1、肝胆胰外科病人的护理肝胆胰外科病人的护理Company Logo课课 程程 安安 排排理论复习理论复习 20min20min1分组见习分组见习 50min50min2查阅病历查阅病历 10min10min3汇报病史汇报病史 15min15min4小结及布置作业小结及布置作业 10min10min6讨论护理问题及护理措施讨论护理问题及护理措施 15min15min5 Company Logo原发性肝癌原发性肝癌病人的护理病人的护理教学内容教学内容胆道疾病胆道疾病病人的护理病人的护理 Company Logo病例分析病例分析1v男性，男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史，近岁，过去有嗜酒及慢性肝炎
2、史，近2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm，质硬，无腹水，质硬，无腹水，B超检查站发现病人肝右叶中超检查站发现病人肝右叶中央单个央单个10cm12cm占位，占位，AFP升高，肝升高，肝肾功能正常。肾功能正常。v改患者最可能的诊断是什么？改患者最可能的诊断是什么？原发性肝癌原发性肝癌请思考：请思考：原发性肝癌的病因、临床表现、处理原则。原发性肝癌的病因、临床表现、处理原则。Company Logo原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理（Primary Liver Cancer PLC
3、)Company Logo病因病因：三大危险因素三大危险因素1病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬变肝硬变2黄曲霉素黄曲霉素3饮水污染饮水污染 Company Logo临床表现临床表现厌食，恶心厌食，恶心呕吐；乏力呕吐；乏力体重下降明体重下降明显；腹泻、显；腹泻、发热等。发热等。持续性钝痛或持续性钝痛或胀痛，右肩部胀痛，右肩部放射痛。或骤放射痛。或骤发全腹巨痛及发全腹巨痛及急腹症（肿瘤急腹症（肿瘤破裂内出血）破裂内出血）质地坚硬、质地坚硬、凹凸不平、凹凸不平、触痛。触痛。肝区疼痛肝区疼痛消化道及消化道及全身症状全身症状不规则不规则形形肝肿大肝肿大 7肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣Company Logo 处理原则处
4、理原则 治疗原则治疗原则 早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。Company Logo1 1、手术切除、手术切除最佳治疗方法最佳治疗方法v适应症：适应症：肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝功能肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝功能 良好，无手术禁忌症。良好，无手术禁忌症。v禁忌症：禁忌症：明显黄疸、腹水、浮肿或远处转移。明显黄疸、腹水、浮肿或远处转移。v术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝 切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切 除。术中至少保留正常肝组织除。术中至少保留正常肝组
5、织30%30%，硬化，硬化 肝组织肝组织50%50%。Company Logo手术辅助治疗手术辅助治疗v冷冻冷冻 v激光激光 v微波微波 v射频消融射频消融 v肝动脉结扎置管肝动脉结扎置管v体内放射性离子体内放射性离子肝切除术后并发症肝切除术后并发症继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。脓胸、腹水和肝昏迷等。Company Logo2.2.非手术治疗非手术治疗v 微创治疗：经皮酒精注射、射频消融微创治疗：经皮酒精注射、射频消融v 介入治疗：介入治疗：TAE TACE TAITAE TACE TAIv 放射治疗放射治疗v 其他其他 Company Lo
6、go 护理评估护理评估 v术前术前目的：确立诊断、评估生理和心理耐受程度目的：确立诊断、评估生理和心理耐受程度 一般情况一般情况 症状及体征症状及体征:局部及全身局部及全身 如疼痛、肿块等如疼痛、肿块等 肝炎相关背景肝炎相关背景(个人及家族史个人及家族史)诊断依据：实验室、辅助检查资料诊断依据：实验室、辅助检查资料 心理及社会支持心理及社会支持 Company Logo 护理评估护理评估 v术后术后 目的：对术后并发症的预测目的：对术后并发症的预测 肝性脑病肝性脑病 肝功能衰竭肝功能衰竭 术后并发症如疼痛、出血、感染术后并发症如疼痛、出血、感染 Company Logo病例分析病例分析2 2v
7、女性，女性，3636岁。在无明显诱因下突然出现剑突岁。在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。检查示：淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。检查示：体温体温41.5,41.5,脉搏脉搏128128次次/分钟分钟,血压血压85/50mmHg85/50mmHg。右上腹部有压痛，肌紧张、反跳痛。实验室右上腹部有压痛，肌紧张、反跳痛。实验室检查：检查：WBC21WBC21109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.830.83，血，血清
8、总胆红素清总胆红素102mol/L,102mol/L,谷丙转氨酶谷丙转氨酶165U/L165U/L。B B超检查示：胆囊内可见强光团伴声影，近端超检查示：胆囊内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。胆管扩张。v改患者最可能的诊断是什么？改患者最可能的诊断是什么？急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎脓性胆管炎Company Logo胆道疾病胆道疾病病人的护理病人的护理 Company Logo胆道疾病胆道疾病胆石症胆石症胆囊结石、胆管结石（肝外、肝内）胆囊结石、胆管结石（肝外、肝内）胆道感胆道感染染胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性囊炎
9、、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆管炎(AOSC)(AOSC)胆道先天胆道先天性畸形性畸形先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症症(先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿)胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌、胆管癌胆囊癌、胆管癌胆道感染胆道感染胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆管炎(AOSC)(AOSC)胆道先天胆道先天性畸形性畸形先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症症(先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿)17CholecystCommon hepat
10、ic ductRHDLHDCommon bile ductAmpulla of VCompany Logo胆囊结石及急性胆囊炎胆囊结石及急性胆囊炎临床表现：临床表现：v腹痛腹痛:绞痛、右肩放射、诱因与饮食有关绞痛、右肩放射、诱因与饮食有关 v消化道症状消化道症状v中毒症状：发热中毒症状：发热体征体征-局限性腹膜炎、局限性腹膜炎、Morphys征征(+)在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而屏住呼吸。病人因疼痛而屏住呼吸。Company Logo胆囊结石及急性胆囊炎胆囊结石及急性胆囊炎处理原则：处理原则：v手术治疗
11、手术治疗 (胆囊切除术、胆囊造口术胆囊切除术、胆囊造口术)胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径结石直径2-3cm2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人或有心肺功能障碍。老年人或有心肺功能障碍。v非手术治疗非手术治疗 (禁食、胃肠减压、补液、控制感禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛染、解痉止痛)Company Logo胆管结石及急性胆管炎胆管结石及急性胆管炎一、肝外胆管结石一、肝外胆管结石临床表现：临床表现：CharcotsCharcots三联征三联征二、肝内胆管结石二、
12、肝内胆管结石 临床表现：视结石的部位及梗阻程度而定临床表现：视结石的部位及梗阻程度而定 双侧阻塞：类似肝外胆管结石双侧阻塞：类似肝外胆管结石 单侧阻塞：症状较轻，少有黄疸，主单侧阻塞：症状较轻，少有黄疸，主 要为胀痛、要为胀痛、偶有发热。偶有发热。腹痛（阵发性绞痛、放射）腹痛（阵发性绞痛、放射）寒战高热（胆源性感染）寒战高热（胆源性感染）黄疸（波动性或持续加深）黄疸（波动性或持续加深）Company Logo胆管结石及急性胆管炎胆管结石及急性胆管炎原则：原则：取尽结石，纠正狭窄取尽结石，纠正狭窄 切除病灶，通畅引流切除病灶，通畅引流v手术治疗为主：胆总管探查或切开取石手术治疗为主：胆总管探查或
13、切开取石+T+T管引流管引流术、胆肠吻合术、术、胆肠吻合术、OddiOddi括约肌成形术、经内窥镜括约肌成形术、经内窥镜下括约肌切开取石术、肝叶切除术下括约肌切开取石术、肝叶切除术v 非手术治疗：禁食、胃肠减压、控制感染、解非手术治疗：禁食、胃肠减压、控制感染、解痉止痛、补液等痉止痛、补液等 Company Logo急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）临床表现（临床表现（ReynoldsReynolds五联征五联征)CharcotsCharcots三联征三联征神志改变神志改变:淡漠、嗜睡、昏迷淡漠、嗜
14、睡、昏迷休克表现：休克表现：P P120-140120-140、BpBp 紫绀、紫绀、出血，呼吸、肾功能衰竭等。出血，呼吸、肾功能衰竭等。五联征五联征因此因此AOSCAOSC成为胆道结石和感染成为胆道结石和感染中最为严重的外科急症。中最为严重的外科急症。Company Logo急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）处理原则处理原则:v迅速解除胆道梗阻并置管引流迅速解除胆道梗阻并置管引流(PTCD)(PTCD)，达，达到有效减压和减轻感染的目的。到有效减压和减轻感染的目的。v采用胆总管切开减压、取石、采用
15、胆总管切开减压、取石、T T管引流术。管引流术。在准备手术的同时行全身支持治疗、联合在准备手术的同时行全身支持治疗、联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。使用足量、有效的抗生素，控制感染。Company Logo进入病区的要求进入病区的要求着装符合规范着装符合规范 保持病区保持病区 安静有序安静有序尊重病人意愿尊重病人意愿执行保护性医执行保护性医疗制度疗制度 Company Logo原发性肝癌护理常规原发性肝癌护理常规（一）术前护理：（一）术前护理：1 1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。、按肝胆外科术前一般护理常规护理。2 2、注意观察患者神志、精神及生命体征变化，避、注意观察患者神志、精神
16、及生命体征变化，避免腹压增高的因素，防止肝肿瘤破裂出血。免腹压增高的因素，防止肝肿瘤破裂出血。3 3、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，增强手术耐受力。有腹水者宜进低盐脂饮食，增强手术耐受力。有腹水者宜进低盐饮食，注意监测体重、腹围、及尿量并记录。饮食，注意监测体重、腹围、及尿量并记录。4 4、做好肠道准备：术前三天按医嘱口服肠道抗菌、做好肠道准备：术前三天按医嘱口服肠道抗菌素，减少肠道细菌的数量及移位；术前晚口服素，减少肠道细菌的数量及移位；术前晚口服泻剂或灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，避免泻剂或灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，避免诱发肝
17、昏迷。诱发肝昏迷。Company Logo原发性肝癌护理常规原发性肝癌护理常规（二）术后护理：二）术后护理：1 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。、按肝胆外科术后一般护理常规护理。2 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。后改半卧位，定期协助患者翻身。3 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。、按医嘱给予持续低流量吸氧。4 4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。5 5、保持各引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量及性、保持各引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量及性状，必要时记录
18、状，必要时记录24h24h出入量。出入量。6 6、指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身，、指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身，避免过早下床活动，行肝肠吻合术者需卧床一周。避免过早下床活动，行肝肠吻合术者需卧床一周。7 7、肠道功能恢复后按医嘱逐渐给予流质、半流质及普食。、肠道功能恢复后按医嘱逐渐给予流质、半流质及普食。Company Logo原发性肝癌护理常规原发性肝癌护理常规（二）术后护理：（二）术后护理：8、并发症的观察及护理：、并发症的观察及护理：出血出血 肝功能衰竭肝功能衰竭 胆漏胆漏 膈下脓肿膈下脓肿 胸腔积液胸腔积液 Company Logo原发性肝癌常见护理问题
19、原发性肝癌常见护理问题（一）术前护理问题：（一）术前护理问题：1 1、焦虑、恐惧或绝望、焦虑、恐惧或绝望与下列因素有关与下列因素有关 突然发现患肝癌或病程长突然发现患肝癌或病程长 担心手术安全担心手术安全 担心预后担心预后 经济拮据经济拮据2 2、疼痛、疼痛与疾病过程有关与疾病过程有关3 3、营养不良、营养不良低于机体需要量低于机体需要量 与代谢性消耗；肝功与代谢性消耗；肝功能不良及营养摄入不足有关能不良及营养摄入不足有关4 4、知识缺乏、知识缺乏特定的，缺乏有关疾病、治疗、手术、护特定的，缺乏有关疾病、治疗、手术、护理相关的知识理相关的知识5 5、潜在并发症、潜在并发症肝破裂，食道下端、胃底
20、静脉破裂出血肝破裂，食道下端、胃底静脉破裂出血 Company Logo原发性肝癌常见护理问题原发性肝癌常见护理问题（二）术后护理问题：（二）术后护理问题：1 1、疼痛、疼痛与手术切口有关与手术切口有关2 2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、体质衰弱与营养不良、体质衰弱有关有关3 3、活动无耐力、活动无耐力与大手术后有关与大手术后有关4 4、潜在并发症：、潜在并发症：出血出血与肝创面大，凝血功能不全有关与肝创面大，凝血功能不全有关 肝昏迷肝昏迷与肝功能衰竭，肝叶切除，高蛋白饮食有与肝功能衰竭，肝叶切除，高蛋白饮食有关关 胸腔积液胸腔积液膈肌骚扰，营养不良（低蛋白血症）
21、有膈肌骚扰，营养不良（低蛋白血症）有关关 肺炎和肺不张肺炎和肺不张与原有慢性肺疾患或吸烟，术后卧与原有慢性肺疾患或吸烟，术后卧床有关床有关 Company Logo胆石症护理常规胆石症护理常规（一）术前护理：（一）术前护理：1 1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。、按肝胆外科术前一般护理常规护理。2 2、急性炎症期嘱患者禁食、卧床休息，按医嘱给、急性炎症期嘱患者禁食、卧床休息，按医嘱给予抗生素、解痉镇痛和静脉输液等对症处理。予抗生素、解痉镇痛和静脉输液等对症处理。密切观察腹部情况及生命体征的变化，必要时密切观察腹部情况及生命体征的变化，必要时做好急诊手术准备。做好急诊手术准备。3 3、指导患者
22、进食清淡低脂饮食，忌烟酒、辛辣、指导患者进食清淡低脂饮食，忌烟酒、辛辣、油炸食物。油炸食物。4 4、做好黄疸患者的皮肤护理，预防皮肤破损和继、做好黄疸患者的皮肤护理，预防皮肤破损和继发感染。发感染。Company Logo胆石症护理常规胆石症护理常规（二）术后护理：二）术后护理：1 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。、按肝胆外科术后一般护理常规护理。2 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。3 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。、按医嘱给予持续低流量吸氧。4 4、按医嘱测量血压
23、、脉搏、呼吸并记录。、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。5 5、严密观察切口渗血情况和腹部情况，做好腹腔、严密观察切口渗血情况和腹部情况，做好腹腔引流管、引流管、T T管护理管护理。Company LogoT T管引流的护理管引流的护理v目的：引流胆汁目的：引流胆汁 引流引流 残余结石残余结石 支撑胆道支撑胆道v 护理：护理：a a、妥善固定、妥善固定 b b、保持有效引流、保持有效引流 c c、观察并记录引流液的颜色、观察并记录引流液的颜色、量和性状量和性状 d d、预防感染：、预防感染：e e、拔管：、拔管：Company Logo胆石症护理常规胆石症护理常规6、指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰
24、，协助翻身、指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰，协助翻身、叩背，根据病情鼓励患者早期下床活动。叩背，根据病情鼓励患者早期下床活动。7、肠道功能恢复后按医嘱拔除胃管，指导患者、肠道功能恢复后按医嘱拔除胃管，指导患者进食。进食。8、并发症的观察及护理：、并发症的观察及护理：出血出血 胆漏胆漏 Company Logo胆石症常见护理问题胆石症常见护理问题（一）术前护理问题：（一）术前护理问题：1 1、焦虑、焦虑/恐惧恐惧与胆道疾病反复发作，复杂的与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关检查和担心治疗效果有关2 2、疼痛、疼痛与胆道急性炎症和梗阻有关与胆道急性炎症和梗阻有关3 3、体温过高、体温过高与
25、胆道感染有关与胆道感染有关4 4、组织灌注量改变、组织灌注量改变与并发与并发AOSCAOSC发生休克有关发生休克有关5 5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与黄疸皮肤烧痒与黄疸皮肤烧痒抓伤有关抓伤有关6 6、营养失调、营养失调与高热、呕吐和感染中毒有关与高热、呕吐和感染中毒有关 Company Logo胆石症常见护理问题胆石症常见护理问题（二）术后护理问题：（二）术后护理问题：1 1、疼痛、疼痛与手术切口有关与手术切口有关2 2、生活自理缺陷、生活自理缺陷与手术、术后放置引流管有与手术、术后放置引流管有关关3 3、知识缺乏、知识缺乏缺乏术后护理注意事项和康复知缺乏术后护理注意事项
26、和康复知识，与患者从未接受过相关知识宣教有关识，与患者从未接受过相关知识宣教有关 Company Logo经股动脉插管行肝动脉化疗（经股动脉插管行肝动脉化疗（TAITAI）及栓塞术）及栓塞术（TAETAE）护理）护理（一）术前护理：（一）术前护理：1 1、做好心理护理，解除患者思想顾虑，使其配合、做好心理护理，解除患者思想顾虑，使其配合治疗。治疗。2 2、术前常规备皮，范围：上至耻骨联合，下至大、术前常规备皮，范围：上至耻骨联合，下至大腿上腿上1/31/3，两腿均需准备，以防备一侧穿刺失败。，两腿均需准备，以防备一侧穿刺失败。3 3、指导患者禁食、指导患者禁食6h6h，禁饮，禁饮2h2h。4
27、4、指导患者练习床上大小便。、指导患者练习床上大小便。Company Logo经股动脉插管行肝动脉化疗（经股动脉插管行肝动脉化疗（TAITAI）及栓塞术）及栓塞术（TAETAE）护理）护理（二）术后护理：（二）术后护理：1 1、绝对卧床、绝对卧床6 6小时，严格床上大小便，穿刺侧下小时，严格床上大小便，穿刺侧下肢伸直，制动肢伸直，制动2424小时不得弯曲，以免造成血肿。小时不得弯曲，以免造成血肿。2 2、根据医嘱测量生命体征并记录。、根据医嘱测量生命体征并记录。3 3、饮食：术后禁食、饮食：术后禁食6 6小时，无恶心呕吐可进清淡小时，无恶心呕吐可进清淡易消化饮食。易消化饮食。4 4、水化：术中
28、使用铂类化疗药物者，术后需常规、水化：术中使用铂类化疗药物者，术后需常规水化三天。即每日输液水化三天。即每日输液2500ml-3000ml2500ml-3000ml、饮水、饮水1500ml1500ml，以稀释血液中化疗药物浓度，促进排，以稀释血液中化疗药物浓度，促进排泄，减轻不良反应。泄，减轻不良反应。5 5、术后记录、术后记录24h24h尿量尿量3 3天。天。Company Logo经股动脉插管行肝动脉化疗（经股动脉插管行肝动脉化疗（TAI）及栓塞术）及栓塞术（TAE）护理）护理（二）术后护理：（二）术后护理：6、术后常见不良反应及护理：、术后常见不良反应及护理：消化道反应消化道反应 发热发热 腹痛、腹胀腹痛、腹胀7、并发症的观察及护理：、并发症的观察及护理：穿刺部位血肿穿刺部位血肿 股动脉栓塞股动脉栓塞 感染感染 Company Logo课后作业课后作业1 1、怎样避免肝癌癌肿破裂出血？、怎样避免肝癌癌肿破裂出血？2 2、墨菲氏征、夏柯氏三联征、雷诺氏、墨菲氏征、夏柯氏三联征、雷诺氏五联征的内容。五联征的内容。40
