1、2016年年8月月31日日现病史：现病史：96床，李新春，女，床，李新春，女，53岁。因活动后胸闷气促岁。因活动后胸闷气促 10余年，加重半月于余年，加重半月于2016年年8月月25日日09；50步行入院。步行入院。入院查体入院查体：T 36.1，P76次次/分，分，R20次次/分，分，BP108/84mmHg，双肺呼吸音可，可闻及双下肺少量湿罗音。心率双肺呼吸音可，可闻及双下肺少量湿罗音。心率88次次/分，分，房颤律，可闻及二尖瓣区吹风样杂音，腹软，无压痛反跳房颤律，可闻及二尖瓣区吹风样杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常。痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
2、2016-07-24辅助检查辅助检查109我院心脏彩超示双房增大，左室舒张功能减低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺动脉高压（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒张末期内径44.9mm。急测血常规示：白细胞计数3.97109/L，中性粒细胞比率47.8%。心肌酶示：谷草转氨酶87u/L。肾功能正常。肝功能示：谷丙转氨酶86u/L。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。入院后予病重，间断吸氧，低盐低脂入院后予病重，间断吸氧，低盐低脂饮食，完善相关检查（三大常规，饮食，完善相关检查（三大常规，D2聚体，肌钙蛋白，胸片，心脏彩超聚体，肌钙蛋白，胸片，心脏彩超等）。低分子肝素
3、钙抗凝，改善循环，等）。低分子肝素钙抗凝，改善循环，利尿，硝普钠扩张血管，维持水电解利尿，硝普钠扩张血管，维持水电解质平衡等对症治疗。目前患者仍偶有质平衡等对症治疗。目前患者仍偶有胸闷气促。胸闷气促。治治疗疗入入院院诊诊断断、瓣膜性心脏病，心功能、瓣膜性心脏病，心功能3级级 二尖瓣返流（中）二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中）肺动脉高压（中）肺动脉高压（中）、肺部感染、肺部感染护护 理理 问问 题题1 1、舒适的改变：舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关2 2、潜在并发症：严重心律失常、潜在并发症：严重心律失常3 3、心输出量减少：与心律失常有关、心输出量减少：与心律失常有关4
4、 4、有外伤的危险、有外伤的危险 与胸闷，气促有关与胸闷，气促有关5 5、活动耐力降低：与心输出量减少有关、活动耐力降低：与心输出量减少有关6 6、有洋地黄中毒的危险：、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关7 7、有皮肤受损的可能：、有皮肤受损的可能：与水肿，营养不良有关8 8、睡眠形态紊乱：、睡眠形态紊乱：与咳嗽、外界环境干扰有关9 9、营养失调：、营养失调：低于机体需要量1010、潜在便秘：、潜在便秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少，饮食结构欠合理 1111、知识缺乏：、知识缺乏：与信息来源、个人认知能力受限有关 1212、有电解质紊乱的可能：、有电解质紊乱
5、的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关 C 1、舒适的改变：舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关护理目标：护理目标：住院期间病人的舒适感增加护理措施：护理措施：1、采取病人舒适的体位，采取半卧位或半坐卧位 2、遵医嘱给予吸氧，强心，利尿等处理 3、保持床单元整洁，干燥 4、保持各管道长度适宜，防止牵拉 5、做好生活护理及基础护理护护 理理 措措 施施2、潜在并发症：严重心律失常潜在并发症：严重心律失常 护理目标：护理目标：住院期间严密监护及处理 。护理措施：护理措施：1、安置病人于监护室，予心电监护 2、绝对卧床休息，安慰病人消除紧张情绪 3、氧气吸入24L/分 4、建立静脉退路，遵医嘱用药，注
6、意药物作用及不良反应 5、密切观察病情变化，注意心律、心率及神志的变化 6、保持环境安静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休 息 7、备齐抢救药品与器材，随时准备急救护护 理理 措措 施施3、心输出量减少：与心律失常有关心输出量减少：与心律失常有关护理目标护理目标:病人12周内能维持良好的心输出量护理措施：护理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不会威胁生命 2、吸氧据病情调节氧流量 3、遵医嘱给药，严密观察药物的疗效及副作用 4、动态心监护，严密观察心率、心律变化，注意电解质变化 5、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法。护护 理理 措措 施施4、有外伤的
7、危险、有外伤的危险 与胸闷，心悸和老年体弱有关与胸闷，心悸和老年体弱有关 护理目标：护理目标：病人处于安全的环境，不发生外伤。护理措施护理措施 ：1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。2、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓励病人寻找帮助。3、加床栏，防止病人坠床。4、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助护护 理理 措措 施施5、活动耐力降低：与心输出量减少有关活动耐力降低：与心输出量减少有关护理目标：护理目标：病人一周内活动有所增加护理措施：护理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间要有充 分休息时间 2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、头晕为准则 3、必要
8、时协助生活护理，做好基础护理 4、遵医嘱吸氧 5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良反应护护 理理 措措 施施6 6、有洋地黄中毒的危险：、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关 护理目标：护理目标：住院期间病人得到严密监测，减少或避免发生药物副作用护理措施护理措施 ：1，给药时间，剂量要准确 2，应用洋地黄药物前后，监测脉搏，心率，心律，当HR60次/分，禁止给药 3，观察病人饮食情况，有无恶心，色觉异常 4，监测血钾，血钠浓度 5，避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）6，了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素，肝肾功能减弱，心肌严重损伤，低钾低镁，缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐
9、受性降低，易中毒）7，如发现各种快速和缓慢的心律失常，应即停用洋地黄 8，嘱患者若漏服洋地黄，不要补服护护 理理 措措 施施7、有皮肤受损的可能：、有皮肤受损的可能：与水肿，营养不良有关护理目标护理目标:1，病人一天内了解预防措施 2，卧床期间不发生褥疮护理措施：护理措施：1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整 5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素护护 理理 措措 施施8、睡眠形态紊乱：、睡眠形态紊乱：与咳嗽、外界环境干扰有关护理目标：护理目标：1、病人一日内能描述促进睡眠方法 2、病人夜
10、间能连续睡眠6-7小时护理措施：护理措施：1、减少病人白天睡眠时间 2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚 3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人 4、保持病室安静，温湿度及视线适宜 5、遵医嘱应用抗生素、化痰药物，观察疗效 6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适护护 理理 措措 施施9、营养失调：营养失调：低于机体需要量 护理目标护理目标：1，心功能改善，不适减轻或消失 2，患者1-2周内食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态护理措施：护理措施：1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美 2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3
11、，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境护护 理理 措措 施施10、潜在便秘：潜在便秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少，饮食结构欠合理 护理目标：护理目标：1，建立定时排便的习惯 2，住院期间病人不因排便而发生意外护理措施：护理措施：1，为卧床病人创造良好的排便环境 2，嘱病人在病情允许的范围内适当活动 3，饮食中增加纤维素含量 4，督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制便秘，且避免用力排便 5，指导病人养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂灌肠 6，排便前和排便时，腹部作顺时针按摩5-10分钟护护 理理 措措 施施11、知识缺乏：知识缺乏：
12、与信息来源、个人认知能力受限有关 护理目标：护理目标：1、一周内病人能够描述疾病发生的原因2、病人住院期间所用药物的用法及注意事项能简要说明护理措施：护理措施：1：向病人讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用于副作用 2、向病人简单介绍应用仪器的目的及注意事项3、教会病人自测脉搏的方法，告知其正常范围，发现节律及频率异常要告诉医护人员 4、指导病人避免再次发生心律失常应采取的措施：如心动过缓的病人排便不能屏气用力，心动过速的病人避免摄入刺激性食物 5、让病人了解自我保健的重要性，保持乐观情绪 6、告知病人饮食的重要性，避免刺激性食物，宜低盐低脂，清淡易消化食物 7、指导病人合理活动，以不引
13、起不适症状为宜 8、指导病人家属学习简单心肺复苏的知识护护 理理 措措 施施12、有电解质紊乱的可能：有电解质紊乱的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关 护理目标：护理目标：住院期间病人得到严密观察，不发生电解质紊乱 护理措施：护理措施：1，应用利尿剂后观察尿量的变化，鼓励病人多食富含钾的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，讲解治疗饮食的重要性，给予饮食指导 3，定期复测电解质的变化，及时了解病人主诉和体征 4，告诉病人电解质紊乱的常见症状和体征，如有异常及时将信息反馈给医护人员护护 理理 措措 施施瓣膜性心脏病的定义：瓣膜性心脏病的定义：由炎症、粘液由炎症、粘液变性、退行性变性、退行性改变、先天性改变、先天性畸形、缺血性畸形、缺血性坏死、感染或坏死、感染或创伤等原因引创伤等原因引起的单个或多起的单个或多个瓣膜的功能个瓣膜的功能或结构异常，或结构异常，导致瓣口狭窄导致瓣口狭窄或关闭不全。或关闭不全。病病 因因 及及 流流 行行 病病 学学、炎症 风湿性炎症最多见、粘液性变性、退行性改变、先天性畸形、老年人瓣膜钙化日益增多
