1、第二节肾病综合症第二节肾病综合症肾病综合征-概述一、概述一、概述1、定义：肾病综合征（简称肾病）是一组由、定义：肾病综合征（简称肾病）是一组由多种多种病因病因引起的临床症候群，以引起的临床症候群，以大量蛋白尿大量蛋白尿、低蛋白低蛋白血症血症、高脂血症高脂血症及及不同程度的水肿不同程度的水肿为主要特征。为主要特征。2、发病情况：、发病情况：年龄：多发于年龄：多发于28岁小儿，以岁小儿，以25岁为发病高峰；岁为发病高峰；性别：男多于女；性别：男多于女；预后：部分患儿因多次复发，病程迁延；部分难治预后：部分患儿因多次复发，病程迁延；部分难治 性肾病最终发展成慢性肾衰甚至死亡。性肾病最终发展成慢性肾衰
2、甚至死亡。2021/4/272肾病综合征-概述3、范围：属中医学、范围：属中医学“水肿水肿”范畴，且多属范畴，且多属阴阴水水。以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚。以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。为主。4、分类、分类按病因：先天性、原发性和继发性按病因：先天性、原发性和继发性3类。类。按临床：原发性肾病分为单纯型和肾炎型。按临床：原发性肾病分为单纯型和肾炎型。按病理：微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜按病理：微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜 增殖性及局灶硬化等。增殖性及局灶硬化等。2021/4/2732021/4/274 病因病机病因病机：病因病因：禀赋不足，久病体虚，感受外邪，致：禀赋不
3、足，久病体虚，感受外邪，致肺脾肾三脏亏虚。肺脾肾三脏亏虚。病机病机：肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化失：肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化失常，水液停聚；封藏失职，精微外泄。常，水液停聚；封藏失职，精微外泄。病位病位：肺脾肾，以脾肾为主。：肺脾肾，以脾肾为主。病性病性：本虚标实。本虚为肺脾肾三脏气、阴、：本虚标实。本虚为肺脾肾三脏气、阴、阳亏虚；标实为外邪、水湿、湿浊、湿热、阳亏虚；标实为外邪、水湿、湿浊、湿热、血瘀。血瘀。2021/4/275三、临床诊断三、临床诊断1诊断要点诊断要点（1）单纯型肾病：）单纯型肾病：具备四大特征。具备四大特征。全全身水肿身水肿。大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白定性常（尿
4、蛋白定性常在在+以上，以上，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量0.1g/kg）。）。低蛋白血症低蛋白血症（血浆白蛋（血浆白蛋白：儿童白：儿童30g/L，婴儿婴儿25g/L）。）。高胆固醇血症高胆固醇血症（血浆胆固醇：儿童（血浆胆固醇：儿童5.7 mmol/L，婴儿婴儿5.2 mmol/L）。）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。条件。2021/4/276第二节第二节 肾病综合征肾病综合征（2）肾炎型肾病）肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，：除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。还具有以下四项中之一项或多项。明显血尿明显血尿：尿中红细胞尿中
5、红细胞10个个/HP(见于见于2周内周内3次离心尿次离心尿标本标本)。高血压高血压持续或反复出现（学龄儿童持续或反复出现（学龄儿童血压血压13090mmHg(17.3/12 kPa)，学龄学龄前儿童血压前儿童血压12080mmHg(16.0/10.7 kPa),并排除激素所致者。持续性并排除激素所致者。持续性氮质血症氮质血症（血尿素氮（血尿素氮10.7mmol/L，并排除血容量不并排除血容量不足所致者。血足所致者。血总补体总补体量（量（CH50）或血或血C3反反复降低。复降低。2021/4/2772021/4/2782021/4/279第二节第二节 肾病综合征肾病综合征 2鉴别诊断鉴别诊断:（
6、1）急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎 相同点：均以浮肿及尿改变为主要特征相同点：均以浮肿及尿改变为主要特征.不同点：肾病综合征不同点：肾病综合征-“三高一低三高一低”，以蛋白尿，以蛋白尿为主，浮肿多为指陷性。为主，浮肿多为指陷性。急性肾炎急性肾炎-浮肿、血尿、高血压。以血尿为浮肿、血尿、高血压。以血尿为主，浮肿多为非指陷性。主，浮肿多为非指陷性。2021/4/2710肾病综合征肾病综合征鉴别诊断鉴别诊断（2）营养性水肿）营养性水肿：严重的营养不良与肾病均可：严重的营养不良与肾病均可见指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。但肾病见指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。但肾病有大量蛋白尿，而营养性水肿有大量
7、蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常无尿检异常，且有，且有形体渐消瘦等形体渐消瘦等营养不良营养不良病史。病史。（3）心源性水肿）心源性水肿：严重的心脏病也可出现浮肿，：严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史心脏病史及心衰及心衰症状和体征而症状和体征而无大量蛋白尿无大量蛋白尿。（4）肝性腹水）肝性腹水：肾病水肿严重时可出现腹水，此：肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以腹部胀满腹部胀满有有水，水，腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿
8、，有或仅有轻度浮肿，有肝病史肝病史而无大量蛋白尿，病而无大量蛋白尿，病变部位主要在肝。变部位主要在肝。2021/4/2711肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治四、辨证论治四、辨证论治 1、辨证要点：、辨证要点：首先区分标证与本证，权衡轻重；首先区分标证与本证，权衡轻重；本证：以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、本证：以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治、不愈及激素使用多以阳虚、气虚为主，难治、不愈及激素使用者以阴虚或气阴两虚为主。者以阴虚或气阴两虚为主。标实：以邪实为患，有外感、湿热、水湿、血
9、标实：以邪实为患，有外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊之分，临床以外感、湿热、瘀血多见，瘀、湿浊之分，临床以外感、湿热、瘀血多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。较重或病程晚期。2021/4/2712肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治v在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用，互影响、相互作用，“因虚致实因虚致实”，因实致虚，表，因实致虚，表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。点，尤其难治性病
10、例更为突出。v肾病有难治易治之分。难易主要根据其肾病有难治易治之分。难易主要根据其分型、对药分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识别别。易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程。易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发不愈者。频繁反复及复发不愈者。2021/4/2713肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治2、治疗原则、治疗原则 扶正培本为主，重在益
11、气健脾补肾、调理阴阳，同时注扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。以治其标。注：注：单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。之证，应结合西药抢救治疗。本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，
12、尤其配合应疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起肾病复发。起肾病复发。2021/4/27142证治分类证治分类（1）本证）本证 肺脾气虚肺脾气虚证候：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，证候：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，自汗出，易感冒，+纳呆便溏，自汗气纳呆便溏，自汗气 短乏力为特点。短乏力为特点。治法：益气健脾，宣肺利水。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加常自汗出而易感冒者应重用黄
13、芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。2021/4/2715 脾肾阳虚脾肾阳虚证候：临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢证候：临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢 冷，小便短少不利为辨证要点。冷，小便短少不利为辨证要点。治法：温肾健脾，化气行水。治法：温肾健脾，化气行水。方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤 加减。加减。偏脾阳虚，实脾饮加减。可加五苓散偏脾阳虚，实脾饮加减。可加五苓散 通阳利水。通阳利水。2021/4/2716 肝肾阴虚肝肾阴虚 证候：多见于大量使用激素致阴虚火旺者。临证候：多见于大量使用激素致阴虚火旺
14、者。临 床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。水肿可有口干咽燥、舌红少苔为特征。水肿可有 可无。可无。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸加减。方药：知柏地黄丸加减。可加女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。可加女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。2021/4/2717 气阴两虚气阴两虚证候：本证多见于病程较久，或反复发证候：本证多见于病程较久，或反复发 作，或长期、反复使用激素后，其作，或长期、反复使用激素后，其 水肿或重或轻或无。水肿或重或轻或无。治法：益气养阴，化湿清热。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪
15、。（玉屏风）方药：六味地黄丸加黄芪。（玉屏风）2021/4/2718（2）标证）标证 外感风邪外感风邪证候：多见于肾病的急性发作之始。证候：多见于肾病的急性发作之始。包括风寒、风热、风邪闭肺等。包括风寒、风热、风邪闭肺等。治法方药：治法方药：外感风寒：辛温宣肺祛风外感风寒：辛温宣肺祛风-麻黄汤加减或麻黄汤加减或杏苏散加减。杏苏散加减。外感风热：辛凉宣肺祛风外感风热：辛凉宣肺祛风-银翘散加减。银翘散加减。风邪闭肺：宣肺开闭。风邪闭肺：宣肺开闭。2021/4/2719 水湿水湿证候：全身广泛浮肿。（腹水、胸水）。证候：全身广泛浮肿。（腹水、胸水）。治法：一般从主证治法。短期采用补气健治法：一般从主
16、证治法。短期采用补气健脾、逐水消肿法。脾、逐水消肿法。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。当单纯中药不能奏效时，可配合西药利当单纯中药不能奏效时，可配合西药利尿剂短期应用。尿剂短期应用。2021/4/2720 湿热湿热证候：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；证候：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；黄腻为主症；下焦湿热以小便频数不爽、量少、尿痛，下焦湿热以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。小腹坠胀不适等为特点。治法方药：治法方药：上焦湿热，清热解毒。五味消毒饮加减。上焦湿热，清热解毒。五味消
17、毒饮加减。中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；甘露消毒中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；甘露消毒丹加减。丹加减。下焦湿热，清热利湿。八正散加减。下焦湿热，清热利湿。八正散加减。2021/4/2721 血瘀血瘀 证候证候-血瘀也为肾病综合征常见的标证，血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。治法治法-活血化瘀。活血化瘀。方药方药-桃红四物汤加减桃红四物汤加减。2021/4/2722湿浊湿浊 证候证候-本证多见于脾肾
18、衰竭。临床以恶本证多见于脾肾衰竭。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。治法治法-利湿降浊。利湿降浊。方药方药-温胆汤加减。温胆汤加减。2021/4/2723五、西医疗法五、西医疗法（1）对症治疗）对症治疗 利尿利尿 降压降压 抗感染抗感染（2）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。长期泼尼松（强的松）中、长程疗法。长期应用要注意其副作用。应用要注意其副作用。2021/4/2724肾病综合征肾病综合征-其他其他六、预防与调护六、预防与调护 注意避免感染，其它同肾炎。注意避免感染，其它同肾炎。思考题思考题n 1、小儿肾病综合征如何诊断？、小儿肾病综合征如何诊断？n2、小儿肾病综合征与急性肾炎如何鉴别？、小儿肾病综合征与急性肾炎如何鉴别？n3、小儿肾病综合征的辨证论治？、小儿肾病综合征的辨证论治？2021/4/2725谢谢！
