1、热射病患者营养治疗病例分享病史介绍病史介绍 患者，男性，50岁。建筑工地工人。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分钟”入院。现病史现病史 患者入院30分钟前于室外高温烈日下劳动时出现神志不清，呼之不应，伴大小便失禁，由120急送我院就诊。急诊予“降温、气管插管、快速补液等”处理后，收住ICU。体格检查体格检查 深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，GCS评分3分。T 42，HR 190次/分，BP 90/57mmHg，R 26次/分，自主呼吸存在，呼吸机机械通气。口腔、气道内可吸出血性液体。全身皮肤干热。左侧瞳孔，右侧瞳孔，对光反射均消失。两肺听诊未闻及明
2、显干湿啰音。窦速。腹平软，肠鸣音活跃。双侧巴氏征未引出。留置导尿仅20ml。实验室、辅助检查实验室、辅助检查 颅脑CT：脑内未见明显异常。血常规：WBC 17.5*10/L，NE%90%，Hb 86g/L，Hct 25%，PLT 14*10/L 大生化：，AST 799U/L，CK 1236U/L，LDH 636U/L，凝血功能：秒，秒，秒，D-二聚体 8880mg/L。动脉血气分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。尿常规：蛋白（+），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)入院诊断入院诊断 入院诊断：1.劳力性热射病 2
3、.多脏器功能不全 a.中枢神经系统损伤 b.急性呼吸衰竭 c.急性肾损伤 d.急性肝损伤 e.急性胃肠损伤 f.弥散性血管内凝血 g.内环境紊乱IAP 15-20mmHg动脉血气分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。e.7月24日，百普力增加至1250ml。腹腔灌注压下降(APP)3次/日，且250g/d)患者自觉腹胀，下消化道麻痹（3天无排便或腹部液气平）腹内压（IAP）：12-15mmHg胃内容物或粪便中潜血阳性喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量其他：AGI III级 给予干预处理后，胃肠功能
4、仍不能恢复，整体情况没有改善啊，导致MODS进行性恶化持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day大量胃潴留（4h GRV300ml或GRV1000ml/d）麻痹性肠根阻、肠道扩张出现或恶化（横结肠6cm或盲肠9cm或小肠3cmIAP 15-20mmHg腹腔灌注压下降(APP)20mmHg)存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括胃肠器官）胃肠功能损伤分级急性胃肠损伤（急性胃肠损伤（AGIAGI）和早期肠内营养）和早期肠内营养AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-48小时小时内，内，尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养 AGI 2级级开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如不耐
5、受，可尝试给予少量的如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养制定营养治疗方案制定营养治疗方案1.营养制剂2.营养目标3.营养途径4.输注方式营养制剂的选择营养制剂的选择市场上面营养制剂种类繁多。1.多聚型营养配方（整蛋白）2.预消化营养配方（短肽）3.组件型营养配方（要素膳）4.特殊型营养配方选择预消化制剂的理由选择预消化制剂的理由1.无需消化2.直接吸收3.不增加胃肠道负担4.适合胃肠道功能不全或胃肠道手术的患者营养目标营养目标-能量目标能量
6、目标 应激期目标热卡：15-20kcal/kg/d。即“允许性低热卡喂养”。早期营养治疗的目的以维持肠粘膜屏障功能为主。应激期一般在一周左右，尽可能在第一周内提供大于50-60%的目标热卡值。单独使用肠内营养7-10天后，争取达到达到100%的目标热卡。最终目标热卡：20-25kcal/Kg/d，在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当的增加。a.及早、积极的肠内营养治疗可以：于2015年7月18日因“神志不清30分钟”入院。7月23日，百普力增加至1000ml。7月23日，百普力增加至1000ml。应激期目标热卡：15-20kcal/kg/d。于2015年7月18日因“神志不清30分钟”入院。
7、腹腔灌注压下降(APP)60mmHg7月21日，百普力增加至500ml。深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，GCS评分3分。颅脑CT：脑内未见明显异常。g.7月24日，百普力增加至1250ml。即每日目标热量在1400-1750kcal。动脉血气分析：，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI I级 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点蛋白达到目标蛋白达到目标 白蛋白：35-50g/L 转铁蛋白：2-4g/L 前白蛋白：200-400mg/L营养
8、途径营养途径 患者经前期积极治疗，至7月20日，仍呈昏迷状，但病情有所控制，估计短期内能苏醒，为减少胃潴留、返流、误吸等并发症发生，采用经鼻肠管管饲。输注方式输注方式 对于经空肠或十二指肠置管营养，必须采用连续输注。采用营养泵连续12-24小时均匀输注，滴速以30ml/h起始，逐渐增加至75-150ml/h，可防止急性肠扩张和倾倒现象。第一周（）第一周（）患者体重估计70kg，应激期每日目标热卡：1050-1400kacl。百普力热卡密度：1kcal/ml。7月20日，留置鼻肠管，先予温开水鼻饲，后予百普力250ml稀释后鼻饲。腹泻继续减轻。肝功能损伤持续加重。7月21日，百普力增加至500m
9、l。CRRT应用。腹泻基本消失。肝功能损伤严重。7月22日，百普力增加至750ml，肠道耐受良好，肾功能恢复，CRRT停用。7月23日，百普力增加至1000ml。期间无腹胀、腹泻等不适。持续加强脑保护，GCS评分5分。7月24日，百普力增加至1250ml。至此离发病已一周，达到应激期目标热卡。肝功能逐渐好转第一周营养指标第一周营养指标转氨酶走势图转氨酶走势图第二周（）第二周（）稳定后目标热卡：20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目标热量在1400-1750kcal。能全力热卡密度：。7月25日，胃肠道已基本恢复正常功能。遂将营养液更改为百普力1000ml+能全力500ml。未见腹胀、腹泻等不适。GCS评分7分。呼吸机机械通气。肝功能有所好转。7月26日，逐步过渡为百普力500ml+能全力1000ml。7月27日，能全力1500ml。GCS评分9分。无腹胀、腹泻等不适。肝功能继续好转。7月28日，能全力1750ml，已基本达标。神志转清，能按吩咐动作，予拔除气管插管。7月29日至7月31日，能全力1750ml。无腹胀、腹泻等不适。第二周营养指标第二周营养指标转氨酶走势图转氨酶走势图病人的转归病人的转归 8月1日，经过半月的积极治疗，患者神志转清，肝肾功能基本恢复正常，营养指标基本达标，转普通病房。蛋白指标：总蛋白67g/L，白蛋白44g/L，前白蛋白 310mg/L。
