1、同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院消化科消化科过 去过 去 P a s t现在现在Present将来将来Future回 顾 过 去回 顾 过 去 胰腺胰腺肺胃肠道胃肠道n胃肠道的消化、吸收和分泌功能胃肠道的消化、吸收和分泌功能 摄取摄取-转运转运-消化消化-吸收吸收-排泄排泄 胃肠道疾病主要病因胃肠道疾病主要病因 胃肠道黏膜：胃肠道黏膜：72小时、过度增生小时、过度增生 胃肠道动力：肠神经系统（胃肠道动力：肠神经系统（ENS）“肠之脑肠之脑”胃肠道激素：内分泌细胞、胃肠道激素：内分泌细胞、ENS、脑肠肽脑肠肽 胰性霍乱胰性霍乱（VIP）卓艾综合征卓艾综合征（胃泌素）（胃泌素）IBS FD
2、n胃肠道免疫功能胃肠道免疫功能 胃肠道相关性淋巴样胃肠道相关性淋巴样组织（组织（GALT）肠道集合淋巴结（肠道集合淋巴结（Peyer patchM细胞细胞）上皮内淋巴细胞上皮内淋巴细胞 黏膜固有层淋巴细胞黏膜固有层淋巴细胞 与疾病关系：炎症、自身免疫病与疾病关系：炎症、自身免疫病回 顾 过 去回 顾 过 去 胰腺胰腺肺肝脏肝脏n结构特点结构特点 双重供血双重供血 75%门静脉门静脉25%肝动脉肝动脉 肝小叶肝小叶 肝内非实质细胞肝内非实质细胞n代谢功能代谢功能 肝豆状核变性肝豆状核变性 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 酒精性肝病酒精性肝病 脂肪肝脂肪肝 药物性肝病药物性肝病n免疫功能免疫
3、功能肝窦内皮细胞库普弗细胞（库普弗细胞（Kupffer）肝星状细胞肝星状细胞肝纤维化淋巴细胞（NK、T、B）树突状细胞（树突状细胞（DC）着 眼 现 在着 眼 现 在n 病史与症状病史与症状n 体格检查体格检查n 实验室与辅助检查实验室与辅助检查着 眼 现 在着 眼 现 在病史很重要病史很重要:如消化性溃疡、癌变、如消化性溃疡、癌变、RE-哮喘？等哮喘？等n 耐心、细致、客观耐心、细致、客观n 系统分析、归纳与思考系统分析、归纳与思考n 诊断试验诊断试验着 眼 现 在着 眼 现 在腹痛：腹痛：最常见症状最常见症状腹痛腹痛部位部位急、慢性急、慢性局部、弥漫局部、弥漫牵涉（放射）牵涉（放射）性质性
4、质绞痛绞痛胀痛胀痛烧灼烧灼痉挛痉挛转移转移进食、制酸剂、进食、制酸剂、体位、排便习惯体位、排便习惯腹胀、恶心、呕吐、嗳气、返酸、失血症状、消瘦、（瘙痒）黄疸腹胀、恶心、呕吐、嗳气、返酸、失血症状、消瘦、（瘙痒）黄疸间歇、持续间歇、持续着 眼 现 在着 眼 现 在全面系统：全面系统：诊断与鉴别诊断非常重要诊断与鉴别诊断非常重要n肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张（慢性肝病）肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张（慢性肝病）n面部：表情面部：表情严重性；苍白：失血严重性；苍白：失血n腹部膨隆：肠梗阻腹部膨隆：肠梗阻肠鸣音亢进（腹腔积液肠鸣音亢进（腹腔积液肠鸣音消失、肥胖）肠鸣音消失、肥
5、胖）n移动性浊音（移动性浊音（+：中等量）：中等量）n压痛（中上腹压痛（中上腹溃疡病；右上腹：胆囊炎、右下腹：溃疡病；右上腹：胆囊炎、右下腹：CrohnCrohn病等）病等）n肌卫、腹肌强直、反跳痛与肠鸣音、肝浊音界消失肌卫、腹肌强直、反跳痛与肠鸣音、肝浊音界消失n腹块（上腹：胰腺癌或假性囊肿；左右下腹：结肠癌或炎症性肠病脓肿）腹块（上腹：胰腺癌或假性囊肿；左右下腹：结肠癌或炎症性肠病脓肿）n肝肿大、腹腔积液（肝硬化、颈静脉扩张肝肿大、腹腔积液（肝硬化、颈静脉扩张缩窄性心包炎）；脾肿大缩窄性心包炎）；脾肿大n大关节炎、口腔溃疡（炎症性肠病）大关节炎、口腔溃疡（炎症性肠病）n黄色瘤（脂质代谢障碍
6、黄色瘤（脂质代谢障碍胆汁性肝硬化）胆汁性肝硬化）n扑翼样震颤、踝阵挛（肝性脑病）扑翼样震颤、踝阵挛（肝性脑病）n直肠指检直肠指检着 眼 现 在着 眼 现 在血液常规：血液常规：红白细胞、血红蛋白、血沉、电解质紊乱、肌酐、尿素氮等红白细胞、血红蛋白、血沉、电解质紊乱、肌酐、尿素氮等血液生化：血液生化：肝病肝病肝功能试验（肝功能试验（ALT、AST、ALP、-GT、直接、直接/总胆总胆 红素红素A/G、凝血酶原时间、凝血酶原时间PT、HBsAg等两对半、等两对半、HCV抗体、抗体、抗核抗体、抗核抗体AHD、抗线粒体、抗线粒体 抗体抗体PHC）癌标记物：癌标记物：AFP、CEA、CA19-9、CA5
7、0等等粪便常规：粪便常规：OB、Hp13C或或14C-呼吸试验：呼吸试验：Hp活组织和脱落细胞检查：活组织和脱落细胞检查：肝组织活检；黏膜病变检查、脱落细胞肝组织活检；黏膜病变检查、脱落细胞分子生物学检查：分子生物学检查：分子诊断分子诊断细菌、耐药性细菌、耐药性YMDD、先天性基因异常、先天性基因异常 肿瘤分子分型（基因型）与个性化治疗（放、化化疗敏感、耐药）、单抗肿瘤分子分型（基因型）与个性化治疗（放、化化疗敏感、耐药）、单抗着 眼 现 在着 眼 现 在内镜检查：内镜检查：胃镜、十二指肠镜（胃镜、十二指肠镜（ERCP）、（双气囊推进式）小肠镜、）、（双气囊推进式）小肠镜、结肠镜、（微型、超声
8、）腹腔镜、胆道镜、胰管镜、胶囊内镜结肠镜、（微型、超声）腹腔镜、胆道镜、胰管镜、胶囊内镜 色素内镜、放大内镜色素内镜、放大内镜影像学检查：影像学检查：超声（超声（B超、彩色多普勒超声、超声内镜）超、彩色多普勒超声、超声内镜）X线检查（平片、线检查（平片、GI等）等）CT、螺旋、螺旋CT、MRCP放射性核素放射性核素（下消化道出血等）（下消化道出血等）正电子射线断层检查正电子射线断层检查（PET）消化道动力学检查消化道动力学检查（食管腔（食管腔PH、LES张力、胃电图）张力、胃电图）检查项目选择检查项目选择（表（表4-1-1：P401；分论）；分论）食管炎食管炎着 眼 现 在着 眼 现 在n 一
9、般治疗（一般治疗（饮食营养、精神心理、生活安排饮食营养、精神心理、生活安排）n 药物治疗（药物治疗（病因、对症病因、对症）n 介入治疗（介入治疗（治疗内镜治疗内镜）n 手术治疗手术治疗展 望 将 来展 望 将 来n 消化内镜技术的发明与发展消化内镜技术的发明与发展 消化道疾病诊治革命性的变化消化道疾病诊治革命性的变化n 幽门螺杆菌的发现与研究幽门螺杆菌的发现与研究 上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识n 慢性肝病慢性肝病 有待攻克的难题有待攻克的难题 n 消化道肿瘤的研究消化道肿瘤的研究 任重道远但机遇与挑战并存任重道远但机遇与挑战并存n 我国疾病消
10、化谱的变化我国疾病消化谱的变化 值得关注新的研究热点值得关注新的研究热点展 望 将 来展 望 将 来消化内镜技术的发明与发展消化内镜技术的发明与发展消化道疾病诊治革命性的变化消化道疾病诊治革命性的变化n 构造构造纤维内镜纤维内镜电子内镜电子内镜n 种类种类胃肠镜胃肠镜超声内镜超声内镜色素胃镜色素胃镜放大内镜放大内镜胶囊内镜（胶囊内镜（VCE）推进式双气囊小肠镜（推进式双气囊小肠镜（DBE）“无孔不入无孔不入”（食管、胃、肠、肝、胆、胰）（食管、胃、肠、肝、胆、胰）n 用途用途直视（炎症、溃疡、肿瘤）直视（炎症、溃疡、肿瘤）活检病理与分子生物学检查（诊断与研究）活检病理与分子生物学检查（诊断与研
11、究）动态随访动态随访n 诊断诊断Barrett食管食管慢性胃炎分类慢性胃炎分类胃癌（早期胃癌发生发展胃癌（早期胃癌发生发展大肠癌（平坦型大肠癌）发生发展大肠癌（平坦型大肠癌）发生发展n 治疗：治疗：“治疗内镜治疗内镜”（微创）（微创）食管狭窄扩张术及支架置入术食管狭窄扩张术及支架置入术食管胃底静脉曲张防治出血治疗（硬化剂与皮圈套扎术）食管胃底静脉曲张防治出血治疗（硬化剂与皮圈套扎术）非静脉曲张消化道出血止血（局部药物喷洒、注射，微波、激光、热探头、血管夹钳夹）非静脉曲张消化道出血止血（局部药物喷洒、注射，微波、激光、热探头、血管夹钳夹）消化道息肉切除术消化道息肉切除术早期肿瘤（食管胃肠）黏膜切
12、除术早期肿瘤（食管胃肠）黏膜切除术十二指肠乳头括约肌切开术：十二指肠乳头括约肌切开术：胆道碎石、取石，胆管内外引流，胰胆管支架放置术胆道碎石、取石，胆管内外引流，胰胆管支架放置术腹腔镜、腹腔镜、经胃内镜下腹腔手术经胃内镜下腹腔手术 “外科医生失业外科医生失业”“”“消化内镜专业技术及队伍建设消化内镜专业技术及队伍建设”Cardia/Gastric Varices:severe variceal hemorrhage Results of SclerotherapyBand Ligation(EVL)EndoscopicEndoscopic SubmucosalSubmucosal Dissec
13、tionDissectionMarkingInjectionDissect the submucosal layerCutting finishedCutting around the lesionResected specimenDissectionFinishBy Dissectionor Snaring不破坏乳头不破坏乳头!胆管嵌顿结石取出胆管嵌顿结石取出展 望 将 来展 望 将 来幽门螺杆菌的发现与研究幽门螺杆菌的发现与研究上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识1983年年Warren和和Marshall发现人类胃内幽门螺杆菌（发现人类胃内幽门
14、螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）“近近20多年来最著名的细菌多年来最著名的细菌”n 慢性胃炎的主要病因慢性胃炎的主要病因n 消化性溃疡（消化性溃疡（PU）的重要致病因素）的重要致病因素 根除根除H.pylori PU由由“终生疾病终生疾病”成了成了“可治愈疾病可治愈疾病”：复发率大降（：复发率大降（70-80%50%50%展 望 将 来展 望 将 来慢性肝病慢性肝病有待攻克的难题有待攻克的难题 n 肝纤维化化肝纤维化化慢性肝病（乙、丙肝等治疗）慢性肝病（乙、丙肝等治疗）肝纤维化肝纤维化（有可能逆转、易（有可能逆转、易感性诊断、防治）感性诊断、防治）肝硬化肝硬化
15、肝癌肝癌n 门脉高压症门脉高压症慢性肝病慢性肝病肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化门脉高压症门脉高压症食管胃底静食管胃底静脉曲张防治出血（严重）、腹水、感染等脉曲张防治出血（严重）、腹水、感染等n 肝功能衰竭肝功能衰竭慢性肝病慢性肝病肝功能衰竭（最终结局）肝功能衰竭（最终结局）肝移植肝移植（免疫抑制（免疫抑制剂：普复可乐；活体肝移植：剂：普复可乐；活体肝移植：60%活体供肝给成年亲属成功；活体供肝给成年亲属成功；拉米呋啶等核苷酸类似物抗乙肝防术后复发，扩大指征。拉米呋啶等核苷酸类似物抗乙肝防术后复发，扩大指征。新一代人工肝支撑系统新一代人工肝支撑系统（肝细胞为生物材料）（肝细胞为生物材料）肝干细胞移
16、植肝干细胞移植（理论诱人）（理论诱人）展 望 将 来展 望 将 来消化道肿瘤的研究消化道肿瘤的研究 n 发病率高：发病率高：50%人类肿瘤（最常见）人类肿瘤（最常见）n 早期诊断策略与早期治疗（目前重点）早期诊断策略与早期治疗（目前重点）胃癌胃癌：胃镜：胃镜+活检（活检（5mm）色素胃镜、放大内镜、超声内镜（鉴别指导色素胃镜、放大内镜、超声内镜（鉴别指导治疗）；胃癌前疾病（高危人群治疗）；胃癌前疾病（高危人群随访）：萎缩性胃炎（伴肠上皮化生和随访）：萎缩性胃炎（伴肠上皮化生和异型异型 增生增生 胃癌前病变）、胃息肉、胃溃疡、术后。胃癌前病变）、胃息肉、胃溃疡、术后。大肠癌大肠癌：1.癌前患者随
17、访和防治性治疗（如腺瘤摘除）；癌前患者随访和防治性治疗（如腺瘤摘除）；2.对无症状人对无症状人群普查：不同级别普查方案（极高危、高危、一般危险）。群普查：不同级别普查方案（极高危、高危、一般危险）。原发性肝癌原发性肝癌：AFP+B超检查高危对象（超检查高危对象（35岁岁+HBsAg阳性或有慢性肝炎阳性或有慢性肝炎病史）并随访可发现病史）并随访可发现“亚临床型肝癌亚临床型肝癌”。胰腺癌胰腺癌：难题。：难题。B超超+CT+ERCP；超声内镜引导下胰腺穿刺活检、；超声内镜引导下胰腺穿刺活检、ERCP过程中胰液收集及细胞刷行细胞学检查；标记物过程中胰液收集及细胞刷行细胞学检查；标记物CA19-9、CA
18、50、CEA；胰液或粪便胰液或粪便K-ras基因检查；基因检查；n 综合治疗（手术、介入、化疗、放疗、免疫、中药等）综合治疗（手术、介入、化疗、放疗、免疫、中药等）n 基因组、基因组、HapMap与基因单核苷酸多态性（与基因单核苷酸多态性（SNP）、蛋白组：）、蛋白组：预测医学预测医学（Prediction，P）、预防医学（）、预防医学（Prevention或干预或干预Preemptive，P）、）、分子分子 分型与个性化治疗医学分型与个性化治疗医学Personalized therapy，P）当今热点当今热点任重道远任重道远机遇与挑战并存机遇与挑战并存出身出身正常正常亚健康亚健康疾病疾病治疗
19、治疗死亡死亡分子水平早期诊断与干预分子水平早期诊断与干预ED+PreemptiveP易感基因、健康指导、健康管理易感基因、健康指导、健康管理HGP、HapMapPredictionP现在与未来消化道肿瘤的基础与临床研究现在与未来消化道肿瘤的基础与临床研究应做什么？应做什么？P分子分型与个性化治疗分子分型与个性化治疗Personalized therapy量体裁药量体裁药预防预防生物样本库生物样本库+高通量的高通量的 生物芯片技术生物芯片技术+系统生物学系统生物学分子分型与分子分型与预后评估预后评估PrognosisP三三P医学医学PPPP预测Prediction（营养基因组学营养基因组学Nut
20、rigenomics）预防Prevention干预Preemptive（早期诊断）（早期诊断）个性化治疗Personalized therapy预后评估Prognosis预测预后预测预后（药物基因组学（药物基因组学Pharmacogenomics）现在与未来消化道肿瘤的临床研究现在与未来消化道肿瘤的临床研究应做什么？应做什么？展 望 将 来展 望 将 来我国疾病消化谱的变化我国疾病消化谱的变化值得关注新的研究热点值得关注新的研究热点 生活、卫生水平提高；生活、卫生水平提高；保鲜、新鲜蔬菜水果保鲜、新鲜蔬菜水果 根除根除H.pylori普遍开展；普遍开展；H.pylori 疫苗问世及应用疫苗问世
21、及应用H.pylori感染率下降感染率下降NSAIDs选择性选择性COX-2Inhibitors饮食结构饮食结构 改改 变变 消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌 发病率下降发病率下降 结肠癌结肠癌饮食结饮食结构改变构改变 脂肪肝脂肪肝 炎症性肠病炎症性肠病 反流性食管炎反流性食管炎 发病率上升发病率上升高脂饮食高脂饮食 肥胖肥胖 生活、饮食生活、饮食 习惯改变习惯改变高脂饮食高脂饮食肥胖肥胖生活、卫生水平提高生活、卫生水平提高乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗 的普遍应用的普遍应用慢性肝炎、肝硬化、肝癌慢性肝炎、肝硬化、肝癌发病率下降发病率下降HBsAg 携带率降低(10%-1%)脂肪肝脂肪肝脂肪肝的病因脂肪肝的病因药物药物皮质类固醇激素皮质类固醇激素雌激素等雌激素等代谢和遗传因素代谢和遗传因素高脂血症高脂血症脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍WilsonWilson病病等等其他其他环境肝毒物环境肝毒物炎症性肠病炎症性肠病HIVHIV感染感染小肠憩室病小肠憩室病营养因素营养因素肥胖肥胖IIII型糖尿病型糖尿病TPNTPN体重减轻过快体重减轻过快饥饿饥饿酒精酒精冰箱
