1、清晨血压管理对糖尿清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义病患者的重要意义当糖尿病遇上高血压2清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中相对 风险男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年随访)糖尿病患者心血管事件风险大Wilson PWF,Kannel WB.In:Ruderman N et al,eds.Hyperglycemia,Diabetes,and Vascular Disease.New York,NY:Oxford University Press;1992:chap 2:21-29*
2、p0.01;p0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；3清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义中国糖尿病患者同时合并高血压比例大92.4MWY Yang.et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101糖尿病:92400000成人！糖尿病前期:148000000成人！2010 中华医学会糖尿病分会慢病报告糖尿病合并高血压的病人比例高！每个糖尿病患者中有个高血压病人！4清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义*MRFIT研究：基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到结果 MRFIT：合
3、并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病的危险更大*MRFIT：糖尿病+高血压进一步增加心血管死亡风险050100150200250300120120-139 140-159 160-179 180-199200心血管死亡 每10000病人年SBP(mm Hg)有糖尿病无糖尿病Stamler J et al.Diabetes Care.1993;16:434-4445清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义010203040160SBP (mmHg)%Incidence per 1000 patient years大血管事件微血管事件UKPDS Group.BMJ.19
4、98;317:703-713UKPDS：糖尿病+高血压血压越高，血管事件风险越大6清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者应重视血压管理血管保护所有患有糖尿病的患者血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血压大于130/80mmHg的患者肾脏保护所有的在血管措施和达到血压130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者临床策略7
5、清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义UKPDS：严格的血压控制降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率UKPDS Group 38.BMJ 1998;317:703 UKPDS Group 33.Lancet 1998;352:837 糖尿病有关终点糖尿病有关死亡心血管终点卒中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血压控制 在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般
6、控制(154/87mmHg以下)相比，糖尿病并发症的发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖8清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行9清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最新中国高血压防治指南 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2最新高血压指南推荐最佳控制血压方案是有效控制24小时血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并
7、发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A,et al.Fundam Clin Pharmacol.2004 Aug;18(4):483-91.10清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压 自测血压Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74在24
8、h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重11清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压升高，心梗/卒中高发12清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压控制并不尽如人意：诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制Hypertens 24(suppl 2):S11
9、S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血压控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)13清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压筛查一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段 14清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressur
10、e and Heart Rate:The Finn-Home Study.Hypertension 2012,59:212-21815清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义如果一天不能测量两次血压，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives:Baseline Characteristics and Clinical Implications,Korean Circ J 2011;41:733-743亚洲血压筛查数据：隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压16清晨血压管
11、理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-Hee Lee,et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives:Baseline Characteristics and Clinical Implications17清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血压管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效CCB平稳控制清晨血压18清晨
12、血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以夜间血压与更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.19清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616
13、.20清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高清晨血压控制率最高2北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平国产氨氯地平其他21清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义AJH 1998;11:690696氨氯地平优于非洛地平缓释片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒张压 (mmHg)一天中的时间点151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发
14、性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。23清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712缬沙坦更好氨氯地平氨氯地平 更好更好VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和
15、缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年氨氯地平优于缬沙坦最后4个小时即清晨时段收缩压差值达1 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)氨氯地平更好氨氯地平更好24清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义基线基线3个月个月1年年3年年5年年晨起晨起SBP(mmHg)氨氯地平组氨氯地平组*P 0.05,组间比较组间比较氯沙坦组氯沙坦组Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.前3个月单药治疗氨氯地平优于氯沙坦25清
16、晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)6-1264-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620缬沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994.Kaiser G et al.1990,Ulm Eh et al,1982,Salveth A,1990半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及24小时血压的分子根源26清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义NORVASC US PI.27清晨血压管理对糖尿病患者的重要意
17、义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义降压保护兼济，助力糖患管理更多心脑获益，降低事件风险28清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病肾病糖尿病肾病导致终末期肾病导致终末期肾病的主要原因的主要原因心血管疾病心血管疾病卒中卒中导致非创伤性下肢导致非创伤性下肢截肢的主要原因截肢的主要原因心血管死亡率和心血管死亡率和卒中发生率增加卒中发生率增加24倍倍糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变导致壮年失明导致壮年失明的主要原因的主要原因糖尿病糖尿病神经病变神经病变National Diabetes Informatio
18、n Clearinghouse.Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.微血管微血管病变病变8/10的糖尿病患者的糖尿病患者死于心血管事件死于心血管事件大血管大血管病变病变29清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切Canadian Diabetes Associati
19、on 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada积极降压是血管保护的重要步骤积极降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归糖尿病合并症可归于高血压的比率于高血压的比率合并症合并症可归因的危险（可归因的危险（%）卒中卒中75冠心病冠心病35肾病末期肾病末期50眼病眼病35截肢截肢35临床策略临床策略目标人群目标人群第一步：第一步：血管保护血管保护所有的合并糖尿病的所有的合并糖尿病的患者患者第二步：被治第二步：被治疗的升高的血疗的升高的血压压所有的合并糖尿病在所有的
20、合并糖尿病在血管保护措施后的血血管保护措施后的血压大于压大于130/80mmHg的患者的患者第三步第三步:肾脏保护肾脏保护所有的在血管措施和所有的在血管措施和达到血压达到血压130/80mmHg的合并的合并糖尿病的患者糖尿病的患者血管和肾脏保护血管和肾脏保护顺序顺序30清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义0987654321发生心肌梗死的患者比例发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂安慰剂(n=569)厄贝沙坦厄贝沙坦(n=579)络活喜络活喜(n=567)P=0.021危险降低危险降低42%络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心型糖尿病肾
21、病患者心肌梗死相对风险达肌梗死相对风险达42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNT31清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Sueta D et al.Am J Hypertens.2012 Mar 15.doi:10.1038/ajh.2012.26.本研究纳入本研究纳入11周龄周龄SHRcp大鼠大鼠(人体代谢综合征大鼠模型人体代谢综合征大鼠模型)，分成，分成4组，每组组，每组6-9只：溶剂组只：溶剂组(0.5%甲基纤维素甲基纤维素)、ARB坎地沙坦坎地沙坦(0.3 mg/kg)组、氨氯地平组、氨氯地平(3 mg/kg)组，或
22、坎地沙坦组，或坎地沙坦(0.3 mg/kg)+氨氯地平氨氯地平(3 mg/kg)组；纳入组；纳入年龄相匹配的年龄相匹配的WKY大鼠大鼠(N=7)和和SHR大鼠大鼠(N=7)作为对照组，口服给予溶剂，治疗作为对照组，口服给予溶剂，治疗4周，评估氨氯地平和周，评估氨氯地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响二氢乙啶荧光二氢乙啶荧光p22phox/微管蛋白微管蛋白超氧化物水平超氧化物水平NADPH氧化酶氧化酶p22phox亚基水平亚基水平WKY:Wistar-kyoto大鼠大鼠SHR:自发性高血压大鼠自发性高血压大鼠SHRcp:SHR/NDmcr-cp(+
23、/+)大鼠大鼠Ve：溶剂：溶剂Ca：ARB坎地沙坦坎地沙坦Am：氨氯地平：氨氯地平Ca+Am：ARB坎地沙坦联合氨氯地平坎地沙坦联合氨氯地平32清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义1.Dahlf B,et ai。Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜+培哚普利组(n
24、=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1 在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高 络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-2033清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)多中心前瞻性随机开放盲终
25、点，活性药物对照入选19257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。总冠脉事件致死及非致死性脑卒中 心血管死亡率主要终点:非致死心梗致死冠心病总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)P=0.007P=0.0003P=0.0010P=0.024730%P=0.1052*1.因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件2.由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的
26、数量比预计减少*主要终点P值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益34清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义总结 络活喜络活喜是是真正分子长效的降压药，可平稳持久降稳持久降压，控制清晨血压优势显著压，控制清晨血压优势显著 络活喜有助于缓解胰岛素抵抗，延缓疾病进展络活喜有助于缓解胰岛素抵抗，延缓疾病进展 络活喜络活喜是降压保护兼济，更多心脑血管获益，符符合中国糖尿病患者血压管理优化策略合中国糖尿病患者血压管理优化策略 35清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最新络活喜中文说明书与FDA英文说明书一致适应症为高血压和冠心病络活喜络活喜中文说明书中文说明书.络活喜络活喜英文说明书英文说明书.络活喜英文络活喜英文说明书说明书最新络活喜最新络活喜中文说明书中文说明书36清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Thank you!37清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义
