1、 第一节检查技术第一节检查技术 一一 、检查准备、检查准备 空腹，空腹，口服水口服水500-800ml500-800ml 二、平扫二、平扫 三、增强扫描三、增强扫描 （一）快速滴注增强扫描（一）快速滴注增强扫描 （二）团注动非态扫描（二）团注动非态扫描（三）团注动态扫描（三）团注动态扫描（四）（四）CTA CTAPCTA CTAP 四、延迟扫描四、延迟扫描 肝正常解剖肝正常解剖 一、副肝：小块肝组织生长在胆囊表面，甚至胸腔内，一、副肝：小块肝组织生长在胆囊表面，甚至胸腔内，不与肝脏相连者叫副肝。不与肝脏相连者叫副肝。二、副肝叶：肝本身叶数增多者称副肝叶。肝右叶胆二、副肝叶：肝本身叶数增多者称副
2、肝叶。肝右叶胆囊附近的肝前缘出现一舌状下垂的副肝叶称为利德尔囊附近的肝前缘出现一舌状下垂的副肝叶称为利德尔（ReidelReidel）叶。一般长约）叶。一般长约2 25cm5cm，偶尔有长达骨盆，偶尔有长达骨盆，蒂略窄。蒂略窄。獭尾叶：左叶大小形态变化更獭尾叶：左叶大小形态变化更多见，有时左叶多见，有时左叶 超过中线达上超过中线达上腹左外侧壁与脾脏接近或重叠，腹左外侧壁与脾脏接近或重叠，宛如水獭的尾巴，称獭尾叶宛如水獭的尾巴，称獭尾叶水獭水獭 肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的性肝恶性肿瘤的75%75%85%,85%,世界各地发病世界各地发病
3、率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低，我国为高发区。任何年龄都可发病，低，我国为高发区。任何年龄都可发病，40404949岁发病率最高，男性明显多于女性。岁发病率最高，男性明显多于女性。日本统计五年生存率日本统计五年生存率303040%40%。手术越早。手术越早越好。越好。早期无明显症状。一般症状有消瘦、无力、食早期无明显症状。一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约欲减退、肝区疼痛，约1/31/32/32/3患者有低烧。黄患者有低烧。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂出血性休克，消化道出血以及高烧等
4、。肝细胞癌出血性休克，消化道出血以及高烧等。肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占合并肝硬化的发生率很高，统计约占80%80%左右。同左右。同时，肝硬化患者中有时，肝硬化患者中有25%25%40%40%合并肝细胞癌。合并肝细胞癌。此外此外HbsAgHbsAg阳性者、特发性血色病、阳性者、特发性血色病、A1A1抗胰蛋白酶缺乏症以及抗胰蛋白酶缺乏症以及Budd-Chiari syndrome等肝细胞癌的发生率也高。等肝细胞癌的发生率也高。早期肝癌早期肝癌 放免法多次放免法多次 AFP 400AFP 400。1 1、结节型：结节型；肿瘤呈结节状，、结节型：结节型；肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰，
5、可有纤维性与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，一般早期无或极少向被膜假被膜，一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓。占肝外浸润及形成门静脉内瘤栓。占肝癌的癌的50%50%以上至以上至2/32/3。分单结节型。分单结节型 ，多结节型多结节型 （为多中心发生或肝内转（为多中心发生或肝内转移），可见两个以上基本相同的癌移），可见两个以上基本相同的癌结节。结节。2 2、巨块型，占、巨块型，占33%33%；3 3、弥漫型，、弥漫型，按大小分类：按大小分类：1 1、巨块型、巨块型 5cm5cm；2 2、小肝癌、小肝癌 3cm 3cm；3 3、微小肝癌、微小肝癌1cm1cm 肝硬化癌变是一个逐渐演
6、变的过程，经历肝硬化癌变是一个逐渐演变的过程，经历了下列阶段：肝内再生结节了下列阶段：肝内再生结节腺瘤样增腺瘤样增生生不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生癌前病变癌前病变早期癌早期癌早期进展癌早期进展癌典型癌。典型癌。病程从出现病灶（病程从出现病灶（1-10mm1-10mm），到亚临床期，到亚临床期平均平均26266464个月。个月。早期及早期及AFPAFP（）的肝癌分化好，大肝癌分化）的肝癌分化好，大肝癌分化差。差。有的有的2 23 3年无变化，一旦开始生长马上长大。年无变化，一旦开始生长马上长大。扫描前空腹，口服白开水扫描前空腹，口服白开水500-800ml500-800ml。平扫平扫 按设计
7、范围依次扫描，一般选用层厚按设计范围依次扫描，一般选用层厚10mm 10mm，层距，层距10mm10mm。肝脏肝脏CTCT检查常规应行平扫加增强扫描。平扫检查常规应行平扫加增强扫描。平扫意义不大。意义不大。1 1、进一步发现病变，提高病变、进一步发现病变，提高病变的检出率。的检出率。2 2、根据其增强特点，利于确定、根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。鉴别诊断。3 3、根据所显示的肝内血管解剖，、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。结节病
8、变。4 4、可进一步显示肝静脉，门静、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。脉及胆管等结构。平扫平扫增强增强1 1、进一步发现病变，提高病变的、进一步发现病变，提高病变的检出率。检出率。2 2、根据其增强特点，利于确定病、根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。诊断。3 3、根据所显示的肝内血管解剖，、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小结扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。节病变。4 4、可进一步显示肝静脉，门静脉、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。及胆管等结构。平
9、扫平扫增强增强 肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常情况下肝动脉血供情况下肝动脉血供 约占约占20%20%，门静脉供门静脉供血占血占80%80%。而肝癌正好相反，几乎全部（而肝癌正好相反，几乎全部（909099%99%）由）由肝动脉供血，门脉极少参与，为螺旋肝动脉供血，门脉极少参与，为螺旋CTCT双双期扫描提供了不可缺少的条件。期扫描提供了不可缺少的条件。扫描分单纯门脉期扫描、双期或者三期扫描。扫描分单纯门脉期扫描、双期或者三期扫描。扫描方法扫描方法:采用采用“二快一长二快一长”技术。技术。注射方法：团注法（注射方法：团注法（intravenour bolus
10、injection technique ）造影剂量：造影剂量：8080100ml100ml（1.5ml/kg1.5ml/kg）。）。注射注射V=2.5V=2.53.5ml/s3.5ml/s。扫描时间：扫描时间：A A期：期：25-30s 25-30s。V V期：期：60-70s60-70s。HAPHAP从开始注射到扫描的延迟时间与注射方式有关。从开始注射到扫描的延迟时间与注射方式有关。A A期：期：25-30s 25-30s。1 1、肝固有动脉显影。、肝固有动脉显影。2 2、花脾。、花脾。3 3、门静脉不显影。、门静脉不显影。4 4、桔征。、桔征。桔征：桔征：对肾肿块，一般均对肾肿块，一般均需
11、做皮质期和实质期双期需做皮质期和实质期双期扫描，皮质期（动脉期）：扫描，皮质期（动脉期）：注入造影剂后注入造影剂后202030s30s后表后表现为肾皮质明显均匀强化，现为肾皮质明显均匀强化，而髓质不强化，此时肾的而髓质不强化，此时肾的横断面图像宛如切开桔子横断面图像宛如切开桔子的断面。叫的断面。叫“桔征桔征”；持；持续续60s60s左右。左右。平扫平扫(plain scan)(plain scan)：CTCT、MRIMRI一样，无法定性。一样，无法定性。一般病变与正常组织密度差一般病变与正常组织密度差10Hu 10Hu 才能对比出才能对比出来。来。肿瘤一般呈低密度。结节型肿瘤一般呈低密度。结节
12、型：可见结节状肿块。：可见结节状肿块。出现高密度的原因：钙化（出现高密度的原因：钙化（5%5%以下）、出血、以下）、出血、合并脂肪肝。合并脂肪肝。肝内肿块，有晕圈征（由假包膜形成）。肝内肿块，有晕圈征（由假包膜形成）。1 1、A A期：肿瘤明显强化，呈高密度。期：肿瘤明显强化，呈高密度。2 2、门脉期：密度降低，呈、门脉期：密度降低，呈“快进快出快进快出”（仅见于（仅见于小肝癌）小肝癌）。3 3、A-VA-V短路：短路：A A脉期增强可见肝癌与邻近部分肝脉期增强可见肝癌与邻近部分肝组织同时强化。组织同时强化。4 4、A A期显示率为期显示率为86%86%；V V期为期为67.3%67.3%1
13、1、静脉内肿瘤浸润。、静脉内肿瘤浸润。2 2、胆管内肿瘤浸润、胆管内肿瘤浸润14.4%14.4%。3 3、肝内转移也称子灶。、肝内转移也称子灶。4 4、出血。、出血。5 5、肝硬化（、肝硬化（80%80%），脾大。），脾大。6 6、肝外浸润及转移。、肝外浸润及转移。1 1、外生型肝癌、外生型肝癌 2 2、异位性肝癌、异位性肝癌3 3、硬化型肝癌硬化型肝癌 4 4、纤维板层样肝癌：、纤维板层样肝癌：为肝细胞癌的一个亚型，为肝细胞癌的一个亚型，19651965年由年由EdmondsonEdmondson首先报道。发生于无肝硬化之年首先报道。发生于无肝硬化之年轻患者（轻患者（15153535岁），约
14、占肝细胞癌的岁），约占肝细胞癌的 1%1%2%2%，男女发病率相等，男女发病率相等，肝功能一般良好，肝功能一般良好，AFPAFP一般不升高（一般不升高（10%10%以以下）。下）。病理改变：肉眼形态可见肿瘤边缘病理改变：肉眼形态可见肿瘤边缘有分叶状凹陷，中心为纤维化改变，有分叶状凹陷，中心为纤维化改变，切面观与局限性结节增生类似。切面观与局限性结节增生类似。CTCT表现：除有肝细胞癌之影像学特征外，表现：除有肝细胞癌之影像学特征外，增强扫描可见中心呈低密度区，还可见钙增强扫描可见中心呈低密度区，还可见钙化，及少有化，及少有AVAV脉短路、门脉癌栓等。脉短路、门脉癌栓等。1 1、肝海绵状血管瘤、
15、肝海绵状血管瘤 (hepatic cavernous haemangioma)(hepatic cavernous haemangioma)：为肝脏最常见的良性肿瘤，女性居多，为肝脏最常见的良性肿瘤，女性居多，绝大部分肝血管瘤无任何临床症状，肿绝大部分肝血管瘤无任何临床症状，肿瘤较大时可有压迫症状。瘤较大时可有压迫症状。单个多见。单个多见。病理病理 肝血管瘤分两种：肝血管瘤分两种：毛细血管瘤；毛细血管瘤好发于幼儿，体积小，毛细血管瘤；毛细血管瘤好发于幼儿，体积小，常多发。常多发。海绵状血管瘤：常单发，直径常海绵状血管瘤：常单发，直径常3cm 3cm 以上。以上。两种血管瘤病理组织学相似，表现为
16、大小不等两种血管瘤病理组织学相似，表现为大小不等的血管腔隙，腔内充满新鲜血液，间质中有中的血管腔隙，腔内充满新鲜血液，间质中有中等量的结缔组织，少数出现纤维化，偶尔血管等量的结缔组织，少数出现纤维化，偶尔血管腔内出现钙化（静脉石）。腔内出现钙化（静脉石）。(1)(1)平扫表现：均呈圆形或卵圆形低密度，平扫表现：均呈圆形或卵圆形低密度，小血管瘤境界不清楚，密度均匀。大小血管瘤境界不清楚，密度均匀。大的血管瘤，通常的血管瘤，通常4cm4cm以上，瘤灶中央可以上，瘤灶中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形规则形 (2)(2)增强：早期边缘结节状强化增强：早期边缘
17、结节状强化（74%74%），），“戒指征戒指征”特征性表现。特征性表现。26%26%中心增强中心增强 。增强区域进行性向病灶中央扩散增强区域进行性向病灶中央扩散 延迟扫描呈等密度（延迟扫描呈等密度（T3minT3min）。）。平扫平扫动脉期动脉期，“戒指征戒指征”延迟延迟 起源于肝内胆管的上皮细胞。若肿瘤起源于左起源于肝内胆管的上皮细胞。若肿瘤起源于左右肝管或总肝管称为肝外胆管癌，将在胆道系右肝管或总肝管称为肝外胆管癌，将在胆道系统讨论。统讨论。临床表现：临床表现：胆管细胞癌在肝脏原发恶性肿瘤中胆管细胞癌在肝脏原发恶性肿瘤中占第二位。男女比例相近，平均年龄占第二位。男女比例相近，平均年龄505
18、0岁左右，岁左右，临床以上腹不适和肿块为首发症状，均无乙型临床以上腹不适和肿块为首发症状，均无乙型肝炎或肝硬化的证据，血液肝炎或肝硬化的证据，血液AFPAFP（）。）。病理上：多为单发肿块，由于其中较多结病理上：多为单发肿块，由于其中较多结缔组织，故质地坚韧。缔组织，故质地坚韧。向四周不规则浸润。向四周不规则浸润。平扫，无包膜，轮廓欠清的低密度实质性病灶。平扫，无包膜，轮廓欠清的低密度实质性病灶。部分病灶内有不规则高密度钙化影，其特点为位于病部分病灶内有不规则高密度钙化影，其特点为位于病灶内，数目多而小，密度高，形态不规则。灶内，数目多而小，密度高，形态不规则。增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病
19、灶有不均匀增强。增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。A A期：轻度强化。期：轻度强化。V V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。扩张。增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。不均匀增强。A A期：强化。期：强化。V V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。小卫星灶
20、，远段肝管扩张。本病主要发生在育龄期妇女，与本病主要发生在育龄期妇女，与长期口服避孕药关系密切。长期口服避孕药关系密切。病灶呈圆形或卵圆形，几乎都有包病灶呈圆形或卵圆形，几乎都有包膜。膜。病理病理 肝腺瘤为一种有肝细胞组成的包膜肝腺瘤为一种有肝细胞组成的包膜完整的良性肿瘤，多单发。圆形或卵圆形，完整的良性肿瘤，多单发。圆形或卵圆形，边界清晰，大部分肿瘤突出肝表面，并常边界清晰，大部分肿瘤突出肝表面，并常有大血管伴行。有大血管伴行。与肝癌、与肝癌、FNH很难鉴别。很难鉴别。（1 1）平扫：在没有并发出血时，肿瘤密度与正常肝实质）平扫：在没有并发出血时，肿瘤密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈
21、球形，如不仔细观察平扫易接近或略低，边缘清晰，呈球形，如不仔细观察平扫易漏诊，有假包膜。漏诊，有假包膜。出血率大于出血率大于HCCHCC。C+C+：动脉期强化，静脉期密度降低，周围可见：动脉期强化，静脉期密度降低，周围可见“透明环透明环”影，为特异性表现。有时在影，为特异性表现。有时在CTCT或病理上都难以与肝癌鉴或病理上都难以与肝癌鉴别。别。为肝脏非常少见的良性占位病变，实际上为肝脏非常少见的良性占位病变，实际上并非真正的肿瘤，是一种瘤样增生，无恶性变，并非真正的肿瘤，是一种瘤样增生，无恶性变，无出血并发症等。无出血并发症等。该病男女发病率为该病男女发病率为1 1：4 4，主要见于年轻女性。
22、，主要见于年轻女性。常无临床症状，常于腹部或肝脏因其他原因作常无临床症状，常于腹部或肝脏因其他原因作影像学检查时被发现。影像学检查时被发现。与肝腺瘤不同，无出血倾向，一般不需处理。与肝腺瘤不同，无出血倾向，一般不需处理。病理：病理：典型表现为肝脏脐状凹典型表现为肝脏脐状凹陷，切面观中央为一星状瘢痕陷，切面观中央为一星状瘢痕组织，纤维间隔从中间向四周组织，纤维间隔从中间向四周放射，有界限但无包膜。常为放射，有界限但无包膜。常为孤立结节，病灶内由正常肝细孤立结节，病灶内由正常肝细胞，胞，kufferkuffer细胞和胆管组成。细胞和胆管组成。1 1、平扫呈等密度，看到星芒壮瘢痕机、平扫呈等密度，看
23、到星芒壮瘢痕机会只有会只有40%40%。2 2、动态增强扫描可充分反映病灶的特、动态增强扫描可充分反映病灶的特点，如早期往往呈均匀高密度，灶中点，如早期往往呈均匀高密度，灶中心的疤痕组织无强化，成为低密度区心的疤痕组织无强化，成为低密度区域。门脉期呈等密度，中央有一根血域。门脉期呈等密度，中央有一根血管，中心开花。管，中心开花。3 3、延迟扫描中心瘢痕、延迟扫描中心瘢痕强化。强化。转移途径：转移途径：1 1、门静脉，消化系统脏器的恶性肿瘤主要、门静脉，消化系统脏器的恶性肿瘤主要由门静脉转移至肝脏，其中以胃癌和胰腺癌由门静脉转移至肝脏，其中以胃癌和胰腺癌最为常见。最为常见。2 2、肝动脉、肝动脉
24、 ，最常见的为乳腺癌和肺癌。，最常见的为乳腺癌和肺癌。3 3、淋巴途径转移到肝脏。、淋巴途径转移到肝脏。1 1、大多为多发，也有形成巨块的。、大多为多发，也有形成巨块的。2 2、以肝脏表面分布为主。、以肝脏表面分布为主。3 3、多数为少血供，（病灶血供的多少、多数为少血供，（病灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系）。与原发肿瘤有一定关系）。4 4、病灶周围一般无假性包膜。、病灶周围一般无假性包膜。5 5、有、有“牛眼征牛眼征”，病灶中心为低密度、，病灶中心为低密度、边缘为高密度强化，最外层密度又低于边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。肝实质。6 6、中心钙化（多见于结肠粘液癌、胃粘液癌、卵、
25、中心钙化（多见于结肠粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌，其他尚有胰岛细胞瘤、平滑巢癌、乳腺胶质癌，其他尚有胰岛细胞瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉溜等）肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉溜等）。7 7、囊肿性转移占（、囊肿性转移占（2%2%4%4%）。）。8 8、出血多见。、出血多见。9 9、有腹膜后林巴结肿大。、有腹膜后林巴结肿大。肝脓肿分细菌性和阿米巴性两类，前者多见。临床症肝脓肿分细菌性和阿米巴性两类，前者多见。临床症状严重，死亡率高。状严重，死亡率高。主要感染途径为：主要感染途径为：胆道，包括胆囊炎、胆管炎和胆道蛔虫病；胆道，包括胆囊炎、胆管炎和胆道蛔虫病；门静脉，所有腹腔内、胃肠道感染均可经门静
26、脉系门静脉，所有腹腔内、胃肠道感染均可经门静脉系统进入肝脏，常见相典型例广为急性化脓性阑尾炎；统进入肝脏，常见相典型例广为急性化脓性阑尾炎；肝动脉，全身各部化脓性炎症经血行到达肝脏，患肝动脉，全身各部化脓性炎症经血行到达肝脏，患者常有败血症。致病茵以革兰氏阴性菌多于革兰氏阳者常有败血症。致病茵以革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌；性菌；直接蔓延，邻近组织器官如胆囊等化脓性炎症。直接蔓延，邻近组织器官如胆囊等化脓性炎症。典型临床表现为寒战高热、肝区疼痛和叩击典型临床表现为寒战高热、肝区疼痛和叩击痛、肝肿大及血白细胞计数和中性升高，以痛、肝肿大及血白细胞计数和中性升高，以及全身中毒性症状，在这之前可能已
27、有某处及全身中毒性症状，在这之前可能已有某处局部感染史。少数病例发热及肝区症状不明局部感染史。少数病例发热及肝区症状不明显。显。早期：早期：蜂窝征，车轮征。蜂窝征，车轮征。典型肝脓肿：典型肝脓肿：可见可见 平扫示低密度占位，平扫示低密度占位，其中心区域其中心区域CTCT值略高于水而低于正常肝值略高于水而低于正常肝组织组织(426Hu(426Hu）左右，左右，圆形为主。圆形为主。病灶边缘多数不清楚。病灶边缘多数不清楚。CTCT表现：表现：脓肿周围往往出现不同密度的环形带，称环征或脓肿周围往往出现不同密度的环形带，称环征或靶征，可以是单环、双环甚至三环。靶征，可以是单环、双环甚至三环。三环表明：三
28、环表明：(外环外环)水肿带、水肿带、(中环中环)一般为纤维一般为纤维肉芽组织，强化最明显、肉芽组织，强化最明显、(内环内环)由炎症组织构成，由炎症组织构成，强化不及肉芽组织，如内层由坏死组织则不出现强强化不及肉芽组织，如内层由坏死组织则不出现强化。化。肿块内积气。肿块内积气。为儿童原发性肝恶性肿瘤，类似成人肝癌。为儿童原发性肝恶性肿瘤，类似成人肝癌。AFPAFP升高，好发年龄为升高，好发年龄为3 3岁以下，一岁以下更多见。岁以下，一岁以下更多见。单发或多发性肿块，边界清楚。肿瘤由未分化的胚单发或多发性肿块，边界清楚。肿瘤由未分化的胚胎干细胞组成，还可见到其他间叶组织成分。胎干细胞组成，还可见到
29、其他间叶组织成分。CTCT表现表现 ：肝内实性肿快，肿瘤密度不均，呈：肝内实性肿快，肿瘤密度不均，呈低、等混杂密度的分隔将肿瘤分成裂隙状。低、等混杂密度的分隔将肿瘤分成裂隙状。易液化坏死，中心呈低密度，易液化坏死，中心呈低密度，可钙化（可钙化（50%50%）。）。8 8、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomylipoma)：有血管、平滑肌、脂肪组有血管、平滑肌、脂肪组织织,CT,CT值为值为-5-5-300Hu-300Hu 日本血吸虫的成虫寄生于肠系膜下静脉内，产生大日本血吸虫的成虫寄生于肠系膜下静脉内，产生大量虫卵，主要累及结肠和肝脏，晚期导致血吸虫病量虫卵，
30、主要累及结肠和肝脏，晚期导致血吸虫病肝硬化，其肝硬化，其CTCT表现几乎是特征性的，表现几乎是特征性的，CTCT检查可帮助检查可帮助确诊及了解有无合并症。确诊及了解有无合并症。血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后经右心、肺循环和体血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后经右心、肺循环和体循环，经过毛细血管到达肠系膜下静脉内发育为循环，经过毛细血管到达肠系膜下静脉内发育为成虫并长期寄生。成虫产生大量虫卵，部分虫卵成虫并长期寄生。成虫产生大量虫卵，部分虫卵逆流到结肠粘膜下层，引起炎症反应，早期变化逆流到结肠粘膜下层，引起炎症反应，早期变化为结肠粘膜充血、水肿、溃疡，成虫死亡后出现为结肠粘膜充血、水肿、溃疡，成虫死亡后出现钙化
31、。钙化。大量虫卵经门脉系统到达肝脏，主要在汇管区沉大量虫卵经门脉系统到达肝脏，主要在汇管区沉积，造成肝的纤维化、钙化。引起脾大，腹水积，造成肝的纤维化、钙化。引起脾大，腹水（大肚子病）。出现相应的临床症状。（大肚子病）。出现相应的临床症状。(1)(1)肝硬化和门脉高压。肝硬化和门脉高压。(2)(2)肝内钙化：沿邻近小叶表面延伸纵肝内钙化：沿邻近小叶表面延伸纵 横交叉成地图状或网状形态，又叫龟横交叉成地图状或网状形态，又叫龟 背征。背征。(3)(3)肝内汇管区低密度灶及中心血管影肝内汇管区低密度灶及中心血管影(4)(4)门静脉系统钙化：沿门脉系统分布门静脉系统钙化：沿门脉系统分布(5)(5)肠系
32、膜纤维收缩：肠系膜纤维收缩：(6)(6)结肠壁增厚钙化结肠壁增厚钙化(7)(7)腹水腹水(8)(8)合并肝占位合并肝占位 肝脏既是网状内皮系统器官，又参与代谢过肝脏既是网状内皮系统器官，又参与代谢过程，故肝脏的弥漫性病变病种甚多，包括各程，故肝脏的弥漫性病变病种甚多，包括各种原因的肝硬化，代谢异常如脂肪肝、尼曼种原因的肝硬化，代谢异常如脂肪肝、尼曼-匹克氏病、糖元贮积病、肝淀粉样变性、血匹克氏病、糖元贮积病、肝淀粉样变性、血 色素沉着症和肝豆状核变性，胶原结缔组织色素沉着症和肝豆状核变性，胶原结缔组织 病变如红班狼疮，血液系统疾病如白血病和病变如红班狼疮，血液系统疾病如白血病和 淋巴瘤细胞浸润
33、等等。淋巴瘤细胞浸润等等。肝硬化病因甚多：肝硬化病因甚多：如肝炎如肝炎 酒精酒精 药物中毒药物中毒 胆汁郁积胆汁郁积 肝脏淤血肝脏淤血 其他少见因素其他少见因素(代谢、寄生虫病等代谢、寄生虫病等)，国内以乙型肝炎为主要病因。国内以乙型肝炎为主要病因。病理改变：肝细胞大量病理改变：肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿坏死，正常肝组织代偿性增生，形成许多再生性增生，形成许多再生结节。肝小叶结构紊乱，结节。肝小叶结构紊乱，假小叶形成。假小叶形成。同时伴肝内广泛纤维化，同时伴肝内广泛纤维化，使肝脏萎缩、变硬、使肝脏萎缩、变硬、体体积缩小。积缩小。1 1、肝脏大小和形态、肝脏大小和形态(1)(1)肝脏体积和肝
34、叶比例改变。肝脏体积和肝叶比例改变。(2)(2)纤维组织增生和肝叶收缩纤维组织增生和肝叶收缩的结果致肝裂增宽和肝门区的结果致肝裂增宽和肝门区扩大。扩大。(3)(3)肝脏结节增生使表面高肝脏结节增生使表面高低不平。低不平。2 2、肝脏密度、肝脏密度 ：纤维化、结节纤维化、结节再生、变性坏死和脂肪变性等再生、变性坏死和脂肪变性等病理改变常致肝脏密度高低不病理改变常致肝脏密度高低不均。均。3 3、继发性改变、继发性改变 脾肿大；脾肿大；腹水；腹水；门脉高压，表现为门脉主干门脉高压，表现为门脉主干扩张，常人直径扩张，常人直径13mm18mm18mm有扩张。有扩张。4 4、合并症（肝癌）。、合并症（肝癌
35、）。正常情况下人体肝细胞内脂肪含量约占正常情况下人体肝细胞内脂肪含量约占5%5%，与细，与细胞成分结合在一起，故不出现脂滴。胞成分结合在一起，故不出现脂滴。脂肪肝为肝脏的一种代谢功能异常。脂肪肝为肝脏的一种代谢功能异常。系过量脂肪尤系过量脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，并有脂滴出现其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，并有脂滴出现时，称为肝脏脂肪浸润。时，称为肝脏脂肪浸润。发病机制发病机制与下列因素有关：喝酒；内分与下列因素有关：喝酒；内分泌和代谢性疾病，如糖尿病、柯兴氏综合泌和代谢性疾病，如糖尿病、柯兴氏综合征和高血脂病，以及肥胖、营养不良、妊征和高血脂病，以及肥胖、营养不良、妊娠、化疗
36、和激素治疗等。娠、化疗和激素治疗等。肝脂肪在肝脏分布多样化，分为局灶性或肝脂肪在肝脏分布多样化，分为局灶性或弥漫性，程度不一，常伴有肝体积的轻度弥漫性，程度不一，常伴有肝体积的轻度或中度增大，质地变软，肝细胞肿大，周或中度增大，质地变软，肝细胞肿大，周围血管和肝窦受压变细围血管和肝窦受压变细-肝硬化肝硬化-肝功能肝功能衰竭。衰竭。轻者或局灶性脂肪肝多无临床症状，重者轻者或局灶性脂肪肝多无临床症状，重者伴肝功能损害，患者感肝区不适、胀痛等。伴肝功能损害，患者感肝区不适、胀痛等。1 1、肝密度降低。（肝、肝密度降低。（肝CTCT值值50Hu50Hu）（正常高于脾）与脂肪沉积的量呈负相（正常高于脾）
37、与脂肪沉积的量呈负相关关 2 2、肝内血管阴影的改变，肝静脉和门肝内血管阴影的改变，肝静脉和门静脉的主要主支清晰可辩；静脉的主要主支清晰可辩；3 3、有时可见正常肝岛。有时可见正常肝岛。脂肪肝影像学诊断指标为：脂肪肝影像学诊断指标为：1 1、轻度脂肪肝轻度脂肪肝 1 0.70.7。肝内血管边缘模糊或肝内血管湮肝内血管边缘模糊或肝内血管湮没于周围肝实质。没于周围肝实质。CTCT值参考范围值参考范围404050Hu50Hu。2 2、中度脂肪肝中度脂肪肝:0.5 0.5肝脾肝脾CTCT比值比值0.70.7。肝内血管肝内血管CTCT值略高于肝实质，值略高于肝实质，CTCT值范围在值范围在232340H
38、u40Hu。3 3、重度脂肪肝重度脂肪肝 肝脾肝脾CTCT比值比值 0.5 0.5。肝内血管肝内血管CTCT值明显高于肝实质值明显高于肝实质CTCT值约值约20 Hu20 Hu，CT CT值在值在23Hu23Hu以下。以下。（血液的（血液的CTCT值在值在404050Hu50Hu）无论局灶型脂肪浸润或弥漫型脂肪肝中无论局灶型脂肪浸润或弥漫型脂肪肝中的正常肝岛，均须与以病变鉴别：的正常肝岛，均须与以病变鉴别：浸润型肝癌浸润型肝癌 转移癌转移癌 血管瘤血管瘤 肝脓肿等区别。肝脓肿等区别。属先天性疾病，属先天性疾病，目前认为是胚胎期形成的胆管过多又不能及时退目前认为是胚胎期形成的胆管过多又不能及时退
39、化而残留下来形成的先天性小胆管丛，出生后随化而残留下来形成的先天性小胆管丛，出生后随机体发育，小胆管丛持续扩张并互相融合而成。机体发育，小胆管丛持续扩张并互相融合而成。囊内充满清亮的液体。囊内充满清亮的液体。绝大部分肝囊肿有典型绝大部分肝囊肿有典型CTCT表现：肝内类圆表现：肝内类圆形水样密度影，边缘光滑，分界清楚。形水样密度影，边缘光滑，分界清楚。无强化。无强化。嚢嚢壁薄而不能显示。壁薄而不能显示。小的囊肿常由于部分容积效应与肝实质性小的囊肿常由于部分容积效应与肝实质性占位混淆。鉴别方法薄层（占位混淆。鉴别方法薄层（2 25mm5mm）扫描。）扫描。多囊肝：多囊肝：属常染色体显属常染色体显性
40、遗传疾病，常和多囊肾性遗传疾病，常和多囊肾等同时存在。大囊套小囊，等同时存在。大囊套小囊，囊中囊，数不清，囊中囊，数不清，多发性肝囊肿多发性肝囊肿 能数清楚。能数清楚。二、扫描方法二、扫描方法 第二节：正常解剖第二节：正常解剖 按按CTCT密度可将胆石分成高密度结石、等密度可将胆石分成高密度结石、等密度结石、低密度结石和混合密度结石。密度结石、低密度结石和混合密度结石。含钙和胆色素成分多者密度高，含胆固醇含钙和胆色素成分多者密度高，含胆固醇多者密度低。多者密度低。CTCT平扫可以发现平扫可以发现74748282的结石。的结石。CTCT可推测结石的化学成分，有利于选择治可推测结石的化学成分，有利
41、于选择治疗方案。疗方案。胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第五位，好胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第五位，好发于老年女性，发于老年女性，6060岁以上者占岁以上者占80%80%以上，男以上，男女比例为女比例为1:3.21:3.2。常伴胆石症、慢性胆囊炎。常伴胆石症、慢性胆囊炎。病理上腺癌多见（占病理上腺癌多见（占71-90%71-90%）早期无症状，出现临床症状常属晚期。典早期无症状，出现临床症状常属晚期。典型的临床症状包括腹痛、黄疸、体重下降。型的临床症状包括腹痛、黄疸、体重下降。胆囊癌的胆囊癌的CTCT表现分为四型：表现分为四型：结节型，从胆囊壁突入腔内的单结节型，从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状结
42、节影，胆裹腔仍发或多发乳头状结节影，胆裹腔仍明显可见；明显可见；壁厚型，胞裹壁局限性或弥漫性壁厚型，胞裹壁局限性或弥漫性不规则增厚；不规则增厚；肿块型，胆囊表现为与肝密肿块型，胆囊表现为与肝密度相似的实性软组织肿块胆度相似的实性软组织肿块胆囊腔大部或完全消失，此型多囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现为晚期表现 阻塞型肿瘤侵犯胆囊管造阻塞型肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液增大，胆囊成阻塞，胆囊积液增大，胆囊壁略增厚或不增厚，因肿瘤小壁略增厚或不增厚，因肿瘤小往往不易发现，增强扫描在胆往往不易发现，增强扫描在胆囊管处有时可发现增强的小肿囊管处有时可发现增强的小肿瘤。瘤。胆囊癌的其他表现是：胆囊癌
43、的其他表现是：肿瘤侵犯肝脏，合并胆肿瘤侵犯肝脏，合并胆结石；结石；梗阻性胆管扩张；梗阻性胆管扩张；淋巴结转移。淋巴结转移。胆管囊肿因先天性发育胆管囊肿因先天性发育异常所致。异常所致。形成原因：胆管发育早期形成原因：胆管发育早期组织增值快慢不均，有的组织增值快慢不均，有的节段发育慢，变现有狭窄节段发育慢，变现有狭窄或闭锁，其远段因长期受或闭锁，其远段因长期受阻而逐渐扩张呈囊状。阻而逐渐扩张呈囊状。也有人认为胆管局部发育也有人认为胆管局部发育不全，薄弱，长期受内压不全，薄弱，长期受内压作用，而扩张成囊状。作用，而扩张成囊状。TodaniTodani胆管扩张的部位、胆管扩张的部位、形态和范围，分为形
44、态和范围，分为5 5型：型：I I型：胆总管囊状或梭形型：胆总管囊状或梭形扩张扩张,最多见最多见,80%,80%90%90%型：胆总管单发憩室，型：胆总管单发憩室，囊肿偏于一侧，少见仅囊肿偏于一侧，少见仅占占2%2%。型：胆总管下端在十二型：胆总管下端在十二指肠开口附近的局限性指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可致胆二指肠腔内，常可致胆管部分阻塞。管部分阻塞。型：肝内、外胆管扩张。型：肝内、外胆管扩张。V V型：肝内胆管扩张型：肝内胆管扩张（CaroliCaroli病）。病）。型特点：型特点：肝内胆管多发性囊性肝内胆管多发性囊性扩张；扩张；多数伴有胆结石
45、和胆多数伴有胆结石和胆管炎；管炎；无肝硬化或门脉高压。无肝硬化或门脉高压。型非常少见。特点型非常少见。特点是：是：肝内末端小胆管扩肝内末端小胆管扩张而近段大胆管无或张而近段大胆管无或轻度扩张；轻度扩张；不伴有胆结石和胆不伴有胆结石和胆管炎；管炎；有肝硬化或门脉高有肝硬化或门脉高压。压。对黄疽病人进行对黄疽病人进行CTCT检查要解决三个问题：检查要解决三个问题：判断是否为梗阻性黄疽；判断是否为梗阻性黄疽；明确梗阻部位；明确梗阻部位；鉴别梗阻原因。鉴别梗阻原因。恶性梗阻恶性梗阻：1 1、胰头癌引起的胆道梗阻扩张、胰头癌引起的胆道梗阻扩张多较明显，多较明显，“软藤软藤”征，扩张的征，扩张的胆总管直径
46、可达胆总管直径可达202030mm30mm。2 2、胆总管突然中断。、胆总管突然中断。3 3、同时可见主胰管明显扩张，、同时可见主胰管明显扩张，双管征。双管征。良性梗阻良性梗阻：1 1、逐渐狭窄。、逐渐狭窄。2 2、枯枝征。、枯枝征。3 3、高密度结石（薄层扫描）。、高密度结石（薄层扫描）。良性梗阻良性梗阻：1 1、逐渐狭窄。、逐渐狭窄。2 2、枯枝征。、枯枝征。3 3、高密度结石。、高密度结石。（薄层扫描）（薄层扫描）胆管癌，是引起梗阻性黄疸的重要原因之一。发胆管癌，是引起梗阻性黄疸的重要原因之一。发病年龄病年龄50507070岁之间。男性多于女性。岁之间。男性多于女性。临床上以进行性梗阻性
47、黄疸为特征。病因不明，临床上以进行性梗阻性黄疸为特征。病因不明，多认为与胆结石、胆管畸形、胆汁性肝硬化、胆多认为与胆结石、胆管畸形、胆汁性肝硬化、胆管囊肿等原因有关。管囊肿等原因有关。病理：腺癌多见。分粘液型、乳头型、硬化型。病理：腺癌多见。分粘液型、乳头型、硬化型。特点：生长缓慢，沿胆管粘膜下环绕管道形成狭特点：生长缓慢，沿胆管粘膜下环绕管道形成狭窄和局部邻近组织浸润，在肝门部形成肿块。窄和局部邻近组织浸润，在肝门部形成肿块。起源于左右肝管或肝总管近段起源于左右肝管或肝总管近段1 cm1 cm以内。以内。病理：腺癌多见。分粘液型、乳头型、硬病理：腺癌多见。分粘液型、乳头型、硬化型。化型。特点
48、：生长缓慢，沿胆管粘膜下环绕管道特点：生长缓慢，沿胆管粘膜下环绕管道形成狭窄和局部邻近组织浸润，在肝门部形成狭窄和局部邻近组织浸润，在肝门部形成肿块。形成肿块。临床临床上有迅速加重的黄疸，而无胆总管扩上有迅速加重的黄疸，而无胆总管扩张和胆囊增大的特征。张和胆囊增大的特征。以肿块型多见，它具有生长缓慢，远处转以肿块型多见，它具有生长缓慢，远处转移较少的生物学特征。致死原因多由于长移较少的生物学特征。致死原因多由于长期的胆管梗阻，临床上有迅速加重的黄疸，期的胆管梗阻，临床上有迅速加重的黄疸，而无胆总管扩张和胆囊增大的特征。而无胆总管扩张和胆囊增大的特征。平扫表现为：平扫表现为：1 1、肝内及肝门部
49、胆管呈中、重度、肝内及肝门部胆管呈中、重度扩张，明显迂曲。扩张，明显迂曲。2 2、肿块常突然、肿块常突然截断呈放射状分布的扩张胆管、截断呈放射状分布的扩张胆管、典型的典型的“软藤软藤”征。征。3 3、无肝外胆管扩张，排除其它原、无肝外胆管扩张，排除其它原因如胆管结石等。需薄层扫描观因如胆管结石等。需薄层扫描观察。察。4 4、来源于一侧的肝胆管癌引起一、来源于一侧的肝胆管癌引起一侧肝内胆管扩张，肝实质萎缩。侧肝内胆管扩张，肝实质萎缩。5 5、肿瘤可侵犯肝实质形成肿块，、肿瘤可侵犯肝实质形成肿块，边界多不清晰。边界多不清晰。6 6、增强扫描：在肿块型表现为、增强扫描：在肿块型表现为动脉和静脉期实性
50、成分较多的动脉和静脉期实性成分较多的周边部出现轻中度强化，富含周边部出现轻中度强化，富含 纤维组织的中心区则强化不明纤维组织的中心区则强化不明显或呈轻度强化，而至延迟强显或呈轻度强化，而至延迟强化是胆管癌最具诊断价值的典化是胆管癌最具诊断价值的典型征象型征象，中心区密度持续增高，中心区密度持续增高，表现出典型的表现出典型的“此消彼长此消彼长”趋趋势势NoImage 5 5、肿瘤可侵犯肝实质形成肿块，边界多不清晰。、肿瘤可侵犯肝实质形成肿块，边界多不清晰。6 6、增强扫描：在肿块型表现为动脉和静脉期实、增强扫描：在肿块型表现为动脉和静脉期实性成分较多的周边部出现轻中度强化，富含性成分较多的周边部
