1、 筛查筛查 评估评估 疼痛疼痛 控制控制 疼痛疼痛 管理管理 专项专项 检查检查 内容提要内容提要 护理护理专项检查分享专项检查分享 一一 病例介绍病例介绍 患者患者:周周XX XX，女女，5757岁，病案号：岁，病案号：xxxxxx xxxxxx，PSPS评分：评分：1 1分分 入院时间：入院时间：2012.12.6.92012.12.6.9时时 入院诊断：入院诊断：1.1.左肺上叶腺癌双肺及左侧胸膜转移（左肺上叶腺癌双肺及左侧胸膜转移（cT4N1M1acT4N1M1a，IVIV期）期）2.2.中中度癌痛度癌痛 入院疼痛评估入院疼痛评估 评估工具：疼痛数字评分法（评估工具：疼痛数字评分法（N
2、RS)NRS)疼痛疼痛强度：强度：5 5分分 疼痛部位：疼痛部位：左侧胸部左侧胸部 疼痛性质：疼痛性质：胀痛胀痛，偶有针刺样锐痛 持续时间持续时间：1010余天余天 检查：检查：院外院外行左侧胸膜活检，病理示：转移性肺腺癌行左侧胸膜活检，病理示：转移性肺腺癌 既往疼痛治疗史：既往疼痛治疗史：口服芬必得 1#bid 5d 诊诊 疗疗 经经 过过 入院后完善相关检查入院后完善相关检查 12.6 12.6 吗啡对症止痛治疗吗啡对症止痛治疗 12.13 EGFR突变检测阳性 12.18 培美曲塞+顺铂化疗 时间时间 用法用法 用量用量服药前服药前评分评分服药后服药后评分评分爆发痛爆发痛处理处理用法用法
3、用量用量备注备注 24h 24h2012.12.6 09:30吗啡缓释片10mg po q12h 5 4吗啡片5mgp.r.n爆发痛3次2012.12.7 09:30吗啡缓释片20mg po q12h 4 3-4吗啡片10mgp.r.n爆发痛1次2012.12.8 09:30吗啡缓释片40mg po q12h 3-4 1爆发痛0次 滴定过程滴定过程Text便秘尿潴留嗜睡嗜睡成瘾性成瘾性恶心呕吐呼吸呼吸抑制抑制药药 物物 不不 良良 反反 应应 评价评价 主要主要不良反应：不良反应：便秘便秘、恶心恶心 疗效评价：疗效评价：NRSNRS评分评分3 3 爆发痛爆发痛0 0次次日日 1212月月282
4、8日出院日出院（继续口服吗啡缓释片40mg q12h）二二 知识点回顾知识点回顾 疼痛（疼痛（painpain）定义定义 疼痛是个体的一种体验，是疼痛是个体的一种体验，是主观主观的，受阈值影响的，受阈值影响 以患者所描述的疼痛程度为准以患者所描述的疼痛程度为准，要相信患者，要相信患者 癌痛癌痛-指癌症、癌症治疗以及伴发病所致的疼痛指癌症、癌症治疗以及伴发病所致的疼痛 晚期癌痛常表现为晚期癌痛常表现为总疼痛总疼痛，受多方面因素的影响，受多方面因素的影响 the International Association for the Study of Pain,1979the Internationa
5、l Association for the Study of Pain,1979（国际疼痛协会）（国际疼痛协会）掌握评估方法合理动态评估完善滴定记录熟悉疼痛护理操作做好健康教育重视人才培养疼疼 痛痛 护护 士士 职职 责责 患者入院患者入院 2h 2h内完成内完成有疼痛者，有疼痛者，告知主管告知主管 医生，挂医生，挂 牌牌 NRS4 NRS4分，分，签癌痛治签癌痛治疗同意书疗同意书 挂滴定牌、挂滴定牌、建疼痛观建疼痛观察量表并察量表并做好标记做好标记全面评估全面评估 疼痛内容疼痛内容用药情况用药情况疼痛缓解疼痛缓解 变化情况变化情况副反应处副反应处理等情况理等情况成瘾性解答成瘾性解答教患者自评
6、教患者自评按时服药的按时服药的 重要性指导重要性指导药物副反应药物副反应观察与应对观察与应对医患沟通会医患沟通会由主管医由主管医 生来进行生来进行首次随访首次随访 出院出院1周周 内完成，内完成，以后以后2周周 随访随访1次，次，直到死亡直到死亡疼痛护理操作流程疼痛护理操作流程 v是癌痛规范化治疗的前提和基础是癌痛规范化治疗的前提和基础v金标准金标准：患者的主诉：患者的主诉癌癌 痛痛 评评 估估 常规、量化、全面、动态评估常规、量化、全面、动态评估 评评 估估 原原 则则 1医护人员主动询问患者有无疼痛常规评估疼痛病情并进行记录入院后8小时内完成234是用疼痛程度评估量表来进行评估需要患者配合
7、重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度用用BPI量表来评估量表来评估疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响首次全面评首次全面评估应估应在在入院入院24h内完成内完成治疗中，应在止痛治疗中，应在止痛治疗治疗3天或达到稳天或达到稳定缓解状态时再评，定缓解状态时再评，原则上原则上2次次/月月持续、动态评持续、动态评估疼痛患者的疼估疼痛患者的疼痛变化情况痛变化情况包括疼痛时间、包括疼痛时间、部位、强度、性部位、强度、性质、用药情况、质、用药情况、缓解或加重变化、缓解或加重变化、不良反应等不良反应等疼痛评估原则细解疼痛评估原则细解 评估工具：我们选择评估工具：我们选择NRSNRS和脸谱法和脸谱法患者
8、入院患者入院2h2h内完成疼痛筛查，内完成疼痛筛查，8h8h内完成内完成 疼痛全面评估，疼痛全面评估，分分4 4建立疼痛观察表建立疼痛观察表评估评估要要求求无论哪种评估方法，都要求无论哪种评估方法，都要求患者自己进患者自己进行评估行评估医护人员要规范使用疼痛评分，医护人员要规范使用疼痛评分，尊重尊重相信患者主诉相信患者主诉 让患者详细描述其疼痛让患者详细描述其疼痛情况情况疼痛程度评估疼痛程度评估 了解疼痛对患者内心和生了解疼痛对患者内心和生活质量的影响活质量的影响了解详细的体格检查、必了解详细的体格检查、必要的实验室和影像学诊断要的实验室和影像学诊断 评评 估估 步步 骤骤 原则原则基于个体需
9、求基于个体需求 患者：容易理解及擅长使用患者：容易理解及擅长使用 医护人员：容易理解、评分和记录方便医护人员：容易理解、评分和记录方便 疼痛评估宣教有疼痛评估宣教有统一标准统一标准 整个住院过程用整个住院过程用同一种测评方法同一种测评方法 特殊患者采取综合评估特殊患者采取综合评估选择评估工具选择评估工具 疼痛全面评估疼痛全面评估 原则原则：听取听取患者主诉患者主诉 内容内容：疼痛经历疼痛经历时间、部位、强度、性质、时间、部位、强度、性质、伴随症状、加重或缓解因素、当前治疗情况伴随症状、加重或缓解因素、当前治疗情况 社会心理因素社会心理因素 病史病史 体格检查体格检查 相关实验室和影像学检查相关
10、实验室和影像学检查药物不良反应的观察和护理药物不良反应的观察和护理 便秘便秘 恶心呕吐恶心呕吐 镇静镇静-呼吸抑制呼吸抑制 尿潴留尿潴留 CNSCNS毒性反应（中枢神经系统）毒性反应（中枢神经系统）评估：评估：2 2次次日日 动态动态 癌痛缓解程度及变化特点癌痛缓解程度及变化特点 爆发痛发生情况及处理爆发痛发生情况及处理 不良反应不良反应镇痛药评估时间镇痛药评估时间 口服后口服后1-21-2小时小时 静脉后静脉后1515分钟分钟 皮下、肌注后皮下、肌注后3030分钟分钟体温单：体温单：疼痛作为第五生命体征，常态疼痛作为第五生命体征，常态化记录在体温单上化记录在体温单上交班：交班：癌痛观察量表癌
11、痛观察量表作为交接作为交接 班内容，班班交接，并在黑班内容，班班交接，并在黑 板上提示板上提示黑板黑板电脑电脑癌痛观察记录内容癌痛观察记录内容 疼痛护理单疼痛护理单体温单疼痛评分建立疼痛随访制度建立疼痛随访制度建立疼痛随访记录本建立疼痛随访记录本出院出院1 1周内随访，以后周内随访，以后1 1次次/2/2周，直至死亡周，直至死亡出院出院1 1周的随访率达周的随访率达99%99%以上以上主管医生随访，疼痛护士协助主管医生随访，疼痛护士协助主管医生随访好处：主管医生随访好处：熟悉病情熟悉病情可根据病员主诉调整剂量可根据病员主诉调整剂量患者更相信医生患者更相信医生出出 院院 随随 访访 癌痛患者出院
12、随访表癌痛患者出院随访表 荏三三 癌痛护理问题分享癌痛护理问题分享 12 21 1 2 2 3 3护士在癌痛控制中应做些什么护士在癌痛控制中应做些什么误区分析与解答误区分析与解答癌痛评估中护士需注意哪些问题癌痛评估中护士需注意哪些问题 无需忍痛（无需忍痛（痛要大声说出来痛要大声说出来）正确应用评估流程正确应用评估流程 连续评估、准确及时记录连续评估、准确及时记录对对象象使用使用量表量表方方法法记记录录工具评评价价护士在癌痛评估中需注意的问题护士在癌痛评估中需注意的问题 睡眠睡眠影响你疼影响你疼痛的标志痛的标志 重度重度 7 7持续、剧烈痛、持续、剧烈痛、无无法入睡、必须用药法入睡、必须用药0
13、0-1010疼痛数字评分法（注意疼痛数字评分法（注意4 4和和7 7这两个数字）这两个数字）如何判断你的疼痛程度如何判断你的疼痛程度 轻度轻度1-31-3痛可忍受、基本不痛可忍受、基本不会影响睡眠和工作会影响睡眠和工作无痛无痛0分分 正常工作正常工作 中度中度 4持续痛、睡眠有持续痛、睡眠有影响、影响、要求用药要求用药 轻度轻度 1-31-3分分 中度中度 4-64-6分分 重度重度 7-107-10分分挂疼痛强度标识牌挂疼痛强度标识牌 准确及时给药准确及时给药 预防处理不良反应预防处理不良反应 重视癌痛患者健康宣教重视癌痛患者健康宣教护士在癌痛控制中应做些什么护士在癌痛控制中应做些什么 NR
14、S3NRS3分或达到分或达到0 0 2424小时疼痛危象次小时疼痛危象次 数数33次次 24 24小时内需要解救小时内需要解救 药物次数药物次数33次次 吗啡剂量滴定时间吗啡剂量滴定时间 在在5 5天以内，最好天以内，最好 控制在控制在2-32-3天天控制标准控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 严格遵医嘱严格遵医嘱实施镇痛实施镇痛首选口服首选口服按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化用药个体化用药注意具体细节注意具体细节 癌痛示范病房护理病例分享47 非甾体类药非甾体类药饭后服用饭后服用
15、 阿片类口服止痛药阿片类口服止痛药 口服时应整片吞服，不能嚼碎或切开口服时应整片吞服，不能嚼碎或切开 吞咽困难者可选择透皮贴剂或直肠给吞咽困难者可选择透皮贴剂或直肠给药药 爆发痛爆发痛：遵医嘱及时给药：遵医嘱及时给药 准确及时给药准确及时给药 部位部位躯干躯干或或上臂上臂未受刺激或照射未受刺激或照射的的平整皮肤表面平整皮肤表面可持续贴用可持续贴用7272小时小时更换贴剂更换贴剂时，应时，应更换粘贴部位更换粘贴部位同一部位重复贴用需间隔几日同一部位重复贴用需间隔几日 皮肤准备皮肤准备剪去局部毛发（勿用剃须刀剔除）剪去局部毛发（勿用剃须刀剔除）使用前清水使用前清水清洗贴用部位清洗贴用部位，不能使用
16、肥皂、油剂等，不能使用肥皂、油剂等刺激皮肤或改变皮肤性状的用品刺激皮肤或改变皮肤性状的用品使用前皮肤应使用前皮肤应完全干透完全干透芬太尼贴剂的使用芬太尼贴剂的使用 方法方法打开密封袋后立即使用打开密封袋后立即使用使用时手掌用力按压使用时手掌用力按压3030秒秒连续贴用更换时间应提前连续贴用更换时间应提前6 6小时小时 不良反应不良反应同强阿片类；偶见皮肤红斑瘙痒同强阿片类；偶见皮肤红斑瘙痒最严重的为肺通气不足，应去除最严重的为肺通气不足，应去除芬太尼贴剂，同时观察芬太尼贴剂，同时观察24h24h，必要，必要时用纳洛酮解救时用纳洛酮解救芬太尼贴剂的使用芬太尼贴剂的使用 禁忌禁忌对本品过敏者对本品
17、过敏者4040岁以下非癌性慢性疼痛患者岁以下非癌性慢性疼痛患者急性或手术后疼痛者急性或手术后疼痛者因为没有机会在短期内因为没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，逐渐增加芬太尼的用量，甚至可能会导致严重的甚至可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不或威胁生命的肺通气不足足 是阿片类药物顽固的并发症是阿片类药物顽固的并发症加强宣教加强宣教如有便意，应立刻排便如有便意，应立刻排便养成定时排便习惯养成定时排便习惯清晨空腹饮温开水一杯，刺激便意清晨空腹饮温开水一杯，刺激便意如果可以，每天适量运动，如散步、慢如果可以，每天适量运动，如散步、慢跑等跑等反复进行鼓胀和收腹运动，或者顺时针、反复进行鼓胀和收腹运动，
18、或者顺时针、有规律的加强腹部按摩，促进肠蠕动有规律的加强腹部按摩，促进肠蠕动不良反应不良反应-便便 秘秘 重视癌痛患者健康宣教重视癌痛患者健康宣教 让患者家属明白：让患者家属明白：叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效见，长期及重复用药仍然有效遵医嘱按时用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导遵医嘱按时用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导告诉其用药的具体方法，副反应的预防及处理方法；告知家属治疗癌告诉其用药的具体方法，副反应的预防及处理方法；告知家属治疗癌症症不应
19、是简单的延长生命不应是简单的延长生命，而是提高其生活质量，让他们生活得更有，而是提高其生活质量，让他们生活得更有意义意义 健康宣教的目的健康宣教的目的 每月集中宣教每月集中宣教每周集中宣教每周集中宣教 疼痛是一种主观体验，受疼痛是一种主观体验，受阈值的影响阈值的影响 患者说痛就是痛，患者说患者说痛就是痛，患者说痛是几分就是几分痛是几分就是几分 需要患者准确进行需要患者准确进行自评自评床旁个体化再指导、落实床旁个体化再指导、落实个体化督促指导再评估个体化督促指导再评估 误区分析误区分析大多患者认为大多患者认为 针剂效果好，止痛快针剂效果好，止痛快 疼痛无法忍受时再用止痛药疼痛无法忍受时再用止痛药
20、 不到万不得已不用阿片类药物不到万不得已不用阿片类药物 生理依赖不是成瘾生理依赖不是成瘾 精神依赖才是成瘾精神依赖才是成瘾用止痛药会成瘾吗用止痛药会成瘾吗 重视患者及家属的健康教育重视患者及家属的健康教育 疼痛强度标识牌的应用疼痛强度标识牌的应用教会患者自评教会患者自评疼痛护士参与疼痛查房疼痛护士参与疼痛查房四四 经验总结经验总结 迎迎 检检 分分 享享 麻醉药物品规麻醉药物品规 处方管理处方管理 麻醉药物管理麻醉药物管理 解救药物的配备（解救药物的配备（如纳洛酮如纳洛酮）临床药师在临床发挥的作用临床药师在临床发挥的作用 麻醉药品检查中麻醉药品检查中需注意需注意 创建疼痛病房护理资料检查创建疼痛病房护理资料检查 疼痛护士考核（全面）疼痛护士考核（全面）疼痛患者床旁抽查疼痛患者床旁抽查 疼痛副反应观察及处理抽问疼痛副反应观察及处理抽问 现场电话随访现场电话随访2-32-3名疼痛出院患者名疼痛出院患者 抽抽2 2名护士参加疼痛考试名护士参加疼痛考试检查中检查中护理需注意护理需注意
