1、第四周营养支持病人的护理优选第四周营养支持病人的护理营养支持营养支持意义意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。3营养支持营养支持定义定义 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.4一、外科病人机体代谢特点一、外科病人机体代谢特点（一（一)饥饿或禁食时机体代谢的变化饥饿或禁食时机体代谢的变化 1.1.内分泌和代谢的变化内分泌和代谢的变化 单纯饥饿，机体通过降低代谢
2、率代偿n糖原分解增加，肌糖原只供肌肉组织利用，肝糖原在禁食24小时内即被耗尽。n初期蛋白质分解加速，饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。n长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。5 2.机体结构和功能改变n禁食时间延长，有水、钠、钾、镁等电解质缺乏；n脂肪、蛋白质不断分解；n各系统组织、器官总量减轻、功能下降。6(二二）手术、严重创伤和感染时的代谢改变手术、严重创伤和感染时的代谢改变 主要表现n能量代谢增高n糖代谢紊乱:高血糖（糖原分解和糖异生活跃）n脂肪分解加快,但利用度不高n蛋白质分解
3、加速，出现负氮平衡，蛋白质缺蛋白质分解加速，出现负氮平衡，蛋白质缺乏，免疫和抵抗力降低。乏，免疫和抵抗力降低。n严重感染或创伤可使水、电解质、酸碱平衡严重感染或创伤可使水、电解质、酸碱平衡紊乱。紊乱。7二、外科病人的营养需求人体所需六大营养素 碳水化合物 脂肪 蛋白质 水 维生素 矿物质（无机盐宏量元素和微量元素）他们是构成人体组织和功能活动的物质基础8 营养素中重要供能物质糖类、脂肪、蛋白质。主要的供能的糖和脂肪。蛋白质提供氮源。注意有充分的热量才能保证蛋白质的合成；机体利用葡萄糖能力有限，5mg/Kg.min,在应激状态利用葡萄糖下降。9（一）能量需要量（一）能量需要量 1.1.公式估算法
4、公式估算法 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）指机体在安静、平）指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需的能量。需的能量。男男:BEE:BEE（kJkJ）（）（66.4766.475.0033H5.0033H13.75W13.75W6.755A6.755A）X4.184X4.184女女:BEE:BEE（kJkJ）(655.1(655.1 1.85H1.85H9.563W9.563W4.676A)X4.1844.676A)X4.184 H:H:身高身高(cm(cm）W:W:体重体重(kg)A:(kg)A:年龄年龄(岁岁)10实际能量消耗（
5、实际能量消耗（AEEAEE）病人疾病状态下得能量需要量根据病人的病人疾病状态下得能量需要量根据病人的情况，确定能量消耗校正系数。情况，确定能量消耗校正系数。AEEAEE基础能力消耗基础能力消耗BEE BEE AF AF IF IF TF TFAFAF活动因素活动因素 完全卧床完全卧床1.1 1.1 卧床加活动卧床加活动1.2 1.2 正常活正常活动动1.31.3IFIF手术、损伤因素手术、损伤因素 中等手术中等手术1.1 1.1 脓毒血症脓毒血症1.3 1.3 腹膜炎腹膜炎1.41.4TFTF发热因素发热因素 正常体温系数正常体温系数1.01.0，每升高，每升高1 1度，增加度，增加0.120
6、.1211 2、移动式测热仪（代谢仪）能直接测定病人的实际能量消耗情况，临床上应用广泛。12（二）营养素需要量 1.蛋白质 外科病人，需要蛋白质23g/(Kg.天)6.25g蛋白质约含1g氮 2.脂肪 日需量50g 使用脂肪乳剂，12g/(Kg.天)，高代谢 情况下，需要增加用量 13 3.碳水化合物 一般无规定需要量，因氨基酸和甘油可在体内转变成糖。禁食情况下，外源补葡萄糖100150g 4.其他营养成分 适当补钾、钠、钙、镁等电解质。铜、铁、锌、硒等微量元素及维生素等。14第二节 外科营养支持病人的护理护理评估护理评估n一、健康史（病史）一、健康史（病史）n二、身体状况（临床表现）二、身体
7、状况（临床表现）n三、实验室检测指标三、实验室检测指标n四、营养治疗与效果四、营养治疗与效果154 TSF(cm)。机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。糖代谢紊乱:高血糖（糖原分解和糖异生活跃）男:BEE（kJ）（66.低蛋白型营养不良 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿二、身体状况（临床表现）特点成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。3 腹膜炎1.常见护理诊断问题保持清洁保持口腔、鼻腔、胃肠造口处清洁，导管、盛液器清洁，避免感染。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养
8、支持。营养支持的基本指征24小时内输完缺点易误吸，胃肠道反应:恶心呕吐、腹胀、腹泻（肠梗阻、急性坏死性胰腺炎等）高支链氨基酸配方 防治肝性脑病24小时内输完基础能量消耗（BEE）指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需的能量。体重比标准体重低15%，提示营养不良。营养评价指标营养评价指标n一、病史一、病史n二、人体测量指标二、人体测量指标n三、实验室检测指标三、实验室检测指标n四、免疫指标四、免疫指标16（一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病的病史 （肠梗阻、急性坏死性胰腺炎等）2.高代谢性疾病的病史 （大面积烧伤、大手术前后、严重感染等）3.慢性消耗性疾病病史 （恶性肿瘤、肝、肾
9、衰竭等）17（二）身体状况 1.消瘦 体重比标准体重低15%，提示营养不良。轻度营养不良实测体重为标准体重的80%90%中度营养不良标准体重的60%80%重度营养不良标准体重60%以下18如何计算标准体重如何计算标准体重身高身高165cm165cm者，者，标准体重（标准体重（kg)kg)身高身高(cm)(cm)100100身高身高165cm165cm者，者，男性标准体重（男性标准体重（kg)kg)身高身高(cm)(cm)105105 女性标准体重（女性标准体重（kg)kg)身高（身高（cmcm）1001000.90.9简易方法简易方法 标准体重（标准体重（kg)kg)身高（身高（cmcm）10
10、510519对体重有影响的因素对体重有影响的因素季节冬天最重、夏天最轻季节冬天最重、夏天最轻时间清晨、空腹、排便后或上午时间清晨、空腹、排便后或上午1010时时饮食禁食、禁饮、饮食禁食、禁饮、其它穿背心、短裤、立可坐于秤中央其它穿背心、短裤、立可坐于秤中央20 2.贫血的表现 皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重的可心力衰竭。3.水肿的表现初期仅眼睑等处水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸腹腔积液。4.其他测量 体质指数BMI体重（kg)身高（m2）。理想值18.523 23为超重 臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)31.4 TSF(cm)。
11、（三）实验室检查（三）实验室检查 1.1.血浆蛋白质营养评定重要指标。血浆蛋白质营养评定重要指标。清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，营养不良时会下降。营养不良时会下降。2.2.免疫指标免疫指标周围淋巴细胞计数小于周围淋巴细胞计数小于1.5X109/L1.5X109/L。迟发性皮肤超敏试验皮肤反应低下迟发性皮肤超敏试验皮肤反应低下 3.3.氮平衡摄入氮与排除氮来评价体内蛋白氮平衡摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况。负氮平衡，质合成与分解代谢状况。负氮平衡，2424小时小时氮排出大于摄入量。氮排出大于摄入量。2223 营养不良类型和临床表现营养不良类型和临床表现 n
12、消瘦型营养不良 （能量缺乏，人体测量指标下降）n低蛋白性营养不良 （蛋白质缺乏，血清蛋白减少，全身水肿）n混合型营养不良 （兼有上两种类型特征）24消瘦性营养不良25低蛋白型营养不良 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿26混合型营养不良体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏27（四）营养治疗和效果 1.营养支持的途径。肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠内营养是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。28注意有充分的热量才能保证蛋白质的合成；时间清晨、空腹、排便后或上午10时男:BEE（kJ）（66.以上场外营养制剂混合而配置成全营养混合液（
13、TNA），再输入最合理。高支链氨基酸配方 防治肝性脑病禁食情况下，外源补葡萄糖100150g平衡制剂和特殊制剂清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，营养不良时会下降。平衡型用于营养不良者；根据年龄、耐受度调节速度。置管后输液期间的并发症直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）实际能量消耗（AEE）配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.全肠外营养不超过2周，长期者可用中心静脉途径。清蛋白、转铁蛋白、前蛋白，营养不良时会下降。多聚体膳和要素膳标准体重（kg)身高(cm)100初期蛋白质分解加速，饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。营养不良类型和临床表现首日60ml/
14、h 2.营养支持途径的选择 a.消化道功能基本正常，经口摄食为主。b.不能摄食和拒绝摄食且胃肠功能可，选择饲管方式，如鼻胃管、鼻肠管等。c.不能口服或胃肠功能障碍的，采取肠外营养。全肠外营养不超过2周，长期者可用中心静脉途径。293.营养支持的适应症 无法从胃肠正常摄食。高代谢患者 胃肠道吸收不良或需要休息 其他疾病肾衰、肝功能障碍等 营养支持已经广泛应用于临床病人的治疗，效果颇好。30 营养支持的基本指征营养支持的基本指征 n近期体重下降大于正常体重10n血清白蛋白小于30gLn连续7天不能正常进食n已明确为营养不良n可能产生营养不良或手术并发症的高危病人31 肠内营养肠内营养 肠内营养支持
15、肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。优点优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，维护胃肠生理功能，加速胃肠功能与形态的恢复。原则原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。32 肠内输注装置33 鼻肠管34 术前置空肠造瘘管35 术后置管情况36 适应症适应症有营养支持指征，胃肠有功有营养支持指征，胃肠有功能能经口摄入减少经口摄入不能、经口摄经口摄入减少经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如严重感染、大手术、严高分解代谢如严重感染、大手术
16、、严重创伤、大面积烧伤重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡37 禁忌症禁忌症 肠道疾患者如肠梗阻、活动性消化道肠道疾患者如肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克休克吸收不良者，慎用吸收不良者，慎用38肠内营养应用肠内营养应用肠内营养剂肠内营养剂 1.根据营养素预消化程度根据营养素预消化程度 多聚体膳和要素膳多聚体膳和要素膳 2。根据配方成份。根据配方成份 平衡制剂和特殊制剂平衡制剂和特殊制剂39起初每天监测电解质，血糖，血气分析，3天后稳定者每周12次。是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。1
17、卧床加活动1.中度营养不良标准体重的60%80%直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）重度营养不良标准体重60%以下是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。主要的供能的糖和脂肪。脂肪、蛋白质不断分解；单纯饥饿，机体通过降低代谢率代偿直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）蛋白质分解加速，出现负氮平衡，蛋白质缺乏，免疫和抵抗力降低。初期仅眼睑等处水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸腹腔积液。优点对血管内膜损伤小管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）男:BEE（kJ）（66.适当补钾、钠、钙、镁等电解质。近期体重下降大于正常体重10多聚体膳多聚体膳一般为易消化的自然食物或大分一般为易消化
18、的自然食物或大分子聚合物制剂。子聚合物制剂。大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂成份水解蛋白、葡萄糖多聚体、成份水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维植物油、维 生素、矿物质、生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖膳食纤维、不含乳糖 适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。40要素膳要素膳特点成份明确、无需消化、特点成份明确、无需消化、无无渣直接被胃肠道吸收渣直接被胃肠道吸收利用利用适应于胃肠功能障碍者。适应于胃肠功能障碍者。主要含氨基酸和短肽。主要含氨基酸和短肽。临床多用爱伦多、白普素。临床多用爱伦多、白普素。缺点高渗性、易导致腹泻、口缺点高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵感差、价格贵41平衡型配方制
19、剂平衡型配方制剂 单纯营养不良不平衡型配方制剂不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方 防治肝性脑病 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）调节性制剂（组件配方）42肠内营养给予的途径肠内营养给予的途径n胃肠内营养途径胃肠内营养途径n口服n管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）n直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）43输注方式输注方式1.1.分次给予每次分次给予每次100300ml100300ml推注推注10201020分钟分钟输注输注2323小时小时间隔间隔2323小时小时优点优点:方便、价廉方便
20、、价廉缺点易误吸，胃肠道反应缺点易误吸，胃肠道反应:恶心呕吐、恶心呕吐、腹胀、腹泻腹胀、腹泻442.连续输注连续输注n利用营养泵连续24小时或12小时滴注。n优点优点n减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定n缺点缺点n限制活动n费用高n不易控制温度45护理评估护理评估n健康史及相关因素健康史及相关因素n饮食情况n既往史n身体状况身体状况n局部n全身n辅助检查n心理社会支持心理社会支持n认知程度n 承受能力46常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.营养失调低于机体需要营养失调低于机体需要 2.有反流误吸的危险有反流误吸的危险 3.胃肠道反应腹胀、腹泻等胃肠道反应腹胀、腹泻等 4.电解质紊乱等
21、。电解质紊乱等。47 护理措施护理措施（管饲要素饮食）（管饲要素饮食）一一.避免要素污染要素饮食配制避免要素污染要素饮食配制在无菌环境下，低于在无菌环境下，低于44暂存，暂存，2424小时内用完。小时内用完。二、营养液的输注原则从小剂二、营养液的输注原则从小剂量、低浓度、低速度开始输入胃量、低浓度、低速度开始输入胃肠道，肠道，3434天适应，保持在天适应，保持在38403840，量从，量从800ml800ml到到25003000ml/25003000ml/天，浓度天，浓度12%12%增到增到25%25%，滴速滴速40ml/h40ml/h增到增到120ml/h120ml/h。如有胃。如有胃肠反应
22、，立即减低或停止，密切肠反应，立即减低或停止，密切观察其他并发症。观察其他并发症。48 三三.预防误吸防采用鼻喂管，喂食时抬高上半预防误吸防采用鼻喂管，喂食时抬高上半身身1530，喂食前回抽喂养管，确定胃管，喂食前回抽喂养管，确定胃管位置再注食；位置再注食；气管切开者，注食前将气管导管气囊充气气管切开者，注食前将气管导管气囊充气25ml。喂食后喂食后1h少搬动别人，防误吸。少搬动别人，防误吸。四四.保持清洁保持口腔、鼻腔、胃肠造口处清保持清洁保持口腔、鼻腔、胃肠造口处清洁，导管、盛液器清洁，避免感染。洁，导管、盛液器清洁，避免感染。五五.密切监测记录出入量，观察尿量、生命体密切监测记录出入量，
23、观察尿量、生命体征、体重、实验室检查，及时评估病人情征、体重、实验室检查，及时评估病人情况。况。49 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养全胃肠道外营养(TPN)当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。50适应症适应症n营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间n禁忌证禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克51 肠外营养的应用肠外营养剂葡萄糖10%、25%、50%葡萄糖溶液。总量不宜超过300400g 脂肪10%脂肪乳剂氨基酸 复方氨基酸溶液构成肠外营养配方的氮源用于合成人体蛋白质；平衡型用于营
24、养不良者；特殊型达到治疗的目的或影响疗效。52维生素及矿物质复方维生素制剂、无机盐溶液是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量元素复方微量元素制剂以上场外营养制剂混合而配置成全营养混合液（TNA），再输入最合理。53肠道外营养输注的途径肠道外营养输注的途径周围静脉营养周围静脉营养 适应于营养支持在适应于营养支持在2周以内周以内或肠内营养不足需辅以静或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人脉营养的病人 缺点易引起静脉炎缺点易引起静脉炎中心静脉营养中心静脉营养 适应于营养支持在适应于营养支持在2周以上周以上或需要的热量高而难以由或需要的热量高而难以
25、由周围静脉营养提供时应用周围静脉营养提供时应用 优点对血管内膜损伤小优点对血管内膜损伤小54 输注方法输注方法 全营养混合液方式将每天的营养物质在无菌全营养混合液方式将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注条件下，按次序混合入输液袋再输注优点优点增加节氮效果增加节氮效果简化输液过程简化输液过程节省护理时间节省护理时间减少污染机会减少污染机会降低代谢性并发症的发生率降低代谢性并发症的发生率单瓶输注单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量氨基酸与非蛋白质能量溶液合理间隔输注溶液合理间隔输注55护理评估护理评估健康史及相关因素健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、饮食情况、胃肠道功能、既往史既往史
26、身体状况身体状况局部静脉及影响穿刺因素局部静脉及影响穿刺因素全身全身辅助检查辅助检查心理社会支持心理社会支持认知程度认知程度 承受能力承受能力56常见护理诊断问题常见护理诊断问题潜在并发症潜在并发症损伤性并发症中心静脉置管（锁骨下静脉）损伤性并发症中心静脉置管（锁骨下静脉）操作和留置不当，可由气胸、血管或胸操作和留置不当，可由气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、血栓导管损伤、空气栓塞、导管移位、血栓性浅静脉炎性浅静脉炎感染性并发症置管操作污染，可有脓毒症、感染性并发症置管操作污染，可有脓毒症、感染性休克感染性休克代谢性并发症补充不足，可有体液失衡、代谢性并发症补充不足，可有体液失衡、糖
27、或脂肪代谢紊乱等。糖或脂肪代谢紊乱等。57 肠外营养支持护理措施肠外营养支持护理措施1.营养液的配制和管理营养液的配制和管理 无菌环境下配制无菌环境下配制 配制后暂不输注，在配制后暂不输注，在40C冰箱内冰箱内,输前输前0.51小时取出室温下复温后再输小时取出室温下复温后再输 24小时内输完小时内输完 每日取残余每日取残余3ml做细菌学检查。做细菌学检查。避免营养液长时间暴露于阳光及高温避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而致变质下而致变质582.做好静脉导管的护理做好静脉导管的护理 每日用每日用0.01%肝素盐水肝素盐水20ml冲洗，保持导管通畅。冲洗，保持导管通畅。每天清洁、消毒静脉穿刺部位
28、、更换敷料、观察穿刺部位。预防预防n导管无菌护理n局部消毒n保持通畅n严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品 （避免污染或堵塞）避免污染或堵塞）593.控制输液速度控制输液速度 首日首日60ml/h 次日次日80ml/h 第三日第三日100ml/h根据年龄、耐受度调节速度。根据年龄、耐受度调节速度。开始宜低浓度营养液，再递增使机体适应。开始宜低浓度营养液，再递增使机体适应。604.做好肠外营养监测做好肠外营养监测 记录液体出入量、摄入热量及各营养成分记录液体出入量、摄入热量及各营养成分含量。含量。每每6小时监测生命体征一次，注意全身情小时监测生命体征一次，注意全身情况。况。起初每天监测电解质，血
29、糖，血气分析，起初每天监测电解质，血糖，血气分析，3天后稳定者每周天后稳定者每周12次。次。每每12周检测周检测1次肝肾功。次肝肾功。每每12周检测周检测1次营养指标变化（体重、淋次营养指标变化（体重、淋巴细胞、血浆蛋白）巴细胞、血浆蛋白）615、密切注视并发症的发生、密切注视并发症的发生静脉穿刺插管后，注意呼吸、循环、中枢静脉穿刺插管后，注意呼吸、循环、中枢神经表现，可能有气胸、血胸、水胸、局神经表现，可能有气胸、血胸、水胸、局部血肿、空气栓塞等。部血肿、空气栓塞等。留置导管高营养期间，注意感染，一切操留置导管高营养期间，注意感染，一切操作要无菌，防脓毒症发生。作要无菌，防脓毒症发生。代谢性并发症高血糖、低血糖、电解质紊代谢性并发症高血糖、低血糖、电解质紊乱等。乱等。62置管后输液期间的并发症置管后输液期间的并发症 导管移位导管移位 表现表现n输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理处理n立即停止输液n拔管n局部处理63
