1、唾液腺肿瘤和瘤样病变唾液腺肿瘤和瘤样病变陶陶 德德 韬韬弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变1涎腺囊肿涎腺囊肿 涎腺的导管堵塞形成潴留囊肿涎腺的导管堵塞形成潴留囊肿(retention cyst)涎石、分泌物浓缩、导管弯曲涎石、分泌物浓缩、导管弯曲 涎腺的导管或腺体破损形成外渗性囊肿涎腺的导管或腺体破损形成外渗性囊肿(extravasation cyst)占黏液囊肿占黏液囊肿80 二者结构上的区别二者结构上的区别弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变2涎腺囊肿涎腺囊肿 黏液囊肿好发下黏液囊肿好发下唇、舌尖腹侧，唇、舌尖腹侧，呈半透明淡蓝水呈半透
2、明淡蓝水泡，易破泡，易破弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变3涎腺囊肿涎腺囊肿 舌下腺囊肿舌下腺囊肿单纯型单纯型:多见口底区，多见口底区，浅蓝色称浅蓝色称“蛤蟆肿蛤蟆肿”口外型口外型:颌下区肿胀，颌下区肿胀，穿吸见蛋清样拉丝状穿吸见蛋清样拉丝状液体液体哑铃型哑铃型涎腺肿瘤及瘤样病变4涎腺囊肿涎腺囊肿 口底皮样囊肿口底皮样囊肿 脂肪瘤脂肪瘤 颌下区囊性水瘤颌下区囊性水瘤 弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变5治治 疗疗 潴留囊肿（小涎腺来源）潴留囊肿（小涎腺来源）手术切除手术切除 外渗性囊肿（舌下腺来源）外渗性囊肿（舌下腺来源）舌下腺切除舌下腺
3、切除 弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变6腮腺囊肿腮腺囊肿 u潴留性囊肿潴留性囊肿 无痛性肿块，缓慢生长，穿刺为无无痛性肿块，缓慢生长，穿刺为无 色透明液体色透明液体u先天性囊肿先天性囊肿 皮样囊肿皮样囊肿 鳃裂囊肿鳃裂囊肿弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变7弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变8唾液腺肿瘤弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变9定定 义义Definition 起源唾液腺组织的良恶性肿瘤起源唾液腺组织的良恶性肿瘤 9595来自腺上皮来自腺上皮 间叶组织来源肿瘤少见（血管瘤、
4、间叶组织来源肿瘤少见（血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等）脂肪瘤、神经纤维瘤等）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变10流行病学特点流行病学特点 发病率发病率：我国目前尚无统计资料我国目前尚无统计资料 解剖部位构成比解剖部位构成比腮腺：腮腺：80%80%下颌下腺：下颌下腺：10%10%舌下腺：舌下腺：1%1%小唾液腺：小唾液腺：9%9%弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变11良恶性比例良恶性比例 性质性质部位部位良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤腮腺腮腺7525下颌下腺下颌下腺6040舌下腺舌下腺1090小唾液腺小唾液腺4060弋弋矶矶山山医医院院口
5、口腔腔颌颌面面外外科科75%25%60%40%90%10%60%40%腮腺肿瘤腮腺肿瘤颌下腺肿瘤颌下腺肿瘤 舌下腺肿瘤舌下腺肿瘤 小唾液腺肿瘤小唾液腺肿瘤涎腺肿瘤及瘤样病变12组织类型组织类型腮腺：腮腺：沃辛瘤、嗜酸性粒细胞腺瘤、腺泡沃辛瘤、嗜酸性粒细胞腺瘤、腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌肌上皮癌舌下腺：舌下腺：腺样囊性癌腺样囊性癌小唾液腺小唾液腺唇腺：管状腺瘤唇腺：管状腺瘤腭腺：多形性低度恶性腺癌腭腺：多形性低度恶性腺癌磨牙后腺：粘液表皮样癌磨牙后腺：粘液表皮样癌弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变13弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌
6、面面外外科科儿童儿童成人成人恶性良性年龄特点年龄特点任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。涎腺肿瘤及瘤样病变14多形性腺瘤多形性腺瘤黏液表皮样癌黏液表皮样癌沃辛瘤沃辛瘤女性男性性别差异性别差异多形性腺瘤和黏液表皮多形性腺瘤和黏液表皮样癌女性多于男性，而样癌女性多于男性，而沃辛瘤男性明显多于女沃辛瘤男性明显多于女性。性。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变15VS.二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点唾液腺
7、良性肿瘤唾液腺良性肿瘤生长缓慢的无痛性肿块生长缓慢的无痛性肿块活动，无粘连，无功能障碍活动，无粘连，无功能障碍中等硬度或软，表面光滑或结节状中等硬度或软，表面光滑或结节状唾液腺恶性肿瘤唾液腺恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快多有疼痛症状，生长较快活动性差，界不清，可有神经功能障碍活动性差，界不清，可有神经功能障碍质地硬，可伴有溃疡质地硬，可伴有溃疡弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变16腮腺混合瘤腮腺混合瘤 病程较长病程较长无神经症状无神经症状良性肿瘤良性肿瘤弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变17恶性肿瘤恶性肿瘤面神经症状（瘫痪）面神经症状（瘫
8、痪）腺样囊腺癌腺样囊腺癌腺癌腺癌弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变18弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科三、不同部位唾液腺肿瘤的临床特点腮腺肿瘤腮腺肿瘤下颌下腺肿瘤下颌下腺肿瘤唇腺肿瘤唇腺肿瘤磨牙后腺肿瘤磨牙后腺肿瘤小唾液腺肿瘤小唾液腺肿瘤舌下腺肿瘤舌下腺肿瘤舌腺肿瘤舌腺肿瘤涎腺肿瘤及瘤样病变19弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科腮腺肿瘤腮腺肿瘤 表现为表现为耳前区、耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。耳垂下、或颌后区肿块。良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴溃破、张口受限症状
9、，少数可有颈部淋巴 结肿大。结肿大。腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨 隆或软腭肿胀。隆或软腭肿胀。位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不 活动，不应视为恶性标志。活动，不应视为恶性标志。偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位 于颧弓或颧突下方。于颧弓或颧突下方。左腮腺腺癌左腮腺腺癌涎腺肿瘤及瘤样病变20弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科 下颌下腺肿瘤下颌下腺肿瘤 右颌下腺多形性腺瘤右颌下腺多形性腺瘤（引自邱蔚六主编（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊实用口腔疾病诊 治图
10、谱治图谱,山东科学技术出版社，山东科学技术出版社，19971997，258 258页）页）表现为下颌下三角区肿块。表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌 痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现 舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及 舌肌震颤。舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下 颌骨体融合而不能活动。颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。
11、部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。涎腺肿瘤及瘤样病变21弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科 部分病例无任何自觉症状。部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或部分病例可有一侧舌痛或 舌麻木，或舌运动受限。舌麻木，或舌运动受限。触诊可及舌下腺硬性肿块，触诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘有时与下颌骨舌侧骨膜粘 连而不活动，口底黏膜常连而不活动，口底黏膜常 完整。完整。舌下腺肿瘤舌下腺肿瘤 口底部腺样囊性癌口底部腺样囊性癌 （引自道健一引自道健一 久野吉雄久野吉雄 野间弘康主编，野间弘康主编，彩图临床口腔外科学，科学技术文献出彩图临床口腔外科学，科学技术文献出 版社，版社，1997
12、1997，226226页页）涎腺肿瘤及瘤样病变22弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科小唾液腺肿瘤小唾液腺肿瘤 腭部最多见，一般发生于一侧腭腭部最多见，一般发生于一侧腭 后部及软硬腭交界区。后部及软硬腭交界区。上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不 能依此判断良恶性。能依此判断良恶性。腭部恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，腭部恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧腭、眶下区或上唇常伴有患侧腭、眶下区或上唇 麻木。麻木。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口向口内突出生长者，肿物可充满口 腔造成进食障碍。腔造成进食障碍。良性
13、肿瘤对腭骨及牙槽突产生压良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压 迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵 蚀性破坏。蚀性破坏。左腭腺样囊性癌左腭腺样囊性癌涎腺肿瘤及瘤样病变23弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科小唾液腺肿瘤小唾液腺肿瘤 腭部最多见，一般发生于一侧腭腭部最多见，一般发生于一侧腭 后部及软硬腭交界区。后部及软硬腭交界区。上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不 能依此判断良恶性。能依此判断良恶性。上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧上腭、眶下区或上唇常伴有患侧上腭、眶下区或上唇 麻木。麻木。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口
14、困难。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口向口内突出生长者，肿物可充满口 腔造成进食障碍。腔造成进食障碍。良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压 迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵 蚀性破坏。蚀性破坏。左上腭腺样囊性癌左上腭腺样囊性癌涎腺肿瘤及瘤样病变24多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，主要症状为疼痛、异物感及吞咽主要症状为疼痛、异物感及吞咽障碍。触诊可扪及肿块，但表面障碍。触诊可扪及肿块，但表面黏膜完整。黏膜完整。舌根部唾液腺肿瘤的特点：舌根部唾液腺肿瘤的特点：位置靠后、早期常无自觉症状，位置靠后、
15、早期常无自觉症状，临床不易察觉。临床不易察觉。舌部血液及淋巴循环较丰富，加舌部血液及淋巴循环较丰富，加 之局部运动频繁，易发生淋巴结之局部运动频繁，易发生淋巴结 和远处转移。和远处转移。舌腺肿瘤舌腺肿瘤右舌根舌腺腺样囊性癌右舌根舌腺腺样囊性癌弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变25较少见，上唇明显多于下唇，较少见，上唇明显多于下唇，多为良性肿瘤，尤以基底细胞多为良性肿瘤，尤以基底细胞腺瘤及管状腺瘤常见，表现为腺瘤及管状腺瘤常见，表现为界限较清的肿块。界限较清的肿块。唇腺肿瘤唇腺肿瘤 上唇腺癌上唇腺癌（引自韩德民主译（引自韩德民主译 ，头颈外科学与，头颈外科学与 肿瘤学
16、，北京人民卫生出版社，肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005 2005，447447页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变26细针吸取活检细针吸取活检病史和体检病史和体检影像学诊断影像学诊断诊断诊断弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科忌忌：腮腺及下颌下腺肿瘤忌做活检腮腺及下颌下腺肿瘤忌做活检涎腺肿瘤及瘤样病变27初步判断肿瘤的性质详细询问病史肿瘤的部位视诊、触诊等弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变28造影造影B B超超CTMRI99mTc 影像学诊断影像学诊断弋弋矶矶山山医医院院口口腔
17、腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变29 B B超：超：对于大唾液腺的病变较实用对于大唾液腺的病变较实用;可以判断有无占位性病变及肿瘤可以判断有无占位性病变及肿瘤 的大小，并初步评估病变的性质的大小，并初步评估病变的性质;由于其安全、快捷、可重复、价由于其安全、快捷、可重复、价 格低廉，可将格低廉，可将B B超检查列为首选。超检查列为首选。腮腺腺淋巴瘤腮腺腺淋巴瘤B B超影像超影像弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变30CTCT：对肿瘤的定位十分有益对肿瘤的定位十分有益;可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包 括病变与重要血管之间的关系，
18、特别适括病变与重要血管之间的关系，特别适 用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤 难以区分者，以及范围较大的肿瘤。难以区分者，以及范围较大的肿瘤。腮腺多形性腺瘤增强腮腺多形性腺瘤增强CTCT （引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，上海世界图书出版公司，20092009，114114页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变31MRIMRI：具有无损伤、无放射性和软组织具有无损伤、无放射性和软组织显示清晰等优点。显示清晰等优点。MRIMRI检查可清晰显示肿瘤与血管的检查可清晰
19、显示肿瘤与血管的关系，其对肿瘤与周围正常组织的关系，其对肿瘤与周围正常组织的显示优于显示优于CTCT。对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与周围组织关系的定位具有较大的价周围组织关系的定位具有较大的价值，此外对范围较大的肿瘤也较为值，此外对范围较大的肿瘤也较为适用。适用。但磁共振成像也很难区分唾液腺肿但磁共振成像也很难区分唾液腺肿瘤的组织学类型。瘤的组织学类型。腮腺沃辛瘤腮腺沃辛瘤MRIMRI （引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像 诊断学，上海世界图书出版公司，诊断学，上海世界图书出版公司，2009，119页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌
20、颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变32唾液腺造影：唾液腺造影：唾液腺造影应用于临床已近百年，唾液腺造影应用于临床已近百年，作为一种较为古老的唾液腺疾病作为一种较为古老的唾液腺疾病影像学检查方法在历史上有过重影像学检查方法在历史上有过重要作用，但有一定局限性。除了要作用，但有一定局限性。除了在唾液腺某些疾病尚有一定价值在唾液腺某些疾病尚有一定价值外，外，由于由于B B超等检查方法的广泛超等检查方法的广泛应用，唾液腺造影自上世纪应用，唾液腺造影自上世纪8080年年代以来在唾液腺肿瘤诊断上已很代以来在唾液腺肿瘤诊断上已很少采用。少采用。腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状手抱
21、球状”（引自邱蔚六主编（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，山东科学技术出版社，19971997，260260页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变33 99m99mTcTc核素显像：核素显像：对沃辛瘤的诊断具有很高对沃辛瘤的诊断具有很高的价值。影像学表现为的价值。影像学表现为“热热结节结节”，即，即99m99mTcTc核素浓聚，核素浓聚，其它肿瘤则很少采用。其它肿瘤则很少采用。腮腺沃辛瘤腮腺沃辛瘤99m99m锝核素显像锝核素显像 （引自张震康，俞光岩主编，实用（引自张震康，俞光岩主编，实用 口腔科学第三版，人民卫生出版
22、社，口腔科学第三版，人民卫生出版社，2009 2009，361361页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变34采用外径为采用外径为0.6mm0.6mm的注射针头吸取少量病变的注射针头吸取少量病变组织，进行涂片细胞学检查的方法。组织，进行涂片细胞学检查的方法。优点：优点：定性的准确率较高，可以明确区分一些炎性定性的准确率较高，可以明确区分一些炎性肿块与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的肿块与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。手术。缺点：缺点：获取的组织很少，难以概括肿瘤全貌。获取的组织很少，难以概括肿瘤全貌。有时难以作出明确的组织学分类。有时难以作出明确的组织学
23、分类。阅片者的经验直接影响诊断的准确率。阅片者的经验直接影响诊断的准确率。细针吸取活检细针吸取活检 （引自邱蔚六主编（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治实用口腔疾病诊治 图谱图谱,山东科学技术出版社，山东科学技术出版社，19971997，260 260页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变35.组织病理组织病理（）冰冻切片常应用于术中冰冻切片常应用于术中;唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断;必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。金标准弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤
24、及瘤样病变36按生物学行为分类按生物学行为分类高度恶性肿瘤：高度恶性肿瘤：低分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌、唾液腺导管癌、非特异性腺癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌、未分化癌低度恶性肿瘤：低度恶性肿瘤：腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌、上皮-肌上皮癌中度恶性肿瘤：中度恶性肿瘤：基底细胞腺癌、乳头状囊腺癌、癌在多形性腺瘤中弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变37治治 疗疗腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术肿瘤腮腺浅叶切除腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术肿瘤腮腺浅叶切除腮腺深叶的良性肿瘤：面神经解剖术腮腺浅叶切除肿瘤及
25、腮腺深叶切除腮腺深叶的良性肿瘤：面神经解剖术腮腺浅叶切除肿瘤及腮腺深叶切除腮腺的恶性肿瘤：肿瘤腮腺的恶性肿瘤：肿瘤+腮腺全切除腮腺全切除+酌情考虑是否保留面神经酌情考虑是否保留面神经弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科肿瘤肿瘤+区域性腺体切除术区域性腺体切除术+面神经解剖术面神经解剖术涎腺肿瘤及瘤样病变38 肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减 少机械性损伤。少机械性损伤。肿瘤与面神经有轻度粘连，但尚可分离时，应尽量保留，肿瘤与面神经有轻度粘连，但尚可分离时，应尽量保留，术后加用放射治疗。术后加用放射治疗。术前已有面瘫，或术中
26、发现面神经穿过瘤体，或为高度恶术前已有面瘫，或术中发现面神经穿过瘤体，或为高度恶 性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。面神经的处理：面神经的处理：弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变39 颈部淋巴结的处理：颈部淋巴结的处理：低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可选择治疗性颈淋巴结清扫术转移者，可选择治疗性颈淋巴结清扫术颈部未触及肿大淋巴结或不怀疑有转移者，原则上不作选颈部未触及肿大淋巴结或不怀疑有转移者，原则上不作选择性颈淋巴结清扫术择性颈淋巴结清扫术高
27、度恶性肿瘤：一般应考虑选择性颈淋巴结清扫术（某些高度恶性肿瘤：一般应考虑选择性颈淋巴结清扫术（某些恶性肿瘤如腺样囊性癌等除外）恶性肿瘤如腺样囊性癌等除外）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变40术后放射治疗：术后放射治疗：唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，单纯放射治疗唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，单纯放射治疗很难达到根治效果。很难达到根治效果。但对某些肿瘤，放射治疗可以明显降低术后复发但对某些肿瘤，放射治疗可以明显降低术后复发率，如腺样囊性癌及其他高度恶性肿瘤，手术切率，如腺样囊性癌及其他高度恶性肿瘤，手术切除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴、除不彻底、有肿瘤残存者
28、，肿瘤与面神经紧贴、分离后保留面神经者。分离后保留面神经者。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变41术后化疗：术后化疗：唾液腺恶性肿瘤有可能发生远处转移，特别是腺样囊性唾液腺恶性肿瘤有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及唾液腺导管癌，远处转移率在癌及唾液腺导管癌，远处转移率在40%40%左右，因此，术左右，因此，术后还需配合化学药物治疗加以预防，但目前尚未发现非后还需配合化学药物治疗加以预防，但目前尚未发现非常有效的化疗药物。常有效的化疗药物。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变42预预 后后弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科生生存
29、存率率术后观察时间术后观察时间唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，根据北京大学口腔医院根据北京大学口腔医院405405例唾液腺癌的临床分析资料，例唾液腺癌的临床分析资料，3 3年、年、5 5年、年、1010年及年及1515年生存率分别为年生存率分别为77.8%77.8%、69.6%69.6%、55.8%55.8%、36.7%36.7%。唾液腺癌。唾液腺癌患者的预后观察，患者的预后观察，5 5年是不够的，宜在年是不够的，宜在1010年以上。年以上。（77.8%）（69.6%）（55.8%）(36.7%)涎腺肿瘤及瘤样
30、病变43涎腺肿瘤涎腺肿瘤 定义：由涎腺肿瘤性上皮组织和黏定义：由涎腺肿瘤性上皮组织和黏液样或软骨样间质所组成，又称混液样或软骨样间质所组成，又称混和瘤（和瘤（mixed tumor)弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变44临床病理特点大体观察大体观察外表：形状呈结节状外表：形状呈结节状剖面：多为实性，灰白色，其中有：剖面：多为实性，灰白色，其中有：软骨样组织软骨样组织浅蓝色浅蓝色 黏液样组织黏液样组织半透明胶冻状半透明胶冻状有囊性变者：囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体有囊性变者：囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体包膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤包
31、膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤 或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜 手术切除多形性腺瘤标本手术切除多形性腺瘤标本 （引自韩德民主译，头颈外科学与（引自韩德民主译，头颈外科学与 肿瘤学，北京人民卫生出版社，肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005 2005，461461页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变45弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科光镜观察光镜观察 多形性腺瘤的组织表现具有结多形性腺瘤的组织表现具有结 构多形性或构多形性或“混合性混合性”特征，即特征，即 肿瘤性上皮细胞与黏液样、软肿瘤性上皮细胞与
32、黏液样、软 骨样组织混杂在一起。骨样组织混杂在一起。一般认为，细胞丰富型较易恶一般认为，细胞丰富型较易恶 变，间质丰富型较易复发。变，间质丰富型较易复发。多形性腺瘤病理切片低倍镜观察多形性腺瘤病理切片低倍镜观察 （四医大口腔医院病理科刘源提供）（四医大口腔医院病理科刘源提供）涎腺肿瘤及瘤样病变46弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科临床特点发病情况：发病情况：部位：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其部位：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其 次为颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺次为颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺 者，以腭部最常见。者，以腭部最常见。年龄：任何年龄均可
33、发病，以年龄：任何年龄均可发病，以30305050岁为多见，女性岁为多见，女性 多于男性。多于男性。涎腺肿瘤及瘤样病变47弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科临床表现：临床表现：肿瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。扪诊时多扪诊时多呈结节状，呈结节状，界限清楚，质地中等界限清楚，质地中等/中等偏硬，高起处中等偏硬，高起处常较软，常较软，低凹处较硬，一般可活动（位于硬腭部或下颌后区者除外）。低凹处较硬，一般可活动（位于硬腭部或下颌后区者除外）。巨大肿瘤可引起面部畸形，一般不会引起功能障碍。巨大肿瘤可引起面部畸形，一般不会引起功能障碍。肿瘤在缓慢生长一
34、段时期以后，肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现突然出现生长加速，并伴有生长加速，并伴有 疼痛、面瘫时，应考虑恶变。疼痛、面瘫时，应考虑恶变。辅助检查：辅助检查：首选首选B B超超 根据肿瘤的部位如位于腮腺深叶或咽旁等可考虑根据肿瘤的部位如位于腮腺深叶或咽旁等可考虑CTCT或或MRIMRI涎腺肿瘤及瘤样病变48弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变49涎腺肿瘤涎腺肿瘤 治疗原则治疗原则弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科 多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处的扩大切除。即
35、剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处的扩大切除。腮腺肿瘤应保留面神经，下颌下腺肿瘤应包括下颌下腮腺肿瘤应保留面神经，下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除。腺一并切除。涎腺肿瘤及瘤样病变50弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变51弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变52弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科Frey综合征？综合征？涎腺肿瘤及瘤样病变53涎腺肿瘤涎腺肿瘤 沃辛瘤沃辛瘤 Warthin tumorWarthin tumor 又称腺淋巴瘤又称腺淋巴瘤adenolymphomaadenolymphoma或称乳头状淋巴囊或称乳头状淋巴囊
36、腺瘤腺瘤 papillary cystadenoma lymphomatosumpapillary cystadenoma lymphomatosum 定义：定义：在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变54临床病理特点大体观察：大体观察：外表：圆形或卵圆形；直径平均外表：
37、圆形或卵圆形；直径平均24cm，质地柔软，可有囊性感。质地柔软，可有囊性感。剖面：常有大小不等的囊腔，含透明的剖面：常有大小不等的囊腔，含透明的 黏液样或褐色液体，囊腔内可有黏液样或褐色液体，囊腔内可有 乳头状突起。乳头状突起。包膜：包膜：包膜完整，界限清楚。包膜完整，界限清楚。沃辛瘤术中标本沃辛瘤术中标本弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变55光镜观察：光镜观察：上皮细胞形成不规则的腺管上皮细胞形成不规则的腺管或囊腔样结构并呈乳头状突入或囊腔样结构并呈乳头状突入囊腔，其内衬上皮有双层细胞囊腔，其内衬上皮有双层细胞构成，柱状上皮细胞自基底膜构成，柱状上皮细胞自基底膜达
38、腺腔表面，锥形细胞与基底达腺腔表面，锥形细胞与基底膜相连，镶嵌于柱状细胞之间。膜相连，镶嵌于柱状细胞之间。沃辛瘤病理切片低倍光镜观察沃辛瘤病理切片低倍光镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）（四医大口腔医院病理科刘源提供）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变56涎腺肿瘤涎腺肿瘤 临床表现临床表现弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科 几乎只发生于腮腺，绝大多数几乎只发生于腮腺，绝大多数 发生于腮腺后下极；发生于腮腺后下极；多见于中老年男性多见于中老年男性(男男/女女=6/1)=6/1)，有吸烟史；，有吸烟史；有消长史；有消长史；扪之呈圆形或卵圆形，表面光滑，扪之
39、呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软；质地较软；呈多发性，表现为双侧腮腺肿瘤，呈多发性，表现为双侧腮腺肿瘤，或一侧腮腺多个肿瘤；（有的病或一侧腮腺多个肿瘤；（有的病 人术后又出现肿瘤，不是复发，人术后又出现肿瘤，不是复发，而是多发）而是多发）右腮腺沃辛瘤（侧面观）右腮腺沃辛瘤（侧面观）右腮腺沃辛瘤（正面观）右腮腺沃辛瘤（正面观）涎腺肿瘤及瘤样病变57 术中可见肿瘤呈紫褐色，术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干剖面可见囊腔，内含干 酪样或黏稠样液体，易酪样或黏稠样液体，易 误诊为囊肿或结核；误诊为囊肿或结核；特征性表现：特征性表现：99m99mTcTc核素核素 显像呈热结节。显像呈热结节。手
40、术切除沃辛瘤标本手术切除沃辛瘤标本弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变58涎腺肿瘤涎腺肿瘤 治疗原则治疗原则 手术切除：肿瘤周围手术切除：肿瘤周围0.50.5cmcm正常腮腺正常腮腺组织组织 现代手术观念：切除腮腺后下极现代手术观念：切除腮腺后下极弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变59右腮腺沃辛瘤切除术右腮腺沃辛瘤切除术(第四军医大学口腔医学院孙沫逸提供手术图片第四军医大学口腔医学院孙沫逸提供手术图片)弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变60涎腺肿瘤涎腺肿瘤 粘液表皮样癌粘液表皮样癌 Mucoepidermoid
41、carcinomaMucoepidermoid carcinoma 病理分类：高分化和低分化病理分类：高分化和低分化弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变61概述唾液腺恶性肿瘤中最常见者，唾液腺恶性肿瘤中最常见者，女性多于男性，发生于腮腺女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次为腭部和下颌者居多，其次为腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。液腺，特别是磨牙后腺。右上腭高分化黏液表皮样癌右上腭高分化黏液表皮样癌 （活检手术后）（活检手术后）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变62光镜观察：光镜观察：由黏液细胞
42、、表皮样细胞和中间细胞所组成。由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成。高分化者：黏液细胞占高分化者：黏液细胞占50%50%以上，表皮样细胞以上，表皮样细胞 分化良好，中间细胞不多。分化良好，中间细胞不多。低分化者：黏液细胞不足低分化者：黏液细胞不足1010，肿瘤系中间或，肿瘤系中间或 表皮样细胞形成的实性团片。表皮样细胞形成的实性团片。高分化黏液表皮样癌高分化黏液表皮样癌 （四医大口腔医院病理科刘源提供四医大口腔医院病理科刘源提供）低分化黏液表皮样癌低分化黏液表皮样癌 （四医大口腔医院病理科刘源提供四医大口腔医院病理科刘源提供）临床病理特点根据其癌细胞分化程度和生物学特点分为根据其癌细胞分化程
43、度和生物学特点分为高分化和低分化两类。高分化和低分化两类。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变63 临床特点 高分化黏液表皮样癌：高分化黏液表皮样癌：临床可似多形性腺瘤，生长缓慢，呈无痛性肿块。临床可似多形性腺瘤，生长缓慢，呈无痛性肿块。体积大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，体积大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，可呈结节状。可呈结节状。位于腭部及磨牙后区的高分化黏液表皮样癌，有时位于腭部及磨牙后区的高分化黏液表皮样癌，有时 可呈囊性，表面黏膜可呈浅蓝色，应与囊肿鉴别。可呈囊性，表面黏膜可呈浅蓝色，应与囊肿鉴别。与周围组织无明显界限。与周围组织无明显界限。很
44、少出现面瘫症状。很少出现面瘫症状。颈淋巴结转移少见，血行转移更少见。颈淋巴结转移少见，血行转移更少见。术后生存率高，预后较好。术后生存率高，预后较好。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变64 低分化黏液表皮样癌：低分化黏液表皮样癌：生长迅速，可有疼痛。生长迅速，可有疼痛。与周围组织粘连，边界不清。与周围组织粘连，边界不清。肿瘤常侵及神经，出现面瘫或舌下肿瘤常侵及神经，出现面瘫或舌下 神经麻痹症状。神经麻痹症状。颈淋巴结转移率高，可有血行转移。颈淋巴结转移率高，可有血行转移。术后易复发，预后较差。术后易复发，预后较差。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤
45、及瘤样病变65 治疗原则黏液表皮样癌的病理分级是治疗黏液表皮样癌黏液表皮样癌的病理分级是治疗黏液表皮样癌的重要指标。的重要指标。高分化者：高分化者：尽量保存面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连；尽量保存面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连；分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放射治疗；分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放射治疗；不必做选择性颈淋巴清扫术。不必做选择性颈淋巴清扫术。如手术彻底可不加术后放射治疗；如手术彻底可不加术后放射治疗；弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变66低分化者：低分化者：手术要对原发灶做相应的扩大切除，可考虑手术要对原发灶做相应的扩
46、大切除，可考虑选择性颈淋巴清扫术，术后宜加用放射治疗。选择性颈淋巴清扫术，术后宜加用放射治疗。弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变67弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变68弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变69涎腺肿瘤涎腺肿瘤 腺样囊腺癌腺样囊腺癌 adenoid cystic carcinomaadenoid cystic carcinoma 病理分类：腺样病理分类：腺样/管状型和实性型管状型和实性型弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变70概述腺样囊性癌又曾称圆柱瘤，腺样囊性癌又曾称圆
47、柱瘤，系最常见的唾液腺恶性肿系最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。最常见于腭部小瘤之一。最常见于腭部小唾液腺和腮腺，其次为下唾液腺和腮腺，其次为下颌下腺，发生于舌下腺的颌下腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌。肿瘤，多为腺样囊性癌。左腭腺样囊性癌左腭腺样囊性癌 （引自韩德民主译，头颈外科学与（引自韩德民主译，头颈外科学与 肿瘤学，北京人民卫生出版社，肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005 2005，447447页）页）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变71临床病理特点大体观察：大体观察：外表：肿瘤呈圆形或结节状，大小不等，外表：肿瘤呈圆形或结节状，大小不等，直径直径24cm
48、，无包膜并向周围组，无包膜并向周围组 织浸润，质稍硬。织浸润，质稍硬。剖面：灰白色，质地均匀，偶见透明条索、剖面：灰白色，质地均匀，偶见透明条索、出血和囊性变。出血和囊性变。光镜观察光镜观察:根据组织学形态，可将腺样囊性癌分为以根据组织学形态，可将腺样囊性癌分为以 下三型：下三型：筛孔型、管状型、充实型筛孔型、管状型、充实型 筛孔型腺样囊性癌筛孔型腺样囊性癌 （四医大口腔医院病理科刘源提供）（四医大口腔医院病理科刘源提供）腺样囊性癌嗜神经侵袭腺样囊性癌嗜神经侵袭 （四医大口腔医院病理科刘源提供）（四医大口腔医院病理科刘源提供）弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变72临
49、床特点及处理原则 易侵袭神经常有神经症状：腮腺肿瘤易侵袭神经常有神经症状：腮腺肿瘤 常出现面瘫症状，颌下腺肿瘤常出现舌常出现面瘫症状，颌下腺肿瘤常出现舌 麻木或舌下神经麻痹症状；腭部肿瘤可麻木或舌下神经麻痹症状；腭部肿瘤可 沿腭大神经扩散至颅底。手术时应追踪沿腭大神经扩散至颅底。手术时应追踪 切除受侵的神经。切除受侵的神经。局部浸润性极强，可为跳跃式浸润，局部浸润性极强，可为跳跃式浸润，与周围组织无界限。手术除常规扩大切与周围组织无界限。手术除常规扩大切 除外，术中宜用冰冻切片确定手术切缘除外，术中宜用冰冻切片确定手术切缘 是否安全。是否安全。腺样囊性癌常不易手术切腺样囊性癌常不易手术切 净，
50、致瘤细胞残存，因此，术后常需配净，致瘤细胞残存，因此，术后常需配 合放射治疗。合放射治疗。右舌根舌腺腺样囊性癌右舌根舌腺腺样囊性癌 （舌神经和舌下神经受侵）（舌神经和舌下神经受侵）左腮腺腺样囊性癌伴面瘫左腮腺腺样囊性癌伴面瘫弋弋矶矶山山医医院院口口腔腔颌颌面面外外科科涎腺肿瘤及瘤样病变73易侵入血管，造成血行转移，转移率高达易侵入血管，造成血行转移，转移率高达40%40%，远处转移常见于肺。应定期拍摄胸片，术后可远处转移常见于肺。应定期拍摄胸片，术后可采用化疗。采用化疗。腺样囊性癌除实性型外，一般生长缓慢，肺转腺样囊性癌除实性型外，一般生长缓慢，肺转移灶也进展缓慢，病人可长期带瘤生存。即使移灶
