护理病史汇报患儿李美辰,女,1 1岁7 7月,汉族,阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队,2017
7、-07-04 3:00 2017-07-04 3:00 因“肝破裂修补术后2 2小时”入院。初步诊断:1、肝破裂修补术后、2、失血性休克、3、面部挫伤 病史陈述者:患儿奶奶病史汇报现病史:患儿昨日下午5 5时许在家不慎于2 2楼楼梯间窗口坠落,后家属急至我院普外科就诊,诊断为1 1、创伤性肝破裂2 2、失血性休克3 3、面部挫伤,急诊予行肝破裂修补术,术后为进一步监护患儿,遂转至我科。患儿入院时为药眠状态,无发热、无抽搐、无大小便失禁。病史汇报既往史:平素身体健康,否认有药物过敏史,肝破裂修补术中输血4U4U,否认传染病接触史。个人史:第2 2胎第2 2产,足月平产,无产伤窒息史。母乳喂养,加
8、辅食时间不详,开始普食时间不详,5-65-6月会坐,1111月独走,生长发育与同龄人相符,已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎病史汇报家族史:父母体键,非近亲结婚,否认家族性遗传病史。体格检查:T T:3636、33,P P:138138次/分,R R:3232次/分,BPBP:110/60mmHg,110/60mmHg,体重:11Kg11Kg;神志模糊,精神差,药眠状态,营养良好,前囟闭合,面部多处软组织挫伤,额部一约1 1*1cm1cm缝合伤口,右眼睑水肿,双肺呼吸音粗糙,右侧上腹部手术切口纱布覆盖中,无渗出,四肢肌张力可。病史汇报诊疗计划:1 1、病情评估,患儿系肝破裂修补
9、术后,随时有再次出血估计,必要时需再次剖腹探查。2 2、病重,特级护理,禁食,胃肠减压,留置导尿,鼻导管吸氧1-2L/min,1-2L/min,记24h24h尿量,记24h24h引流量,腹腔引管护理,心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理,予头孢唑肟预防抗感染,补液支持等对症治疗。3 3、完善相关检查。4 4、向患儿家长告知病情及诊疗方案。病史汇报2017-07-04 09:00 2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出10ml10ml血性液体,神志清楚,前囟平软,皮肤弹性差,四肢末梢稍凉,毛细血管再充盈时间3s,3s,急查血示转氨酶明显升高,肌酸激酶同工酶明显升高,遵
10、医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝,维生素C C营养心肌,补液扩容,营养支持对症治疗。2017-07-04 11:00 2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液体,血压108/76mmHg,108/76mmHg,氧饱正常,遵医嘱予血凝酶针静注止血。病史汇报2017-07-04 11:30 2017-07-04 11:30 患儿尿量少,体温正常,血压正常,心音有力,毛细血管再充盈时间3s3s,查凝血功能,纤维蛋白原降低,遵医嘱予输血浆补充血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 2017-07-04 17:00 遵医嘱予输A A型RH+RH+新鲜冰冻血浆200ml200ml
11、,输血过程中无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良反应。病史汇报2017-07-04 20:00 2017-07-04 20:00 患儿现安静状态,神志清楚,呼吸略快,口唇红,右眼睑水肿,不能睁开,腹胀,腹腔引流管在位,通畅,引流出暗红色血性液体约50ml50ml左右。详细与家长沟通,患儿母亲入内探视表示理解。2017-07-05 09:00 2017-07-05 09:00 患儿神志清楚,四肢末梢暖,予接着抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治疗,予复查血。病史汇报2017-07-05 9:20 2017-07-05 9:20 患儿急查血气,未见明显异常。2017-07-05 2017-07-05 14
12、:00 14:00 患儿查血示低钠血症,遵医嘱予补液补钠、2017-07-05 19:00 2017-07-05 19:00 患儿一直禁食胃肠减压中,腹腔引流管引出少量血性液体,遵医嘱予临时静脉补液,西咪替丁保护胃粘膜,静脉用维生素K1K1、酚磺乙胺止血治疗。病史汇报2017-07-06 09:16 2017-07-06 09:16 患儿神志清楚,呼吸平稳,颜面部皮肤有多处擦伤,右侧眼睑肿胀稍明显,双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物,腹腔引流管引流出约28ml28ml深红色液体,胃管引流出约7ml7ml透明胃液,尿管引流量约760ml760ml淡黄色尿液。今给予患儿换药一次,予以金霉素软膏外用改善
13、右眼睑肿胀,清除分泌物,请普外科会诊,明确术后管理,停保留导尿,接着补液,补充能量。病史汇报 2017-07-06 18:302017-07-06 18:30 普外科会诊如下:1 1、伤口换药,2 2、接着抗炎补液,保持腹腔引流管通畅,3 3、我科随诊。2017-07-06 21:13 2017-07-06 21:13 患儿HR166HR166次/分,T T:3838、55,遵医嘱予温水擦浴退热。2017-07-07 09:23 2017-07-07 09:23 患儿神志清楚,小便正常,大便未解,颜面部擦伤已结痂,右眼睑红肿轻微,双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱,病史汇报腹腔引流管引出60m
14、l60ml深红色液体,胃管引出约5ml5ml透明胃液,尿量620ml620ml淡黄色尿液。患儿病情较稳,予白蛋白静脉治疗。2017-07-08 08:45 2017-07-08 08:45 患儿右侧眼睑肿胀较前好转,可睁开,皮肤弹性可,肠鸣音存在,腹腔引流管引流出约15ml15ml暗红色血性液体,胃管无引流液,已排便,今予停吸氧、禁食、胃肠减压,改流质饮食,遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、CRPCRP、血培养,予接着抗感染、护肝、营养心肌治疗。病史汇报2017-07-08 13:002017-07-08 13:00 患儿CRP(112CRP(112、29mg/L)29mg/L)高,无发热
15、,精神好转,考虑与手术损伤有关,暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症,接着补充钠盐及补液处理。2017-07-09 09:00 2017-07-09 09:00 患儿体温正常,食纳一般,大便次数稍多,呈黄色软便,小便可,腹部手术切口敷料在位,干燥,肠鸣音正常,腹腔引流管在位通畅,引流出7ml7ml暗红色血性液体,今予停用止血敏,加用宝乐安调节肠道菌群,复查血示转氨酶较前好转,但白蛋白仍稍低,今再次予白蛋白支持。病史汇报2017-07-10 09:002017-07-10 09:00 患儿无发热,精神一般,食纳一般,颜面部皮肤多处擦伤已结痂,右侧眼睑稍肿胀,前囟平软,腹腔引流管引流出5ml5m
16、l暗红色血性液体,今予改软食。病史汇报2017-07-11 09:07 患儿无发热,精神食纳一般,颜面部皮肤瘢痕形成,右眼睑无明显肿胀,腹腔引流管引出约5ml暗红色血性液体,今予普外科会诊,清洁换药一次,复查血RT、肝功能、电解质、CRP。病史汇报2017-07-11 20:00 会诊记录:腹部CT:肝右叶破裂修补术后,右侧胸腔及腹腔、盆腔积液;下腹部内肠管内高密度影;右侧腹股沟区囊性包块,腹股沟疝？会诊医师意见如下:1、予换药,头部缝合拆线,调整腹腔引流管位置,2、建议复查腹腔彩超,3、我科随诊 病史汇报2017-07-12 08:48 患儿大便稍稀,双肺呼吸音粗,腹腔引流管引出约6ml暗红
17、色血性液体,患儿一般情况可,予完善肝胆脾、双肾、盆腔彩超及胸片检查,接着抗感染、营养补液。患儿图片pany Logo有管道滑脱的危险:与留置各种管路有关体液不足:与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效:与外伤、手术导致咳嗽无力有关。焦虑/恐惧:与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断有感染的危险:与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关潜在并发症:出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛:与手术伤口及患者的耐受性有关皮肤完整性受损:与外伤有关营养失调:低于机体需要量 与禁食、创伤恢复有关89护理诊断10舒适的改变 与各种有创治疗、管道等有关体液不足 与损伤致腹腔内出血有关 体液不足得到纠正相关因
18、素护理目标护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液,输红细胞,血浆,预防大量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、紧密监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接大量输血后反应大量输血指在24h内输注红细胞大于或等于18u(成人);或24h内输注红细胞悬液大于或等于0、3u/kg。大量输血后反应:1 肺水肿2 低体温3 出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒6 高钾血症有管道滑脱的危险 与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱相关因素护理目标护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定,
19、班班交接,翻身时先检查管道再翻身,注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带,严格掌握约束带使用注意事项,定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性,使其配合治疗。有管道滑脱的危险护理措施6 6、观察引流管是否固定牢固,管路无打折弯曲 引流液的量、颜色、形状、气味等。清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与外伤、手术导致咳嗽无力有关。患儿无缺氧,能自行咳出痰液相关因素护理目标护理措施1 1、紧密观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作。3 3、鼓舞患者深呼吸及有效咳嗽,防止肺部并发症。4 4、遵医嘱给予吸氧1-2L/min1-2L/mi
20、n。舒适的改变-疼痛与手术伤口及患儿的耐受性有关患者疼痛感减轻。相关因素护理目标护理措施1 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂。2 2、分散病人注意力,以减轻疼痛。3 3、保持床单位清洁干燥,舒适,帮助患者取舒适体位。4 4、进行护理操作时动作应轻柔。5 5、及时更换伤口潮湿的敷料,以减少刺激。有感染的危险与手术创伤、各种引流有关患者伤口无红肿,未发生新的感染相关因素护理目标护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。2 2、紧密监测生命体征变化,严密观察早期感染征象,如高热,寒战,发现问题及时处理,必要时留取标本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅,详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4 4、做好预防感
21、染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。潜在并发症出血肺部感染膈下脓肿胆漏表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超200 mL/h,200 mL/h,连续3 h,3 h,提示腹腔内有活动性出血,应马上通知医生,马上做好术前准备,准备再次剖腹探查。表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼;雾化吸入;协助翻身,鼓舞患者行有效咳嗽。表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒症状,B,B超提示膈下脓肿。鼓舞患者半卧位,有利于引流;保持引流管通畅,定时挤压;加强营养支持;按医嘱予抗生素治疗;紧密观察体温、白细胞计数变化。表现为术后1 1周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量200 mL200 mL以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化;紧密观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
